TUGAS

ANALISA STANDART KEBIDANAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Pelajaran Feto Maternal

Dosen pengampu : Listyaning Eko Martanti, S.ST, M.Tr.Keb.

Di Susun Oleh :
Ririn Ismundari
Mf Sri Lestari
Kun Sariti
Dwi Hesti Diah Citrawati
Sri handayani
Hesti hidayah

PRODI PROFESI KEBIDANAN SEMARANG JURUSAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2020/2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Nitrit Oksida (NO) atau Nitrogen Monoksida adalah suatu molekul gas, tak
berwarna, sangat reaktif dan berumur pendek yang mengatur berbagai kondisi
fisiologik maupun patofisiologik dalam tubuh. NO dibentuk hampir di semua tipe
sel. Meski waktu paruh in vivonya sangat pendek, yaitu sekitar empat detik, NO
dapat menembus jaringan di sekitarnya dan mengaktivasi berbagai jalur isyarat
sel. NO dapat larut dalam air maupun lemak.
Penurunan kadar vasodilator seperti nitrit oksida (NO) adalah salah satu hal
yang dapat terjadi akibat disfungsi endotel (Carolia et al., 2016) Perubahan
metabolisme NO bisa menjadi faktor dalam preeklampsia (Echeverri et al., 2015).
Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan
merupakan salah satu dari tiga penyulit kehamilan dengan angka mortalitas dan
morbiditas yang tinggi selain infeksi dan perdarahan (Angsar, 2016).
Preeklampsia adalah sindrom yang terdiri atas hipertensi gestasional onset baru
dan proteinuria. Diperkirakan terdapat 3-8% kehamilan yang mengalami
preeklampsia (Mogollon et al., 2013).Meskipun tidak sepenuhnya dipahami,
patofisiologi preeklampsia dianggap melibatkan abnormalitas pembuluh darah
plasenta (Achamrah & Ditisheim, 2018).
Pada preeklampsia ditemukan iskemia plasenta, peningkatan resistensi
arteri, penurunan produksi vasodilator, dan disfungsi endotel ibu. Hal-hal tersebut
menyebabkan penurunan aliran darah ke organ utama. Faktor-faktor ini sering
mengakibatkan intrauterine fetal growth restriction (IUGR) dan berat bayi lahir
rendah (Fantasia, 2018). Anak-anak yang lahir dari ibu dengan riwayat
preeklampsia memiliki rata-rata berat badan lahir 5% lebih rendah dibandingkan
dengan anak-anak yang lahir dari ibu yang tidak memiliki riwayat pre-eklampsia
(Bokslag et al., 2016) Preeklampsia memiliki banyak karakteristik dan faktor
risiko penyakit kardiovaskular, termasuk disfungsi endotel, stres oksidatif,
hipertensi, resistensi insulin, dan hipertrigliseridemia (Triche et al., 2008).
 Beberapa penelitian menunjukan bahwa wanita yang memiliki pre-eklampsia akan
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal di kemudian hari
(Paauw & Lely, 2018).
Selain itu, NO juga memiliki peran penting dalam sistem reproduksi dan
persalinan. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis menyusun makalah
yang berjudul ‘Nitrit Oksida dalam Obstetrik’
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam makalah ini yaitu sebagai berikut :
1. Apakah definisi Nitrit Oksida ?
2. Apa fungsi Nitrit Oksida dalam Tubuh ?
3. Bagaimana Sintesa Nitrit Oksida dalam Tubuh ?
4. Bagaimana pengaruh Nitrit Oksida dalam Obstetrik ?
5. Bagaimana Prosedur Pemeriksaan Nitrit Oksida dalam Tubuh ?
C. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini yaitu sebagai berikut :
1. Menjelaskan definisi Nitrit Oksida
2. Menjelaskan fungsi Nitrit Oksida dalam Tubuh
3. Menjelaskan Sintesa Nitrit Oksida dalam Tubuh
4. Menjelaskan pengaruh Nitrit Oksida dalam Obstetrik
5. Menjelaskan Prosedur Pemeriksaan Nitrit Oksida dalam Tubuh.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi Nitrit Oksida

Nitrit Oksida (NO) atau Nitrogen Monoksida adalah suatu molekul gas, tak
berwarna, sangat reaktif dan berumur pendek yang mengatur berbagai kondisi
fisiologik maupun patofisiologik dalam tubuh. NO dibentuk hampir di semua tipe
sel. Meski waktu paruh in vivonya sangat pendek, yaitu sekitar empat detik, NO
dapat menembus jaringan di sekitarnya dan mengaktivasi berbagai jalur isyarat
sel. NO dapat larut dalam air maupun lemak (Sargowo, 2015).
