FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Bulan September Tahun : 2018

Nama Puskesmas : Puskesmas Gunung Rampah

Alamat : Jl. Perintis
Kab/ Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung jawab Farmasi : Fila Delvia S.Farm., Apt
No Hp / Email : 085389063723 / ila.liing@yahoo.co.id

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4)  
         
1 Albendazol Tablet 1  
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1  
3 Amoxicillin Syrup 1  
4 Deksametason Tablet 1  
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1  
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi 0  
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1  
8 Furosemid 40 mg Tablet 1  
9 Garam oralit Serbuk 1  
10 Glibenklamid Tablet 1  
11 Kaptopril Tablet 1  
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 0  
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi 0  
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1  
15 Oksitosin Injeksi 1  
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1  
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1  
18 Vaksin BCG Injeksi 1  
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1  
20 Vaksin Td Injeksi 1  
         

• Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.