FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Puskesmas : ULIM
Bulan : Maret
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 0
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a
Puskesmas
: 31
Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b
Vaksin Esensial
: 1
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Fajarwati,A.Md.Farm
Nip.19800604200801 2 001
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Maret
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Jumlah item obat indikator yang

a
tersedia di Puskesmas
: 5
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b
100 % Vaksin IDL
: 0
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas : 12

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 0%
Lengkap (IDL)

Penanggung Jawab Farmasi

Fajarwati,A.Md.Farm
Nip.19800604200801 2 001
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : Maret
Tahun : 2024

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1

5 Amoksisilin sirup Botol 1

6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1

7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1

8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1

9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
Tablet/Vial/
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi 1
Ampul
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1

13 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
14 Tablet 0
primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
16 Ampul 0
HCl)
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1

19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1

24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0

27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0

28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a : 34
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b : 1
Vaksin Esensial

c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1

d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip. 19950814 202203 2 007
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Maret
Tahun : 2024

NO. NAMA OBAT SATUAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial

2 Vaksin BCG Ampul

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial

4 Vaksin Polio Vial

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul

Jumlah item obat indikator yang

a :
tersedia di Puskesmas
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b :
100 % Vaksin IDL
c Jumlah Puskesmas yang melapor :
d Jumlah Puskesmas :

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar :
Lengkap (IDL)
munisasi Dasar Lengkap (IDL)

KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

0
1
12

0%

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip. 19950814 202203 2 007
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : Januari
Tahun : 2024

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 0
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a
Puskesmas
: 34
Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b
Vaksin Esensial
: 1
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Nurul Fitri, A.Md.Far

Nip.199702072020122007
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : Februari
Tahun : 2024

NO. NAMA OBAT SATUAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet

2 Alopurinol Tablet
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet
4 Amoksisilin 500 mg Tablet
5 Amoksisilin sirup Botol
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet
9 Asiklovir Tablet
10 Betametason salep Tube
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul
13 Diazepam Tablet
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet
19 Garam Oralit serbuk Kantong
20 Glibenklamid/Metformin Tablet
21 Hidrokortison krim/salep Tube
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet
25 Lidokain inj Vial
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul
28 Natrium Diklofenak Tablet
29 OAT FDC Kat 1 Paket
30 Oksitosin injeksi Ampul
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
32 Parasetamol 500 mg Tablet
33 Prednison 5 mg Tablet
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul
35 Salbutamol Tablet
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube
37 Simvastatin Tablet
38 Tablet Tambah Darah Tablet
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet
40 Zinc 20 mg Tablet
 Jumlah item obat indikator yang tersedia di
a :
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b :
Vaksin Esensial
c Jumlah Puskesmas yang melapor :
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya :

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

:
dan Vaksin Esensial
VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 34

1
1
12

100%

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip. 19950814 202203 2 007
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : April
Tahun : 2024

KETERSEDIAAN ADA/
NO. NAMA OBAT SATUAN
TIDAK
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 0
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a
Puskesmas
: 31
 Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b
Vaksin Esensial
: 1
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

apt. Rizka Annisa, S.Farm

Nip.199508142022032007
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : Mei
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 0
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a
Puskesmas
: 31
 Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b
Vaksin Esensial
: 1
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Fajarwati,A.Md.Farm
Nip.19800604200801 2 001
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : Juni
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
Tablet/Vial/
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi 1
Ampul
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 0
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a
Puskesmas
: 31
 Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b
Vaksin Esensial
: 1
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Fajarwati,A.Md.Farm
Nip.19800604200801 2 001
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : Juli
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 0
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a
Puskesmas
: 31
Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b
Vaksin Esensial
: 1
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Fajarwati,A.Md.Farm
Nip.19800604200801 2 001
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1

5 Amoksisilin sirup Botol 1

6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1

7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1

8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1

9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
Tablet/Vial/
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi 1
Ampul
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1

13 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
14 Tablet 0
primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
16 Ampul 0
HCl)
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1

19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1

23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1

24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a
Puskesmas
: 34
Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b
Vaksin Esensial
: 1

c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1

d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip. 19950814 202203 2 007
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : September
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 0
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a
Puskesmas
: 34
Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b
Vaksin Esensial
: 1
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip. 19950814 202203 2 007
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 0
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22
tablet/Kotrimoksazol suspensi
Tablet/Botol 1
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
Jumlah item obat indikator yang tersedia di
a
Puskesmas
: 34
Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan
b
Vaksin Esensial
: 1
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat

: 100%
dan Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip. 19950814 202203 2 007
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : November
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 0
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22
suspensi
Tablet/Botol 1
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 0
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

a Jumlah item obat indikator yang tersedia di Puskesmas : 34

Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat dan Vaksin
b
Esensial
: 1
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan Obat dan