B. Fungsi Nitrit Oksida dalam Tubuh
Nitrit Oksida merupakan senyawa kimia yang penting untuk tranportasi sinyal
listrik didalam sel dan berfungsi dalam proses fisiologis dan patologis. Demikian
pula, senyawa ini bisa menyebabkan pelebaran pembuluh darah atau dalam istilah
kedokteran di sebut vasodilator yang kuat sehingga bisa menurunkan tekanan
darah. Selain itu, Nitrit Oksida juga memiliki beberapa fungsi yang lain, yaitu :
1. Pengaturan berbagai mekanisme fisiologik maupun patofisiologik pada sistem
kardiovaskuler, sistem saraf, sistem imunologik, reproduksi dan kehamilan.
2. Merelaksasi otot polos pembuluh darah, menghambat agregasi trombosit,
merangsang angiogenesis, mengurangi tekanan darah dan menghantarkan
isyarat-isyarat neuron
3. Regulasi dan pemeliharaan tekanan pembuluh darah.
4. Mengaktifkan makrofag untuk mensintesis sejumlah besar NO perusak
mikroorganisme, terutama melalui inos
5. Sebagai zat sitotoksik pada peradangan
6. Berperan pada asma dan hal yang menarik ialah pasien-pasien dengan gejala
asma dan memiliki fungsi paru normal telah terbukti memiliki peningkatan
konsentrasi NO di alveolus dan bronkus (Sargowo, 2015).
C. Sintesa Nitrit Oksida dalam Tubuh
Nitrit Oksida disintesa dari L-Arginine, dengan pengaruh enzym NO
Synthase (NOS). Terdapat tiga bentuk isoform NOS yaitu : Brain NOS ( bNOS )
atau neuronal NOS (nNOS atau NOS1) ; endothelial NOS (eNOS atau NOS3)
atau disebut constitutive NOS (cNOS) yang bertanggung jawab terhadap produksi
NO basal dan untuk aktifasi memerlukan calcium / calmodulin.
Aktifitas NOS tergantung adanya substrat dan cofactor NaDPH, flavine
mononucleotide (FMN), flavine arginine dinucleotide (FAD), THB, adanya
cofactor menentukan kecepatan NO synthesis, maka semua aktifitas metabolisme
yang menghasilkan atau menghambat cofactor dalam keadaan fisiologis maupun
patologis akan menentukan produksi NO, misalnya glucose yang merangsang
pembentukan NaDPH melalui pentose phosphate pathway, merangsang konversi
dari L-arginine menjadi L-citruline.
Aktifitas NOS dapat dihambat dengan menghambat flavoprotein dan haem.
NO sendiri dapat mengatur aktifitas dirinya dengan adanya “feed back inhibition”.
Pada sel-sel yang mengandung L-arginine sedikit, pembentukan super oxyde
meningkat, sedangkan adanya L-arginine menurunkan produksi super oxyde.
Super oxyde ( •O2‾ ) yang terbentuk dari L-arginine dalam konsentrasi rendah
bereaksi dengan NO, menghasilkan peningkatan peroxynitrite ( 0 NOO‾ ) dan
keadaan ini dapat dihambat oleh penghambat NOS yang spesifik seperti N-nitro
L-arginine methylester ( L-NAME ).
Mula-mula diperkirakan dalam menjangkau target intrasel NO melakukan
diffusi secara bebas melalui membran sel, tetapi karena “half-life” yang pendek (<
30 detik) dan reaktifitasnya yang tinggi dengan •O2‾, haern dari non – haern –
iron, konsep difusi bebas ditolak. S-nitrosyl compound adalah produk ikatan
reaksi NO dengan thiol ( ‾SH ) yang secara biologis aktif tetapi stabil. Mula-mula
pengaruh NO terhadap proses biologis melalui aktifasi guanilate cyclose dan
guanosine 31 5 cyclic monophosphate. Pembentukan cGMP akan menyebabkan
relaksasi, menghambat pembentukan sel otot polos dan mencegah agregasi
platelet serta melekatnya neutrofil pada endotil. Ternyata hasil penelitian
menunjukkan NO dapat merangsang efek biologis tidak melalui cGMP pathway.
