SURAT PERNYATAAN

KARANTINA PRIBADI

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan adanya surat ini kami menyatakan bahwa:

Nama :__________________________________________________________

Alamat :__________________________________________________________

Pekerjaan :__________________________________________________________

Nama Orang Tua :__________________________________________________________

Telah melaksanakan karantina mandiri di tempat tinggal selama 14 hari sebelum kembali ke
pondok. Sebagaimana persyaratan untuk kembali ke pondok pesantren.

Demikian surat pernyataan ini kami tulis dengan sebenar-benarnya sebagai bentuk menekan
angka penyebaran virus COVID-19.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

_________,_______________2020 M.

Mengetahui,

Ketua Rt. /Rw. Orang Tua