SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Telp/Hp. :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Dengan saya ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : ……………………….., kota : ………………….,

tanggal : ……. ……………… ……….
2. Memenuhi syarat-syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal
3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti pelatihan
4. Tidak dalam kondisi hamil (bagi peserta perempuan)
5. Bersedia mematuhi protokol Kesehatan yang ada
6. Memahami adanya risiko penularan covid-19 selama pelatihan dan serta tidak akan
menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19
7. Bersedia untuk melakukan tracing (pelacakan) mandiri jika terjadi kecurigaan
penularan Covid-19 selama pelatihan, yang akan dibantu pendataan internal oleh
penyelenggara

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
konsekuensi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.

………………., ………………………
Yang membuat pernyataan,

(materai)

(……………………………….………..)