NO dapat berikatan dengan thiol ( ‾SH ) group dari glyceraldehyda –3- phosphate
dehydrogenese ( GADPH ), dan melalui mekanisme ini diperkirakan NO
menurunkan aktifitas glycolytic yang berhubungan dengan “myocardial
stunning”, reperfusion injury dan neurotoxisitas dan menghambat respirasi
mitochondria. Mekanisme yang lain termasuk S-nitrosylasi dari thiols,
pembentukan nitrotyrosine, NO berikatan dengan cluster iron-sulphur. Dapat pula
NO bersifat sebagai scavenger radikal bebas dan menetralisir •O2‾, sehingga
mencegah toxisitas sel. Dalam kondisi tertentu, reaksi NO dengan •O2‾, dapat
menghasilkan peroxynitrate ( 0 NOO‾ ).
Pentingnya NO sebagai regulator homeostasis vaskuler menunjukkan bahwa
gangguan biosintesa dan aktifitas NO akan menyebabkan keadaan patologis dari
vaskuler. Terdapat 3 (tiga) skenario :
1. Defisiensi NO
Pembentukan NO yang menurun pada sistim vaskuler terlihat pada proses
atherosclerosis, hipertensi, esensiil dan diabetes. Kelainan ini berciri khas
dengan adanya kerusakan endotil, penimbunan lemak teroksidasi, phagosit dan
aktivasi platelet yang berakibat proliferasi otot polos vaskuler serta komplikasi
iskemik dan trombotik. Selain modulasi fungsi platelet, NO menghambat
adhesi leukosit, mitogenesis dan proliferasi sel otot polos, berkurangnya
mitogen dari pletelet (Hariadi, 2004).
2. Produksi Yang Berlebihan dari NO
Interaksi antara bacteria dan produc cytotoxic ( endo dan exotoxin),
cytokine (hormon leucocyt yang terbentuk selama keradangan) akan
menghasilkan i.NOS. I.NOS akan menyebabkan produksi yang berlebihan dan
dalam jangka waktu lama, keadaan ini diperkirakan penyebab dari hipotensi,
kardiovaskuler kolap,kerusakan,collaps, serta kerusakan jaringan dan sel pada
“septic shock”. Akibat lain adalah stimulasi yang lama dari “Soluble Gyanylate
Cyclase” dan inhibisi enzym vital untuk sel respirasi dan pembelahan.
Keadaan-keadaan diatas menyebabkan glomerular thrombosis (Hariadi, 2004).
 3. Pembentukan Peroxynitrite
NO bereaksi dengan superoxide anion ( •O2‾) menghasilkan radikal,
terbentuk peroxynitrite (ON00‾) suatu oxida yang poten. Saat ini ditemukan
bahwa ON00‾ menyebabkan agregasi platelet pada manusia. Aksi agregasi ini
dapat dihambat oleh thiol grup sebagai akibat reaksi S–Nitroso thiol’s dengan
NO. Akibat yang disebabkan aksi ON00‾ tergantung dimana radikal ini
terbentuk (Hariadi, 2004).
D. Nitrit Oksida dalam Obstetrik
1. Pengaruh Nitrit Oksida dalam Sistem Reproduksi
Nitrit Oksida merupakan produk dari berbagai sel dalam organ yang
berbeda, termasuk sel otot polos, sel mesangial, neuron, platelet, hepatocyte,
macrophage, fibroblast dan sel epitel. NO mengatur tonus sel otot polos,
agregasi dan adhesi platelet, pertumbuhan sel, apoptosis, neurotransmisi dan
reaksi immunologis terhadap infeksi dan trauma. Hal ini menunjukkan betapa
penting peran NO dalam berbagai proses physiologis, pathophysiologis sistem
reproduksi. Berbagai pengaruh NO terhadap sistem reproduksi yaitu :
a. Ovarium
Peran NO dalam mengatur fungsi ovarium terlihat dari peningkatan
produksi NO saat folliculogenesis dan ovulasi, demikian pula peningkatan
kadar estrogen. Konsentrasi NO dalam sirkulasi yang meningkat pada
folliculogenesis terlihat pada wanita yang mengalami fertilisasi invitro yang
diberi terapi dengan GnRH, HMG dan HCG, yang mengakibatkan hormon
FSH, LH, Progesteron terlibat dalam pengaturan produksi NO dan
folliculogenesis. Bahwa NO berperan pada proses ovulasi terbukti pada
percobaan binatang ( tikus ), dimana pemberian NOS inhibitor intra
peritoneal atau melalui bursa ovarii, menghambat ovulasi. Yang masih tidak
jelas adalah peran ini dilakukan oleh eNOS, nNOS atau iNOS.
