Formulir Analisis Keselamatan Kegiatan Ketenagalistrikan

Nama Pekerjaan : Tanggal : No :

Bagian : Dianalisis : Status : Baru / Revisi

Seksi Disetujui : Revisi ke : Tgl :
APD yang diperlukan : Disusun Oleh :

Uraian Pekerjaan Bahaya Yang Timbul Tindakan Bahaya Yang Timbul Tindakan Bahaya Yang Timbul Tindakan
terhadap Pekerja / Pencegahan terhadap Instalasi Pencegahan terhadap Lingkungan Pencegahan
Masyarakat Ketenagalistrikan
1. XXX 1 Gravity: 1 1 Gravity: 1 1 Gravity: 1
Motion: Motion: Motion:
Mechanical: Mechanical: Mechanical:
Electrical: Electrical: Electrical:
Pressure: Pressure: Pressure:
Temperature: Temperature: Temperature:
Chemical: Chemical: Chemical:
Biological: Biological: Biological:
Radiation: Radiation: Radiation:
Sound: Sound: Sound:
2.
3.
4.