PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Amir Hamzah No.103 Telp. (0370) 621786
MATARAM 83121

Mataram, 8 Januari 2021

Nomor : 900/ 15 /SDK /I/2021 Kepada Yth.
Sifat : Segera Para Pimpinan Fasyankes
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Calon Peserta Pelatihan
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Di
Vaksinator COVID-19 Gelombang III Tempat

Bismillahirrahmannirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,
Dalam rangka kesiapan pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19 tahap-1
maka perlu dilakukan percepatan penyiapan tenaga kesehatan pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang akan memberikan layanan vaksinasi COVID-19.
Terkait hal tersebut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pelaksanaan pelatihan vaksinator Gelombang III akan dilaksanakan selama 3 hari
mulai tanggal 11-13 Januari 2021 yang dilakukan secara distance learning (full
online) di tempat masing-masing melalui zoom meeting dan peserta wajib mengikuti
seluruh rangkaian pelatihan/proses pembelajaran dengan tetap menerapkan protokol
kesehatan.
2. Diharapkan Saudara menugaskan staf untuk mengikuti pelatihan tersebut sebagai
calon vaksinator di fasilitas pelayanan kesehatan yang akan melakukan vaksinasi
COVID-19 dengan kriteria sebagai berikut:
a. Tenaga dokter umum/perawat/bidan
b. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pelatihan
c. Ditugaskan oleh pimpinan institusi tempat bekerja
Jumlah peserta dari masing-masing institusi terlampir
3. Peserta diwajibkan memiliki akun gmail untuk melakukan registrasi online dan
mengisi biodata sampai dengan tanggal 9 Januari 2021 sesuai angkatan pada link:
https://bit.ly/RegistrasiGel-III sesuai dengan angkatan masing-masing.
4. Setelah registrasi, peserta akan menerima email untuk join ke classroom sehingga
dapat mengakses materi dan mengupload penugasan-penugasan.
5. Peserta men-scan dan mengupload kelengkapan berkas administrasi ke dalam
classroom dengan mencantumkan nama file: angkatan_nama lengkap_instansi yang
terdiri dari :
a. Surat tugas mengikuti pelatihan dari instansi
b. Pas foto 4x6 dalam bentuk jpg/png dengan latar belakang merah, memakai baju
bewarna putih dan berdasi
c. Surat pernyataan apabila tidak mendapatkan penggantian paket data selama
pelatihan dari instansi masing-masing (form terlampir)
 6. Peserta memastikan jaringan internet berjalan dengan baik selama pelatihan.
7. Hadir 15 menit sebelum acara dimulai, nama pada Zoom meeting menggunakan
format: Angkatan_No daftar hadir_Nama lengkap peserta (contoh I_01_Ahmad
Budi).
8. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi narahubung sebagai berikut:
NTB Angkatan XXVIII : Wulansari (085782680876)
NTB Angkatan XXIX : Dawud (081287351460)

Demikian disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Nusa Tenggara Barat

