SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Setyono Hidayat, A.Md. Kep

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Penata Anestesi
Alamat : Desa Kalipancur Rt 04/02 Kec. Bojong Kab. Pekalongan
51156
Nama Perusahaan : RS Budi Rahayu
Alamat/Lokasi Perusahaan : Jl. Barito No 5 Pekalongan
Kegiatan Usaha Pokok : Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa data atau dokumen dan lokasi izin yang saya berikan benar – benar
sesuai dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila keterangan atau data tersebut tidak benar maka
saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan izin yang dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Pekalongan, 03 Februari 2020

Materai
6.000

( Setyono Hidayat, A.Md. Kep )