Level Triage:

FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA PASIEN : UMUR : JENIS KELAMIN : LK / PR

No. RM : Ruang Rawat : IGD ………..….…………………
Diagnosa medik :
Datang ke RS tanggal : Pukul :
Tgl Pengkajian : Pukul :
Sumber informasi :  Pasien  Keluarga (…………………………..)  Lainnya (……………………………)
Cara datang :
 Sendiri  Rujukan  Lainnya

Transportasi ke IGD :
 Ambulance  Kendaraan sendiri  Kendaraan umum  Lainnya …………………

Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR
 Suction
 OPT / NPT / ETT …..………………..
 Oksigen …………………………………
 Infus ……………………………………..
 Lainnya …………………………………
Keluhan utama (KU) :
 Bidai
 Bebat tekan
 NGT …………………………………………..
 Penjahitan …………………………………
 Obat-obatan ………………………………

Riwayat KU :

PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah/dx keprwt. Intervensi Keperawatan

A. Airway  Memasang semi-rigid cervical

Ketidakefektifan collar, head strap/support.
 Bebas / Paten Bersihan Jalan Nafas  Membersihkan jalan nafas
 Tidak Bebas:  Memberikan posisi nyaman
 Palatum mole jatuh Risiko Aspirasi fowler/semifowler
 Sputum  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Darah NOC :  Melakukan pengisapan lendir
 Spasme  Memasang oro/naso faringeal
 Benda asing airway

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 21

Suara nafas:  Melakukan auskultasi paru secara
 Normal  Menurun Kriteria Objektif: periodik
 Snoring  Stridor  Memberikan posisi miring mantap
 Wheezing  Gargling 1. jika pasien tidak sadar
 Tidak ada suara nafas  Melakukan jaw thrust, chin lift
2.  Kolaborasi: pemberian
Data Lainnya ………………………. bronchodilator/nebulizer
3.  Kolaborasi: pemasangan ETT, LMA
atau trakeastomi
Faktor Risiko: 4.  Lain-lain…..
 ………………..……………….
 …………………………………
 …………………………………

B. Breathing  Mengobservasi frekuensi, irama

Gangguan Ventilasi dan kedalaman suara nafas
Pola nafas Spontan  Mengobservasi penggunaan otot
 Eupneu  Bradipneu bantu pernafasan
 Apneu  Takhipneu Ketidakefektifan Pola  Memberikan posisi semi fowler
 Dyspneu  Orthopneu Nafas jika tidak ada kontra indikasi
 ……………………  Memperhatikan pengembangan
Gangguan Pertukaran dinding dada
Frekuensi nafas : …………………X/mnt
Gas  Melakukan fisioterapi dada jika
SaO2 : ……………….. %
tidak ada kontra indikasi
Bunyi nafas :
NOC :  Memberikan bantuan pernafasan
 Vesikuler/Bronchovesikuler
dengan bag-valve mask
 Ronchi
 Kolaborasi : Intubasi
 Rales/Crackles
 Kolaborasi : pemberian O2 dan
 Lainnya : …………………………………
Kriteria Objektif: pemeriksaan AGD
Irama nafas:  Teratur  Tidak teratur  Lain-lain……
1.
Pengembangan dada/paru
 Simetris  Tidak Simetris 2.

Jenis pernafasan:  dada  perut 3.

Penggunaan otot bantu nafas
4.
 Retraksi dada  Cuping hidung

Hasil AGD : 5.