dr. Nurhandini Eka Dewi, Sp. A

NIP. 196306231988032007

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota se-NTB
Lampiran 1:
Daftar Peserta Pelatihan Vaksinator COVID-19 Angkatan XXVIII
KABUPATEN/INSTANSI Jumlah Peserta Keterangan
1 Puskesmas Alas Sumbawa 2 Calon Vaksinator
2 Puskesmas Alas Barat Sumbawa 2 Calon Vaksinator
3 Puskesmas Batu Lanteh Sumbawa 2 Calon Vaksinator
4 Puskesmas Buer Sumbawa 2 Calon Vaksinator
5 Puskesmas Empang Sumbawa 2 Calon Vaksinator
6 Puskesmas Labangka Sumbawa 2 Calon Vaksinator
7 Puskesmas Lb. Badas Unit I Sumbawa 2 Calon Vaksinator
8 Puskesmas Lb. Badas Unit II Sumbawa 2 Calon Vaksinator
9 Puskesmas Lantung Sumbawa 2 Calon Vaksinator
10 Puskesmas Lape Sumbanwa 2 Calon Vaksinator
11 Puskemas Lenangguar Sumbawa 2 Calon Vaksinator
12 Puskesmas Lopok Sumbawa 2 Calon Vaksinator
13 Puskesmas Lunyuk Sumbawa 2 Calon Vaksinator
14 Puskesmas Maronge Sumbawa 2 Calon Vaksinator
15 Puskesmas Moyo Hilir Sumbawa 2 Calon Vaksinator
16 Puskesmas Moyo Hulu Sumbawa 2 Calon Vaksinator
17 Puskesmas Moyo Utara Sumbawa 2 Calon Vaksinator
18 Puskesmas Orong Telu Sumbawa 2 Calon Vaksinator
19 Puskesmas Plampang Sumbawa 2 Calon Vaksinator
20 Puskesmas Rhee Sumbawa 2 Calon Vaksinator
21 Puskesmas Ropang Sumbawa 2 Calon Vaksinator
22 Puskesmas Unit I Sumbawa 2 Calon Vaksinator
23 Puskesmas Unit II Sumbawa 2 Calon Vaksinator
24 Puskesmas Tarano Sumbawa 2 Calon Vaksinator
25 Puskesmas Unter Iwes Sumbawa 2 Calon Vaksinator
26 Puskesmas Utan Sumbawa 2 Calon Vaksinator
27 Puskesmas Calabai Dompu 2 Calon Vaksinator
28 Puskesmas Calabai2 Nangakara Dompu 2 Calon Vaksinator
29 Puskesmas Dompu Kota Dompu 2 Calon Vaksinator
30 Puskesmas Dompu Timur Dompu 2 Calon Vaksinator
31 Puskesmas Kempo Dompu 2 Calon Vaksinator
32 Puskesmas Kilo Dompu 2 Calon Vaksinator
33 Puskesmas Ranggo Dompu 2 Calon Vaksinator
34 Puskesmas Rasabou Dompu 2 Calon Vaksinator
35 Puskesmas Soriutu Dompu 2 Calon Vaksinator
36 Puskesmas Dompu Barat Dompu 2 Calon Vaksinator
37 Puskesmas Bayan Lombok Utara 2 Calon Vaksinator
38 Puskesmas Gangga Lombok Utara 2 Calon Vaksinator
39 Puskesmas KayanganLombok Utara 2 Calon Vaksinator
40 Puskesmas Nipah Lombok Utara 2 Calon Vaksinator
41 Puskesmas Pemenang Lombok Utara 2 Calon Vaksinator
42 Puskesmas Santong Lombok Utara 2 Calon Vaksinator
43 Puskesmas Senaru Lombok Utara 2 Calon Vaksinator
44 Puskesmas Tanjung Lombok Utara 2 Calon Vaksinator
45 RSUD Kabupaten Bima 2 Calon Vaksinator
46 RSUD Sondosia 2 Calon Vaksinator
47 RSUD Kabupaten Dompu 2 Calon Vaksinator
48 RSJ Mutiara Sukma 2 Calon Vaksinator
49 RSUD Kota Bima 2 Calon Vaksinator
50 RSU Bhayangkara 2 Calon Vaksinator
Lampiran 2:
Daftar Peserta Pelatihan Vaksinator COVID-19 Angkatan XXIX
KABUPATEN/INSTANSI Jumlah Peserta Keterangan
1 Puskesmas Babakan Mataram 2 Calon Vaksinator
2 Puskesmas Cakranegara Mataram 2 Calon Vaksinator
3 Puskesmas Mataram Mataram 2 Calon Vaksinator
4 Puskesmas Selaparang Mataram 2 Calon Vaksinator
5 Puskesmas Aikmel Utara Lombok Timur 2 Calon Vaksinator
6 Puskesmas Pringgasela Utama Lombok Timur 2 Calon Vaksinator
7 Puskesmas Ambalawi Bima 2 Calon Vaksinator
8 Puskesmas Belo Bima 2 Calon Vaksinator
9 Puskesmas Bolo Bima 2 Calon Vaksinator
10 Puskesmas Donggo Bima 2 Calon Vaksinator
11 Puskesmas Langgudu Bima 2 Calon Vaksinator
12 Puskesmas Langgudu Timur Bima 2 Calon Vaksinator
13 Puskesmas Madapangga Bima 2 Calon Vaksinator
14 Puskesmas Monta Bima 2 Calon Vaksinator
15 Puskemas Palibelo Bima 2 Calon Vaksinator
16 Puskesmas Soromandi Bima 2 Calon Vaksinator
17 Puskesmas Wawo Bima 2 Calon Vaksinator
18 Puskesmas Lambitu Bima 2 Calon Vaksinator
19 Puskesmas Lambu Bima 2 Calon Vaksinator
20 Puskesmas Ngali Bima 2 Calon Vaksinator
21 Puskesmas Pai Bima 2 Calon Vaksinator
22 Puskesmas Parado Bima 2 Calon Vaksinator
23 Puskesmas Sanggar Bima 2 Calon Vaksinator
24 Puskesmas Sape Bima 2 Calon Vaksinator
25 Puskesmas Tambora Bima 2 Calon Vaksinator
26 Puskesmas Wera Bima 2 Calon Vaksinator
27 Puskesmas Woha Bima 2 Calon Vaksinator
28 Puskesmas Brang Ene Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
29 Puskesmas Brang Rea Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
30 Puskesmas Jereweh Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
31 Puskesmas Maluk Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
32 Puskesmas Poto Tano Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
33 Puskesmas Sekongkang Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
34 Puskesmas Seteluk Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
35 Puskesmas Taliwang Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
36 Puskesmas Tongo Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
37 Puskesmas Kolo Kota Bima 2 Calon Vaksinator
38 Puskesmas Jatibaru Kota Bima 2 Calon Vaksinator
39 Puskesmas PenanaE Kota Baru 2 Calon Vaksinator
40 Puskesmas Kumbe Kota Bima 2 Calon Vaksinator
41 Puskesmas RasanaE Timur Kota Bima 2 Calon Vaksinator
42 Puskesmas Paruga Kota Bima 2 Calon Vaksinator
43 Puskesmas Mpunda Kota Bima 2 Calon Vaksinator
44 RSUD Kabupaten Sumbawa 2 Calon Vaksinator
45 RSUD H.L. Manambai 2 Calon Vaksinator
46 RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat 2 Calon Vaksinator
47 RSUD Tanjung KLU 2 Calon Vaksinator
48 RS TNI AD Wirabhakti 2 Calon Vaksinator
49 RS Siloam Mataram 2 Calon Vaksinator
50 RSU Universitas Mataram 2 Calon Vaksinator
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas biaya paket data
peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi COVID-19 di Puskesmas dan Rumah Sakit
Gelombang III TA 2021, dan tidak menerima biaya paket data dari unit kerja saya.

Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut diatas mengakibatkan
terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

....................., Januari 2021

Pelaksana,

..................................................