Hasil penelitian terkini menunjukkan bahwa eNOS dan iNOS terlihat
dalam proses ovulasi, secara simultan. Karena sel theca, sel luteogranulosa
dan sel pada corpus lutheum terlibat dalam steroidogenesis, jelas NO terlihat
dalam proses regulasi sintesa steroid. Dari hasil-hasil penelitian
 menunjukkan bahwa produksi NO baik oleh sel ovarium maupun endotil
pembuluh darah memegang peran penting dalam physiologis dan biologi
folliculo genesis dan ovulasi. Implikasi klinik penemuan ini belum jelas,
masih diperlukan penelitian lebih lanjut tentang keadaan patologis disfungsi
ovarium berhubungan dengan berkurangnya vaskuler dan NO synthesis
intra ovarium dan apakah defek ini dapat diperbaiki dengan pemberian NO.
Disfungsi ovarium karena gangguan vasooklusi kemungkinan dapat
diberikan terapi NO donor atau secara tidak langsung pemberian IL-1β.
b. Tuba Falopi
Dalam tuba fallopii NO menyebabkan kontraksi tuba baik pada binatang
maupun manusia. Dalam tuba terdapat iNOS dan eNOS yang distribusinya
merata dalam isthmus, fimbriae maupun ampula. Produksi NO basal
memfasilitasi mobilitas sperma dan melindungi ovum serta sperma dari
kerusakan radikal bebas, NO juga mengatur denyut rambut-rambut getar
epitel sel.
Berbeda dengan keadaan physiologis, pada keadaan patologis ( seperti
infeksi, endometriosis ), synthesa NO meningkat yang menyebabkan
gangguan fertilitas melalui efek toxis pada spermatosit dan oosit, karena NO
mempengaruhi denyut rambut getar dengan sendirinya mempengaruhi
transport embrio dan menyebabkan abortus.
c. Uterus
Uterus mengalami perubahan struktur saat proses menstruasi dan saat
kehamilan, karena NO mengatur kontraksi sel otot polos dan kontraksi
spontan serta distensi uterus selama hamil, peran NO dalam regulasi
patofisiologi maupun biologi sangat menarik perhatian. Syaraf dan
vaskularisasi uterus menunjukkan aktifitas NOS yang mengatur kontraksi.
Selain dalam syaraf dan pembuluh darah NOS terdapat pula dalam glandula
dan epitel, sel stroma endometrium, sel otot polos miometrium, sel mast, hal
ini menunjukkan bahwa NO mempunyai peran lokal pada fungsi uterus.
Ekspresi eNOS dan iNOS meningkat waktu hamil dan menurun saat
persalinan. Selama kehamilan efek relaksasi dari NO meningkat
 dibandingkan waktu kehamilan aterm dan saat persalinan prematur. Dari
hasil pengamatan ternyata : 1). Nitroglycerine merelaksasi uterus. 2).
Nitroglycerine menghambat persalinan prematur. 3). Amyl nitrate
menghambat kontraksi uterus karena induksi. 4). NO donor menghambat
kontraksi uterus, kesemuanya ini menunjukkan bukti bahwa secara berbeda
NO mengatur kontraksi uterus selama kehamilan dan persalinan.
Pada manusia expresi aktifitas miometrial Inos tertinggi waktu preterm
dan menurun 75% waktu inpartu. Penemuan ini menunjukkan pentingnya
peran NO pada kehamilan dan persalinan. Peran cytokine sangat penting
pada kehamilan. Cytokine seperti IL-1β dan TNF∝ meningkatkan expresi
iNOS dan merangsang synthesa NO, sedangkan IL-4, IL-10 dan TGFβ
menghambat aktifitas iNOS. Peningkatan aktifitas iNOS selama kehamilan
disebabkan cytokine dan penurunan terutama disebabkan “inhibitory
cytokine”. Hormon ovarium juga merangsang iNOS dalam uterus dan ikut
mengatur fungsi uterus. Peran eNOS dalam sel stroma dan endometrium tak
jelas, mungkin pembentukan NO kedalam lumen memfasilitasi proses
seperti menstruasi, implantasi melalui synthesa prostaglandin. NO yang
diproduksi eNOS dapat bekerja sebagai alternatif inhibitor agregasi platelet
melalui aktifasi pembentukan guanylyl cyclase melalui katalisis
cyclooxigenase. Synthesa NO lokal dalam uterus penting dalam mengatur
aktifitas miometrium seperti kontraksi uterus.
