BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian pada 26 Oktober 2020 di dapatkan hasil :

3.1 Pengkajian Keperawatan
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Suwasta
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal pengkajian /jam : 26 Oktober 2020
No. RM :-
3.1.2 Prioritas triase : Prioritas triase Kuning
Keluhan Utama : Pasien Mengatakan Sesak Napas
3.1.3 Diagnosa Medis : Cronic Kidney Disease (CKD)
3.1.4 Data Primer
3.1.4.1 Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan napas dan Suara nafas tambahan
3.1.4.2 Breathing
Klien sesak napas, respirasi rate 28 x permenit, irama nafas tidak teratus
menggunakan pernapasan dada dan terpasang O2 Nasalkanul 4 lpm.
3.1.4.3 Circulation
TTV : Nadi 128 x permenit TD 170/120 mmHg, SpO2 : 92 %, Suhu 36,6 0C
irama jantung teratur, denyut kuat, akral dingin, konjungtiva anemis atau pucat ,
CRT > 2 detik, ada pembengkakan pada wajah, tangan, dan tungkai.
3.1.4.4 Disability
Klien datang dengan kesadaran compos mentis GCS : E = 4, V = 5, M = 6 Hasil
15,pupil mengalami kontriksi saat terkena cahaya.
3.1.4.5 Ekpose
Tidak ada luka yang terdapat pada klien.
3.1.5 Data Sekunder
3.1.5.1 B1 (Breath)
Klien sesak napas, respirasi rate 28 kali permenit, menggunakan pernapasan
dada.
3.1.5.2 B2 (Blood)
Nadi 128 x permenit dengan tekanan darah 170/120 mmHg, SpO2 : 92 %, Suhu
36,60C irama jantung teratur, denyut kuat, akral dingin, konjungtiva anemis atau
pucat , CRT > 2 detik, ada pembengkakan pada wajah, tangan, dan tungkai.
3.1.5.3 B3 (Brain)
Kesadaran Compos Mentis dengan GCS 15, pupil isokor, reflek cahaya positif.
3.1.5.4 B4 (Blader)
BAK susah dan keluar sedikit-sedikit.
3.1.5.5 B5 (Bowel)
Mulut bersih, mukosa lembab, BAB lancar, makan lancar.
3.1.5.6 B6 (Bone)
Klien mengatakan kaki dan tangan bengkak, badan terasa lemah, ukuran otot
simetris, kekuatan otot
Ektremitas atas 5 5
Ektremitas bawah 5 5
Terdapat oedema pada ekstermitas atas dan bawah. Bentuk tulang belakang
normal, terpasang infuse NaCL pada tangan kiri 5 tpm.
3.1.6 Riwayat Penyakit
3.1.6.1 Riwayat Penyakit sekarang
Pada tanggal 26 Oktober 2020 jam 17.30 WIB klien datang dengan keluhan
sesak napas dari tadi malam. Karena Pasien tidak dapat menahan Sesak lagi
pasien dan keluarga langsung menuju Ke RSUD Dr. Doris Silvanus Palangka
Raya untuk mendapatkan penangan lebih lanjut. Kemudian di UGD klien
langsung ditangani dengan pemberian terapi oksigen Nasal Kanul 4 lpm, infuse
 NaCL pada tangan kiri 5 tpm, dan diberikan injeksi furosemide 50 mg,
ranitidine 50 mg, ceftriaxone 1g, ondansetron 8 mg, P/O: candesartan 8 mg.
3.1.6.2 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien sudah pernah masuk rumah sakit karena
keluhan yang sama yaitu sesak napas pada bulan Juni 2019.
3.1.6.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes, asma, dll.
3.1.7 Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 26 Oktober 2020
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1 Glukosa - Sewaktu 116 mg∕dL < 200
2 WBC 19.52x10^3/uL uL 4.00-10.00
3 RBC 2.88x10^6/uL uL 3.50-5.50
4 HGB 7.8 g/dL 11.00-16.00
5 PLT 250x10^3/uL uL 150-400
6 Ureum 260 mg∕dL 21-53
7 Creatinin 26.32 mg∕dL 0.7-1.5

3.1.8 Terapi Medis

Nama
No Dosis Rute Indikasi
Obat
1 Infuse Nacl 5 tpm IV Untuk mengembalikan keseimbangan
0,9 elektrolit dan dehidrasi.
2 Furosemide 50 mg IV Untuk mengurangi cairan berlebih
dalam tubuh yang di sebabkan oleh
kondisi seperti gagal jantung, penyakit
hati dan ginjal.
3 Ranitidine 50 mg IV Untuk peningkatan asam lambung dan
luka sering sekali menyebabkan nyeri
ulu hati, mual
4 Ondansetron 8 mg IV Digunakan untuk mencegah serta
mengobati mual dan muntah yang
disebabkan oleh efek samping
kemoterapi, radioterapi, atau operasi.
 5 Ceftriaxone 1g IV Digunakan untuk mengatasi berbagai
infeksi bakteri. Obat ini bekerja
dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau membunuh
bakteri dalam tubuh.
6 Candesartan 8 mg P/O Obat penghambat reseptor angiotensin
II (ARB) yang bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah.

