FORMULIR PEMETAAN KADARZI

KLUSTER :
DESA :
PUSKESMAS : PLAWAD

NAMA ANGGOTA KK (orang) INDIKATOR HASIL PEMETAAN AWAL

NO ALAMAT KADARZI KETERANGAN
KEPALA KELUARGA 0 - 6 bln 6 - 59 bln ibu hamil ibu nifas lainnya I II III IV V I II III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10

Keterangan :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kepala Keluarga
Kolom 3 : Diisi alamat
Kolom 4 : Diisi jumlah anggota keluarga 0 - 6 bulan
Kolom 5 : Diisi jumlah anggota keluarga 6 - 59 bulan
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota keluarga yang sedang hamil
Kolom 7 : Diisi jumlah anggota keluarga yang sedang nifas
Kolom 8 : Diisi jumlah anggota keluarga lain yang tidak tercantum dalam kolom 4, 5, 6, 7
Kolom 9 : Indikator kadarzi nomor 1 yaitu menimbang BB secara teratur
Kolom 10 : Indikator kadarzi nomor 2 yaitu memberikan ASI saja sampai bayi usia 6 bulan
Kolom 11 : Indikator kadarzi nomor 3 yaitu makan aneka ragam makanan
Kolom 12 : Indikator kadarzi nomor 4 yaitu mengkonsumsi garam beryodium
Kolom 13 : Indikator kadarzi nomor 5 yaitu mengkonsumsi suplementasi
Kolom 14 : Diisi hasil pemetaan indikator nomor 1 (apabila baik ditulis + (plus), apabila belum baik ditulis - (minus)
Kolom 15 : Diisi hasil pemetaan indikator nomor 2 (apabila baik ditulis + (plus), apabila belum baik ditulis - (minus)
Kolom 16 : Diisi hasil pemetaan indikator nomor 3 (apabila baik ditulis + (plus), apabila belum baik ditulis - (minus)
Kolom 17 : Diisi hasil pemetaan indikator nomor 4 ( apabila baik ditulis + (plus), apabila belum baik ditulis - (minus)
Kolom 18 : Diisi hasil pemetaan indikator nomor 5 ( apabila baik ditulis + (plus), apabila belum baik ditulis - (minus)
Kolom 19 ; Diisi + (plus) jika keluarga sudah kadarzi, diisi - (minus) jika belum kadarzi
 REKAPITULASI PEMETAAN KADARZI

KLUSTER :
DESA :
PUSKESMAS : PLAWAD
KECAMATAN : KARAWANG TIMUR

BAIK BELUM BAIK

NO INDIKATOR KADARZI
N % N %

1 Menimbang Berat Badan secara Teratur

2 Memberi ASI saja sampai 6 bulan

3 Makan Aneka Ragam Makanan

4 Mengkonsumsi Garam Beryodium

5 Mengkonsumsi Suplementasi Gizi

J u m l a h

K A D A R Z I N %

Jumlah KK sudah kadarzi

Jumlah KK belum kadarzi

J u m l a h
 REKAPITULASI PEMETAAN KADARZI

PUSKESMAS : PLAWAD
KECAMATAN : KARAWANG TIMUR

BAIK BELUM BAIK

NO INDIKATOR KADARZI
N % N %

1 Menimbang Berat Badan secara Teratur

2 Memberi ASI saja sampai 6 bulan

3 Makan Aneka Ragam Makanan

4 Mengkonsumsi Garam Beryodium

5 Mengkonsumsi Suplementasi Gizi

J u m l a h

K A D A R Z I N %

Jumlah KK sudah kadarzi

Jumlah KK belum kadarzi

J u m l a h