d. Serviks dan Vagina
Buhimsche dkk (1996), mendapatkan dalam cervix tikus terdapat
iNOS, nNOS dan eNOS. Expresi iNOS meningkat pada cervix dan menurun
pada uterus selama persalinan dan persalinan premature. nNOS pada cervix
meningkat waktu persalinan, eNOS tidak berubah selama kehamilan dan
persalinan. Keadaan ini menunjukkan bahwa aktifitas NOS di uterus dan
cervix diatur berbeda selama persalinan dan menyangkut remodeling
jaringan ikat selama pembukaan cervix. Dengan pemberian L-NAME durasi
persalinan diperpanjang. Penemuan ini berkaitan dengan peran macam-
macam isoform dari NOS dalam mengaturnya. Faktor mana yang mengatur
 induksi dari iNOS mempunyai implikasi terapi. Pemberian zat yang dapat
merangsang iNOS secara selektif akan merangsang pembukaan cervix dan
persalinan.
Cytokine dan factor matrix dikenal merangsang aktifitas iNOS,
sedangkan NO memodulasi enzym jaringan ikat seperti matrix
metalloproteasis. Perubahan hormon dan reseptor terjadi selama kehamilan
dan persalinan yang dapat mengatur aktifitas iNOS. Ali dkk (1997),
mengemukakan bahwa perubahan aktifitas cervical NOS dan uterus
tergantung pada progesteron. Aktifitas eNOS dijumpai pada epitel vagina
dan sel otot polos.
2. Pengaruh Nitrit Oksida dalam Kehamilan
Beberapa pengaruh Nitrit Oksida dalam sistem reproduksi yaitu :
a. Mengatur fungsi-fungsi endometrium seperti reseptivitas endometrium,
implantasi dan mempertahankan kehamilan
b. Mengatur pembelahan mitotik pada perkembangan embrionik
preimplantasi awal.
c. Plasenta & Preeklampsia
NO yang dihasilkan sel-sel dari uterus sangat penting pada kehamilan
dan persalinan, sedangkan vaskuler NO ditengarai penting pada keadaan
patologis seperti pre-eklamsia, lebih-lebih vaskuler placenta memegang
peranan penting dalam patofisiologis pre-eklamsia. Dalam placenta
terdapat iNOS dan eNOS. Bukti secara tidak langsung tentang peran NO
pada pre-eklamsia berdasarkan penelitian.
Buschimsi (1995), yang menunjukkan bahwa pemberian L-NAME
(berkompetisi dengan L-Arginine dan menghambat synthesa NO) pada
tikus hamil menyebabkan kondisi semacam pre-eklamsi. Pemberian L-
Arginine pada tikus yang diberi infus LNAME menurunkan tekanan darah
dan memperbaiki penurunan berat badan yang terjadi dengan pemberian
L-NAME saja. Keadaan ini menunjukkan bahwa inhibisi NO
menyebabkan kondisi seperti pre-eklamsia.
 Yalampalli (1996) menunjukkan bahwa calcitonin-gene-related
peptide menurunkan mortalitas fetus dan menurunkan tensi pada “L-
NAME induced preeclampsia like-condition”. Penemuan ini mengarahkan
bahwa vasokonstriksi disebabkan penurunan NO synthesis dalam
vaskulatur dapat menyebabkan pre-eklamsia dan zat yang merangsang
vasodilatasi melalui pembentukan NO bermanfaat untuk mencegah
terjadinya pre-eklamsia.
Myatt dkk (1977) menunjukkan adanya expresi eNOS, dengan
demikian NO synthesis meningkat pada feto-plasental vaskulatur diperoleh
dari penderita pre-eklamsia dengan atau tanpa IUGR. Hal ini menunjukkan
bahwa peningkatan eNOS pada fetoplasental vaskulatur pada penderita
pre-eklamsia merupakan respon adaptasi terhadap peningkatan hambatan,
perfusi yang rendah dan hypoxia. Dengan keadaan diatas bagaimana kita
dapat menerangkan peran synthesa NO pada pre-eklamsia. Efek NO pada
pertumbuhan sel otot polos mempunyai kontribusi dalam proses
remodeling berhubungan dengan gangguan vaso-occlusive yang terdapat
pada feto plasental microsirkulasi. Karena NO mengatur pertumbuhan sel
otot polos secara berbeda yaitu : menghambat juga merangsang
pertumbuhan, efek pengaturan NO pada feto-plasental micro vaskulair sel
otot polos mungkin penting dan perlu diteliti.
Penurunan synthesa NO dalam vaskulatur merupakan konsekuensi
kerusakan atau disfungsi endothelium, penurunan substrat L-Arginine atau
peningkatan Asymetrical Dimethyl Arginine (ADMA) pada pre-eklamsia
(Fickling, 1993). Terdapat kemungkinan bahwa substitusi L-Arginine
meningkatkan synthesa NO dengan memperbaiki fungsi endotil yang juga
berkompetisi dengan ADMA (suatu endogenos NO inhibitor).
