Formulir II

PENYELIDIKAN PENYIMPANGAN
Penyimpangan No. :
Tanggal :
Apa yang terjadi :
(missal ke man)
Apa yang menyimpang :
Tidak memahami protap penanganan penyimpangan
Siapa yang terlibat :

Mengapa penyimpangan tersebut muncul:

Kesimpulan akar masalah penyimpangan :

Usulan Tindakan Korektif (jangka pendek) dan Tindakan Preventif (Jangka Panjang)
(Corrective Action and Preventive Action/ CAPA) yang akan dilakukan :
Tindakan Penanggung Jawab Batas Waktu Paraf dan tanggal
1. Pelatihan

Dokumen Pendukung : Diperlukan

Tidak diperlukan
Dikaji Oleh/Tgl : Disetujui Oleh :
 Formulir III
OTORISASI PENANGANAN TINDAKAN PERBAIKAN DARI PENYIMPANGAN
(yang sudah dilakukan)
Penyimpangan No. :
Tanggal :
Tindakan perbaikan yang dilakukan :

Penanggung jawab : Tanggal selesai : -

Tindakan pencegahan yang dilakukan :
Kesimpulan :
Pelaporan penyimpangan sudah di case close
Yogyakarta, 20

Diperiksa oleh : Diperikasa oleh: Disetujui oleh :

(QA)