Data Lainnya …………………………………

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 22

C. Circulation  Mengawasi adanya perubahan
Penurunan Curah warna kulit
Akral :  Hangat  Dingin Jantung  Mengawasi adanya perubahan
Pucat :  Tidak  Ya (Aktual / Risiko) kesadaran
Cianosis :  Tidak  Ya  Mengukur tanda-tanda vital
Pengisian Kapiler Ketidakefektifan  Memonitor perubahan turgor,
 < 3 detik  ≥ 3 detik Perfusi Jaringan Perifer membran mukosa dan capillary
(Aktual / Risiko) refill time
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
 Mengobservasi adanya tanda-
Frekuensi …………………….X/mnt
Kekurangan Volume tanda edema paru: dispnea &
Irama :  Regular  Irregular Cairan (Aktual / Risiko) ronkhi.
Kekuataan :  Kuat  Lemah  Mengkaji kekuatan nadi perifer
Tekanan darah ………….. mmHg Diare  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
 Memonitor intake-output cairan
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam Risiko Gangguan setiap jam: pasang kateter dll.
jumlah besar: Fungsi Kardiovaskular  Mengobservasi balans cairan
 Diare ………………….. x/hari  Mengawasi adanya edema perifer
 Muntah ………………….. x/hari Risiko Penurunan  Mengobservasi adanya urine
 Luka bakar ……… % Grade: …… Perfusi Jaringan output < 30 ml/jam dan
Jantung peningkatan BJ urine
Perdarahan :  Tidak  Meninggikan daerah yang cedera
 Ya, Grade : ……. Risiko Perdarahan jika tidak ada kontradiindikasi
Jika Ya …………. cc  Memberikan cairan peroral jika
Lokasi pendarahan ………. Risiko Syok masih memungkinkan hingga
Kelembaban kulit : 2000-2500 cc/hr
NOC :  Mengontrol perdarahan dengan
 Lembab  Kering
balut tekan.
Turgor :  Normal  Kurang  Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
Edema :  Tidak  Ya, Grade ….. Kriteria Objektif: (nyeri local daerah cedera, pucat,
penurunan mobilitas, penurunan
Output urine ………………. ml/jam
1. tekanan nadi, nyeri bertambah
EKG : saat digerakkan, perubahan
2. sensori/baal dan kesemutan)
 Menyiapkan alat-alat untuk
3. pemasangan CVP jika diperlukan
 Memonitor CVP jika diperlukan
4.  Memonitor CVP dan perubahan
Data lainnya ………………………….. nilai elektrolit tubuh
5.
Kolaborasi:
Faktor Risiko:  Melakukan perekaman EKG 12
 ………………..………………. lead
 …………………………………  Melakukan pemasangan infus 2
 ………………………………… line

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 23

  Menyiapkan pemberian transfusi
darah jika penyebabnya
pendarahan,koloid jika darah
transfusi susah didapat
 Pemberian atau maintenance
cairan IV
 Tindakan RJP
 Kolaborasi untuk pemberian
terapi:
( ) Analgetik
( ) Oksigen
( ) Nitroglycerine
( ) Aspirin
( ) ………………………
 Lain-lain ……

D. Disability/Disintegrity  Mengukur tanda-tanda vital

Penurunan Kapasitas  Mengobservasi perubahan tingkat
Tingkat kesadaran : A V P U Adaptif Intrakranial kesadaran
 Compos mentis  Disorientasi  Mengobservasi adanya tanda-
 Apatis  Delirium Risiko Ketidakefektifan tanda peningkatan TIK (Penurunan
 Samnolent / Lethargy Perfusi Jaringan Otak kesadaran, HPT, Bradikardia, sakit
 Stupor  Coma kepala, muntah, papiledema &
Risiko Jatuh palsi N.cranial VI)
Nilai CGS (dewasa) :
 Meninggikan kepala 15-300 jika
E: M: V:
Risiko Cedera tidak ada kontraindikasi
Pupil :  Normal  Tidak  Mengobservasi kecukupan cairan
Respon cahaya + / - NOC :
Ukuran pupil :  Isokor  Anisokor Kolaborasi:
Diameter : O 1 mm O 2 mm  Pemberian oksigen
O 3 mm O 4 mm  Pemasangan infuse
Penilaian Ekstremitas Kriteria Objektif:  Intubasi (GCS ≤ 8)
Sensorik :  Ya  Tidak  Monitor hasil AGD dan laporkan
Motorik :  Ya  Tidak 1. hasilnya
Kekuatan otot :  Memberikan terapi sesuai indikasi
2.  Lain-lain ……

Data Lainnya ………………………………. 3.