Dari sudut pandang terapi, zat yang dapat merangsang vasodilatasi
atau melawan vasokonstriksi serta mencegah disfungsi endotil mungkin
berguna untuk terapi penderita pre-eklamsia. Dalam hubungan ini
endothelin antagonist, adenosine agonist dan hormon vasodilator
(oestrogen, progesterone) berguna dan perlu diteliti. Karena umumnya
 vasokonstriktor merangsang dan vasodilator menghambat pertumbuhan sel
otot polos, peran NO dalam mengatur nitrogen / sel otot polos pada
microvasculer feto-plasental yang menyebabkan rangsangan
vasokonstriktor perlu diselidiki.
d. Nitrit Oksida pada Abortus
Terdapat penurunan kadar progesteron pada pasien abortus
dibandingkan dengan kehamilan normal. Penurunan kadar progesteron
(tanda untuk menilai kegagalan awal kehamilan) menyebabkan
pelepasan Nitrit Oksida pada endometrium dan serviks serta aktifasi
sitokin. Insufisiensi progesterone menstimulasi pelepasan nitrit oxida
serviks yang menyebabkan pematangan serviks dan abortus.
3. Pengaruh Nitrit Oksida dalam Persalinan
Salah satu teori yang diduga mendasari terjadinya persalinan yaitu teori
penurunan progesteron. Teori ini menyatakan bahwa proses persalinan dimulai
saat terjadi penurunan kadar progesteron. Reseptor progesteron manusia
didapatkan dalam tiga isoform Progesterone Receptor (PR)-A, PR-B dan PR-C.
Penarikan progesteron fungsional dapat berlangsung melalui berbagai cara,
yaitu pada perubahan afinitas reseptor PR, konsentrasi PR, atau efek pasca
reseptor dapat terjadi di miometrium dan/atau serviks. Pada kenyataannya, ada
data awal yang mendukung hipotesis bahwa penarikan progesteron dapat
terjadi di miometrium melalui perubahan pada ekspresi koaktivator PR atau
melalui perbedaan ekspresi isoform-isoform PR.
Penelitian terbaru menunjukkan perubahan isoform PR pada biopsi
serviks dari wanita-wanita sebelum dan sesudah persalinan genap bulan, hal ini
mendukung pendapat bahwa penarikan progesteron terjadi di tingkat reseptor
pada serviks saat inpartu. Isoform PR-A sampai saat ini belum diketahui
dengan pasti fungsinya. Diduga PR-A mempunyai efek dominan menekan
transkripsi gen yang sensitif terhadap progesteron pada sel miometrium.
Selama kehamilan ekspresi PR-B meningkat, yang berakibat mencegah
kontraksi miometrium sampai aterm. Pada proses persalinan, penurunan
progesteron tidak disebabkan karena kadar progesteron plasma yang menurun,
tetapi karena adanya perubahan respon miometrium terhadap progesteron
melalui perubahan ekspresi PR. Pada kehamilan aterm, ekspresi PR-A
meningkat dan menekan fungsi PR-B sehingga terjadi withdrawal fungsional
dari progesteron43. Surfactan protein A (SP-A) yang disekresi dari paru janin
ke cairan amnion selama kehamilan, akan meningkatkan aktivitas migrasi
makrofag cairan amnion ke dinding uterus. Hal ini akan mengaktifkan suatu
faktor transkripsi yang berhubungan dengan reaksi inflamasi yaitu nuclear
factor-kappa B (NF-kB).
Pada kehamilan aterm, terjadi peningkatan NF-kB yang akan
meningkatkan enzyme COX II yang berperan dalam kontraksi uterus dan
perubahan serviks. Di sisi lain, peningkatan NF-kB akan meningkatkan
ekspresi PR-C, dimana peningkatan PR-C ini akan memblok kapasitas PRB
dalam menjaga ketenangan uterus42-46. Onset dari persalinan juga
berhubungan dengan infiltrasi IL-8 kedalam membrane, desidua dan serviks.
IL-8 akan menginduksi ekspresi NF-kB yang akan meregulasi ekspresi MMP-8
dan MMP-944.