: 100%
Vaksin Esensial

Penanggung Jawab Farmasi

Nurul Fitri, A. Md. Far

Nip. 199702072020122007
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Puskesmas : ULIM
Bulan : Desember
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
13 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
14 Tablet 0
primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
16 Ampul 0
HCl)
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1
24 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1
27 Ampul 0
ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 0
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet

Jumlah item obat indikator yang tersedia di

a : 31
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat
b : 1
dan Vaksin Esensial
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas di Kabupaten Pidie Jaya : 12

Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan

: 100%
Obat dan Vaksin Esensial
Penanggung Jawab Farmasi

Nurul Fitri, A. Md. Far

Nip. 199702072020122007
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Januari
Tahun : 2024

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Jumlah item obat indikator yang

a
tersedia di Puskesmas
: 5
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b
100 % Vaksin IDL
: 0
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas : 12

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 0%
Lengkap (IDL)

Penanggung Jawab Farmasi

Nurul Fitri, A.Md.Far

Nip.199702072020122007
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Februari
Tahun : 2024

NO. NAMA OBAT SATUAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial

2 Vaksin BCG Ampul

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial

4 Vaksin Polio Vial

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul

Jumlah item obat indikator yang

a :
tersedia di Puskesmas
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b :
100 % Vaksin IDL
c Jumlah Puskesmas yang melapor :
d Jumlah Puskesmas :

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar :
Lengkap (IDL)
munisasi Dasar Lengkap (IDL)

KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

0
1
12

0%

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip. 19950814 202203 2 007
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : April
Tahun : 2024

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Jumlah item obat indikator yang

a
tersedia di Puskesmas
: 5
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b
100 % Vaksin IDL
: 0
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas : 12

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 0%
Lengkap (IDL)

Penanggung Jawab Farmasi

apt. Rizka Annisa, S. Farm

Nip.199508142022032004
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Mei
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Jumlah item obat indikator yang

a
tersedia di Puskesmas
: 5
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b
100 % Vaksin IDL
: 0
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas : 12

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 0%
Lengkap (IDL)

Penanggung Jawab Farmasi

Fajarwati,A.Md.Farm
Nip.19800604200801 2 001
Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Juni
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Jumlah item obat indikator yang

a
tersedia di Puskesmas
: 5
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b
100 % Vaksin IDL
: 0
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas : 12

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 0%
Lengkap (IDL)

Penanggung Jawab Farmasi

Fajarwati,A.Md.Farm
Nip.19800604200801 2 001
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Juli
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial

2 Vaksin BCG Ampul

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial

4 Vaksin Polio Vial

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul

Jumlah item obat indikator yang

a :
tersedia di Puskesmas
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b :
100 % Vaksin IDL
c Jumlah Puskesmas yang melapor :
d Jumlah Puskesmas :

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar :
Lengkap (IDL)
munisasi Dasar Lengkap (IDL)

KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

0
1
12

0%

Penanggung Jawab Farmasi

Fajarwati,A.Md.Farm
Nip.19800604200801 2 001
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Jumlah item obat indikator yang

a
tersedia di Puskesmas
: 5
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b
100 % Vaksin IDL
: 0
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas : 12

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 0%
Lengkap (IDL)

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip.19950814 202203 2 007
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : September
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Jumlah item obat indikator yang

a
tersedia di Puskesmas
: 5
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b
100 % Vaksin IDL
: 0
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas : 12

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 0%
Lengkap (IDL)

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip.19950814 202203 2 007
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial

2 Vaksin BCG Ampul

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial

4 Vaksin Polio Vial

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul

Jumlah item obat indikator yang

a :
tersedia di Puskesmas
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b :
100 % Vaksin IDL
c Jumlah Puskesmas yang melapor :
d Jumlah Puskesmas :

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar :
Lengkap (IDL)
munisasi Dasar Lengkap (IDL)

KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

0
1
12

0%

Penanggung Jawab Farmasi

Rizka Annisa, S. Farm., Apt

Nip.19950814 202203 2 007
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : November
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Jumlah item obat indikator yang

a
tersedia di Puskesmas
: 5
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b
100 % Vaksin IDL
: 0
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas : 12

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 0%
Lengkap (IDL)

Penanggung Jawab Farmasi

Nurul Fitri, A.Md.Far

Nip.199702072020122007
 Form Pemantauan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Puskesmas : ULIM
Bulan : Desember
Tahun : 2023

NO. NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN ADA/ TIDAK

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1

3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1

4 Vaksin Polio Vial 1

5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Jumlah item obat indikator yang

a
tersedia di Puskesmas
: 5
Jumlah Puskesmas yang memiliki
b
100 % Vaksin IDL
: 0
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1
d Jumlah Puskesmas : 12

Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 0%
Lengkap (IDL)

Penanggung Jawab Farmasi

Nurul Fitri, A.Md.Far

Nip.199702072020122007