4.
Faktor Risiko:
 ………………..………………. 5.
 …………………………………
 …………………………………

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 24

E. Exposure  Mengkaji karakteristik nyeri,
Nyeri (Akut / Kronis) gunakan pendekatan PQRST.
Adanya trauma pada daerah :  Mengajarkan teknik relaksasi
Kerusakan Integritas  Membatasi aktifitas yang
Adanya jejas/luka pada daerah : Kulit / Jaringan meningkatkan intesitas nyeri
(Aktual / Risiko)
 Perekaman EKG 12 leads
- Ukuran luka : Risiko Disfungsi  Kolaborasi untuk pemberian
- Kedalaman luka : Neurovaskular Perifer terapi:
( ) analgetik
Keluhan nyeri :  Ya  Tidak NOC : ( ) oksigen
( ) Fasciotomy
Pengkajian nyeri: ( ) …………………….
P ………………………………………… Kriteria Objektif:  Lain-lain………

Q ………………………………………… 1.

R ………………………………………… 2.

S ………………………………………… 3.

T ………………………………………… 4.
Adanya tanda-tanda Sindrom
Kompartemen (5 P’s):
 Pain  Pallor
 Pulseless  Paralysis
 Paresthesia

Data Lainnya ……………………………….

Faktor Risiko:
 ………………..……………….
 …………………………………
 …………………………………

F. Farenheit (Suhu Tubuh)  Mengobservasi TTV, kesadaran,

Hipertermia saturasi oksigen
Suhu : ………………………………… 0C  Membuka pakaian (menjaga
Hipotermia privasi)
Lamanya terpapar suhu panas / dingin : (Aktual / Risiko)  Melakukan penurunan suhu
…………………………. jam tubuh: kompres dingin/ evaporasi
Ketidakefektifan /selimut pendingin (cooling
Riwayat pemakaian obat : Termoregulasi blanket)
 Mencukupi kebutuhan cairan/oral

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 25

  Memberikan antipiretik
Riwayat penyakit : Risiko  Melindungi pasien lingkungan
 Metabolic Ketidakseimbangan yang dingin
 Kehilangan cairan Suhu Tubuh  Membuka semua pakaian pasien
 Penyakit SSP yang basah
 …………..………………………………. NOC :  Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1oC/jam)
Riwayat
dengan selimut tebal/warm
 Cedera kepala Kriteria Objektif: blanket
 Dampak tindakan Medis
 Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
(Iatrogenic) 1. akibat cedera dingin: kulit
 Pemberian cairan infuse yang
melepuh, edema, timbulnya bula/
terlalu dingin 2. vesikel, menggigil.
 Pemberian transfusi darah yang
 Menganjurkan pasien agar tidak
terlalu cepat & masih dingin 3. menggorok/menggaruk kulit yang
 Hipoglikemia
melepuh
 ………………………………………… 4.  Melakukan gastric lavage dengan
Data Lainnya ………………………………. air hangat
5.  Menyiapkan cairan IV dengan
cairan yang hangat
Faktor Risiko:  Menyiapkan alat-alat intubasi jika
 ………………..………………. diperlukan
 …………………………………  Lain-lain……………….
 …………………………………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat alergi
 Tidak  Ya ………………………….
2. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS?

3. Riwayat Penyakit
 Tidak ada  DM  PJK
 HPT  Asma  Lainnya …………………
4. Riwayat hospitalisasi?
 Tidak  Ya, Kapan : …………………………………..

5. Intake makanan peroral terakhir?

Jam …………………… Jenis ……………………………………………..

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 26

6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

7. Pengkajian fisik:
a. Kepala dan wajah

b. Leher dan cervical spine

c. Dada

d. Perut dan pinggang (flanks)

e. Pelvis dan perineum

f. Extremitas

g. Punggung & tulang belakang

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
 Ringan  Berat
 Sedang  Panik

Mekanisme koping
 Merusak diri  Perilaku kekerasan
 Menarik diri/Isolasi sosial

Konsep diri
 Gangguan citra diri  Harga diri rendah

Lainnya: ……………………………………..

9. Seksualitas :  Pelecehan seksual  Trauma seksual

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 27

10. Pemeriksaan penunjang
a. Lab

b. X-ray

c. Lainnya

11. Kritisi Jurnal & Evidence Based Practice

12. Refleksi Kasus dan Evaluasi Diri

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 28

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 29

 RENCANA KEPERAWATAN
(dari pengkajian sekunder)
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

No.
Diagnosa keperawatan Kriteria Objektif Intervensi keperawatan
Dx

Emergency Nursing@Ners UH/2019 Page 30