Penurunan kadar progesteron ini menyebabkan pelepasan NO pada
endometrium dan serviks dan aktifasi sitokin. Aktifasi sitokin melalui jalur
COX-II menyebabkan peningkatan PGE2. Pelepasan NO dan PGE2
menyebabkan degenerasi kolagen serviks dan terjadinya remodeling jaringan
serviks sehingga terjadi pematangan serviks. Pengaturan aktifitas uterus selama
kehamilan dan persalinan dapat dibedakan menjadi 4 tahapan fisiologis yang
berbeda yaitu :
a. Fase 0 Proses persalinan
Selama kehamilan, uterus dipertahankan pada keadaan fungsional
diam melalui beberapa inhibitor antara lain progesteron dan NO.
b. Fase 1 Proses persalinan
Sebelum aterm, uterus memasuki aktifasi dimana terjadi pematangan
serviks, peningkatan kontraksi uterus, peningkatan kepekaan miometrium
untuk berkontraksi dan pembentukan segmen bawah rahim (SBR).
c. Fase 2 Proses persalinan
Merupakan fase aktif persalinan dimana terjadi dilatasi serviks,
penurunan janin serta kelahiran janin. Pada dilatasi serviks saat inpartu,
enzim-enzim katabolik menyebabkan degradasi kolagen, perubahan
arsitektur kolagen, dan degradasi protein-protein matriks struktural lainnya.
Peningkatan produksi tumor necroting factor (TNF) α dan interleukin (IL)-
1β memicu peningkatan ekspresi molekul-molekul adhesi endotel, dan
netrofil yang berekstravasasi ke stroma serviks. Peningkatan konsentrasi
asam hialuronat telah diperhitungkan sebagai pemicu yang poten bagi IL-1β
dan TNF-α
d. Fase 3 Proses Persalinan
Terjadi involusi uterus setelah persalinan.
NO paling banyak bekerja pada fase 0 dan 1 proses persalinan. Saat
inpartu disertai peningkatan ekspresi mRNA IL-1β dan IL-6 pada serviks,
ekspresi mRNA IL-6 dan IL-8 pada korio-desidua dan ekspresi mRNA IL-1β
dan IL-8 pada amnion. IL-8 ditemukan pada sel stroma, makrofag dan
granulosit serviks manusia. Kadar IL-8 serviks berkorelasi dengan penglepasan
kolagenase, yang kemudian mengatur remodelling ECM. Kadar IL-8 serviks
meningkat pada persalinan pervaginam genap bulan dan berkorelasi dengan
pembukaan serviks dan kandungan MMP-8. Penelitian terbaru tidak
didapatkan korelasi antara IL-8 dan pematangan serviks, namun IL-8 terlibat
pada dilatasi serviks. Peningkatan sintesis IL akan merangsang produksi PG
dan leukotrien, yang menyebabkan dilatasi pembuluh-pembuluh darah serviks
dan makin memicu ekstravasasi leukosit.
Granulosit polimorfonuklear (PMN) teraktivasi dan terdegranulasi
disertai degradasi ECM. Protease-protease yang dilepaskan setelah degranulasi
netrofil akan menemui jejaring serabut kolagen yang sudah mengalami
destabilisasi. Aksi protease dapat menyebabkan kerusakan jaringan berat,
aksinya sangat terbatas jangka waktunya dan dikendalikan oleh peningkatan
konsentrasi inhibitor-inhibitor protease di jaringan15. Ketiga isoform NOS
(nNOS, iNOS, dan eNOS) ditemukan di serviks dan di jaringan miometrium
uterus. NOS neuronal terletak di stroma dan sel epitel, iNOS di sel epitel, sel
spindel stroma, dan eNOS di endotel pembuluh darah. NO menghambat
kontraktilitas uterus selama kehamilan melalui aktivasi jalur cGMP, namun
relaksasi akibat NO tidak dipengaruhi oleh cGMP. Penurunan produksi NO,
maupun penurunan sensitivitas NO saat mendekati genap bulan dapat memicu
dimulainya persalinan. Berbagai obat NO menghambat kontraktilitas
miometrium pada wanita yang tidak hamil dan wanita hamil yang inpartu
maupun belum inpartu.
Perubahan-perubahan pada miometrium, serviks dan membran janin
selama kehamilan. NOS inducible telah dilaporkan menjadi terstimulasi di
serviks saat persalinan pervaginam. Belum ada keseragaman data tentang
perubahan ekspresi nNOS dan eNOS serviks pada persalinan per vaginam
genap bulan, pada sebagian penelitian tak didapatkan perubahan, namun pada
beberapa penelitian lainnya dilaporkan terdapat peningkatan ekspresi nNOS
serviks15. Konsentrasi Nox pada sekret vagina dilaporkan meningkat sebelum
persalinan prematur. Meski sumber Nox ini belum diketahui, mungkin hal ini
disebabkan oleh sel radang yang menginfiltrasi serviks uteri. NO dapat
mengaktivasi MMP dan memicu kematian sel apoptotik. Produksi NO yang
berlebihan mungkin terlibat dalam pematangan serviks, kerapuhan ketuban,
dan persalinan prematur.