Palangka Raya, 26 Oktober 2020

Mahasiswa,

(Alya Alvega)
NIM.2017.C.09a.0873

3.2 Analisa Data

No Data subjektif data Data Objektif Etiologi Masalah

 1 DS : klien mengatakan sesak nafas Penurunan fungsi Pola napas tidak
eksresi ginjal
DO : efektif
 Klien tampak sesak nafas
Sindrom uremia
 Klien tampak lemah
TTV: TD :170/120 mmHg, N : HCO3-
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan eksresi ginjal di tandai dengan
128 x/m, RR :28 x/m, S :36,6°C, Asidosis metabolic
Klien tampak sesak nafas ,Klien tampak lemah,TTV: TD :170/120 mmHg, N : 128 x/m,
SPO2 : 92%
RR :28 x/m, S :36,6°C, SPO2 : 92% dan Terpasang O2 Nasalkanul 4 lpm.
Hiperventilasi
 Terpasang O2 Nasalkanul 4
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal di tandai
lpm Perubahan pola napas
Terdapat oedema pada ekstermitas atas dan bawah,Ureum 260 mg/dL, Creatinin 26.32
mg/dL,TTV: TD :170/120 mmHg, N : 128 x/m, RR :28 x/m, S :36,6°C, SPO2 :
92%,Terpasang infuse Nacl pada tangan kiri 5 tpm dan Injeksi Furosemide 50 mg
2 DS : Klien mengatakan “kaki dan Kerusakan fungsi Kelebihan
tangan bengkak” ginjal volume cairan
DO :
 Terdapat oedema pada Retensi Na&H2O
ekstermitas atas dan bawah
 Ureum 260 mg/dL CES
 Creatinin 26.32 mg/dL
TTV: TD :170/120 mmHg, N : Tekanan kapiler naik

128 x/m, RR :28 x/m, S :36,6°C,

SPO2 : 92% Volume intertisial

 Terpasang infuse Nacl pada naik

tangan kiri 5 tpm

 Injeksi Furosemide 50 mg Edema

Kelebihan volume
cairan

3.3 Prioritas Masalah

3.4 Rencana Keperawatan

Diagnosa Rencana Keperawatan /

No Tujuan dan kriteria hasil Rasional
Keperawatan Intervensi
1. Pola napas tidak Setelah di lakukan tindakan 1 x 2 1. Atur posisi pasien semi fowler. 1. Untuk mengurangi sesak yang di
efektif jam sesak napas berkurang 2. Monitor tanda-tanda vital derita
berhubungan dengan kriteria hasil : 3. Monitor keadaan umum pasien 2. Tanda-tanda vital merupakan acuan
dengan penurunan 1. Sesak napas berkurang/hilang 4. Kolaborasi dengan dokter awal dalam mendeteksi masalah yang
eksresi ginjal 2. Tanda-tanda vital normal mengenai masalah yang terjadi terjadi dalam tubuh.
dengan sesak: pemberian 3. Memantau keadaan klien
oksigen Nasalkanul 4 lpm. 4. Membantu mengurangi sesak.

2. Kelebihan volume Setelah di lakukan tindakan 1 x 2 1. Monitor tanda – tanda vital. 1. Tanda-tanda vital merupakan acuan
cairan berhubungan jam volume cairan seimbang 2. Pantau adanya edema pada awal dalam mendeteksi malasah yang
dengan kerusakan dengan kriteria hasil : ekstermitas. terjadi dalam tubuh.
fungsi ginjal 1. Tida terjadi edema pada 3. Monitor intake dan output 2. Edema menunjukan adanya kelebihan
ekstermitas cairan. volume cairan.
2. Tanda – tanda vital dalam 4. Kolaborasi dalam pemberian 3. Memantau pemasukan dan
batas normal. obat diuretic (injeksi furosemide pengeluaran cairan.
50 mg). 4. Untuk membantu mengurangi edema.
2.4. Implementasi Keperawatan

Diagnosa
No Jam Implementasi Jam Evaluasi
Keperawatan
1 Pola napas tidak 17.30 1. Mengatur posisi pasien semi fowler. 19.30 S : Klien mengatakan “ masih sesak napas”
efektif WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital WIB O:
berhubungan 3. Memonitor keadaan umum pasien  Tanda – tanda vital : TD : 130/90 mmHg,
dengan penurunan 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter mengenai nadi : 115x/menit, suhu : 35.8°C, RR : 22
eksresi ginjal masalah yang terjadi dengan sesak: pemberian x/menit, SPO2 94 %.
oksigen Nasalkanul 4 lpm.  Klien tampak sesak nafas
 Klien tampak lemah
 Terpasang O2 Nasalkanul 4 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2 Kelebihan volume 18.00 1. Memonitor tanda-tanda vital. 20.00 S : Klien mengatakan “ kaki dan tangan masih
cairan WIB 2. Memanantau adanya edema pada ekstermitas. WIB bengkak”
berhubungan 3. Memonitor intake dan output cairan. O:
dengan kerusakan 4. Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat  Tanda – tanda vital : TD : 130/90 mmHg,
fungsi ginjal diuretic (injeksi furosemide 50 mg). nadi : 115x/menit, suhu : 35.8°C, RR : 32
x/menit, SPO2 94 %.
 Diagnosa
No Jam Implementasi Jam Evaluasi
Keperawatan
 Terdapat oedema pada ekstermitas atas dan
bawah
 Intake 200 cc
 Output : klien mengatakan belum ada kencing.
 Terpasang infuse Nacl 5 tpm pada tangan kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4