Pada infeksi akan terjadi pelepasan sitokin dan prostaglandin yang akan
menstimulasi kaskade kompleks dari enzim-enzim degradatif disertai
penyusunan ulang protein dan glikoprotein matriks ekstrasel (ECM) sehingga
terjadinya pematangan serviks dan persalinan. Pada beberapa penelitian
ditemukan NO memicu pematangan serviks dan penglepasan NO serviks
meningkat saat persalinan. Nitrik oksida bersama TNF-α memiliki kemampuan
unik untuk memicu maupun memblok apoptosis, bergantung pada berbagai
variabel yang saat ini masih dipelajari. NO adalah zat antiapoptotik sekaligus
proapoptotik, yang dapat menghentikan pergantian sel dan memungkinkan
reorganisasi kolagen. Nitrik oksida bekerja bersama PGE2 memicu vasodilatasi
lokal dan meningkatkan permeabilitas vaskuler maupun infiltrasi leukosit. NO
 dapat secara langsung mengatur aktivitas produksi MMP. Jika NO memodulasi
MMP, aksi NO pada uterus maupun serviks mungkin sebagian diperantarai
oleh MMP. NO serviks mengalami penurunan aktivitas saat kehamilan namun
menjadi terpicu ketika waktu persalinan semakin dekat (Hariadi, 2004).
E. Prosedur Pemeriksaan Kadar Nitrit Oksida dalam Tubuh
Prosedur pemeriksaan kadar Nitrit Oksida dalam tubuh yaitu melalui
pengambilan dari vena cubiti di laboratorium sebanyak 5ml. Lalu diukur secara
Calorimetik Non-enzymatic Nitric Oxidae Assay menggunakan kit dari R & amp;
D Biomedical Research product. Nilai normal kadar NO pada ibu hamil yaitu 32 ±
4,9 µmol/liter.
Secara umum, pemeriksaan penunjang kadar NO jarang dilakukan pada
pemeriksaan penunjang medis, kadar NO lebih sering dilakukan pemeriksaan
untuk tujuan penelitian, meskipun tidak menutup kemungkinan pemeriksaan ini
bisa dilakukan di dunia kedokteran (Sargowo, 2015).
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
1. Nitrit Oksida adalah Suatu molekul gas, tak berwarna, sangat reaktif dan
berumur pendek yang mengatur berbagai kondisi fisiologik maupun
patofisiologik dalam tubuh.
2. Fungsi Nitrit Oksida dalam tubuh antara lain merelaksasi otot polos pembuluh
darah, mengaktifkan makrofag dan zat sitotoksik dalam peradangan.
3. Sintesa Nitrit Oksida dalam tubuh yaitu Nitrit Oksida disintesa dari L-
Arginine, dengan pengaruh enzym NO Synthase (NOS).
4. Pengaruh Nitrit Oksida dalam obstetrik yaitu berperan dalam ovulasi, mengatur
denyut getar rambut epitel, mengatur kontraksi miometrium, mengatur
pembelahan mikotik, menurunkan hipertensi gestasional, dan pematangan
serviks dalam proses persalinan.
5. Prosedur pemeriksaan kadar Nitrit Oksida dalam tubuh yaitu melalui
pengambilan dari vena cubiti di laboratorium sebanyak 5ml. Lalu diukur secara
Calorimetik Non-enzymatic Nitric Oxidae Assay menggunakan kit dari R &
amp; D Biomedical Research product.
B. Saran
Perlu dilakukan observasi untuk mengevaluasi apakah pemberian L-Arginine
dapat mencegah terjadinya pre-eklamsia. Juga perlu di tunjukkan. apakah
kekurangan synthesa NO saja atau vasodilatator lain seperti adenosine,
prostaglandin juga dapat menyebabkan kondisi seperti pre-eklamsia.
 DAFTAR PUSTAKA

Buhimschi I, Yallampalli C, Dons Y, Garfield RE : Involvement of a Nitric Oxide

Cyclic Guanosine Monophosphate Pathway in Control Uterine Contractility
During Pregnancy. AJOG. 1995 : 1577 – 1584.
Hariadi, R. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Surabaya : Himpunan
Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
Sargowo, Djanggan. 2015. Disfungsi Endotel. Malang : UB Press.