PRAKTIKUM

RENCANA INVESTIGASI WABAH

Kelompok 2:

Astrisa Faadhilah 1706003036

Eva Yuliana Fitri 1706003143

Ira Aminah Padang 1706003212

Ria Arihta Ujung 1706093132

Ummi Kalsum Supardi 1706003420

Pratono 1706003351

Departemen Epidemiologi Komunitas

Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonesia

Tahun 2018
 Wabah Campak di wilayah perbatasan
Setelah menyelesaikan tugas ini mahasiswa diharapkan mampu untuk:

1. Membahas keuntungan dan kerugian penggunaan definisi kasus yang sangat sensitive
dan/spesifik dalam investiasi wabah
2. Menghitung efektifitas vaksin dang mengartikakknya
3. Membahas keuntungan dan limitasi pemilhan umur tertentu sebagai target vaksinasi

Skenario.

Pada hari Selasa tgl 3 November th 1970 Pusat Penanggulangan Penyakit (Center for Disease Control;
CDC) di Atlanta, Georgia, Amerika Serikat menerima telegram mingguan hasil surveilans dari Dinas
Kesehatan Negara Bagian Texas, yang melaporkan ditemukannya 319 kasus campak yang telah terjadi
minggu sebelumnya. Padahal selama empat minggu sebelum itu, Texas hanya melaporkan rata2
sebanyak 26 kasus campak per minggu. Dari telepon dengan Dinas Kesehatan, didapat keterangan
bahwa dari 295 kasus yang berasal dari Texarkana, termasuk diantaranya 25 kasus yang sudah pernah
mendapatkan imunisasi campak sebelumnya.

Pada tgl 4 November Dinas Kesehatan Texas meminta bantuan CDC untuk melakukan investigasi dan
keesokan harinya (5 November) CDC mengirimkan salah seorang staf epidemiologinya.

Latar belakang

Texarkana terletak diperbatas antara Texas dan Arkansas, berpenduduk kurang lebih 50.000 orang,
terdiri atas 2 wilayah yaitu Bowie County, terletak di Negara Bagian Texas, dan Miller County terletak di
Negara Bagian Arkansas. Bowie County berpenduduk 29.393 orang (berdasarkan sensus 1960) dengan
populasi yang cukup stabil. Miller County berpenduduk 21.088 orang (menurut sensus yang sama).

Meskipun Texarkana terbagi oleh batas kedua negara bagian tersebut, namun secara ekonomi dan social
merupakan satu kota (barangkali mirip dengan Jabodetabek). Penduduk dari berbagai usia sering
bergaul. Tempat2 ibadah, perkantoran, praktek dokter, toko2, tempat2 hiburan dll. dikunjungi baik oleh
penduduk Bowie maupun Miller County. Orang melewati batas negara bagian untuk menghadiri acara2
sekolah maupun pertandingan olah raga. Banyak keluarga yang punya teman dan kerabat yang sering
berkunjung melewati perbatasan tersebut. Tempat2 penitipan anak dan taman kanak2 menerima anak2
baik dari Bowie maupun Miller County. Meskipun demikian, kedua belahan Texarkana tersebut memiliki
sekolah negeri dan pelayanan kesehatan pemerintah yang berbeda.

Pertanyaan 1.

Buatlah daftar alasan2 untuk melakukan investigasi terhadap kecurigaan terjadinya wabah.
Alasan yang mana yang mendorong investigasi kejadian di atas?
 - Terjadinya peningkatan infeksi, dimana terdapat 319 orang yang terinfeksi dalam waktu 1
minggu dibandingkan dengan rata – rata kasus per minggu adalah 26 kasus
- Kasus nya sangat serius, dimana orang – orang yang telah diimunisasi ikut terinfkesi
- Investigator/ Epidemiolog harus menyelidiki kejadian ini yang turut menginfeksi orang yang
datelah diimunisasi, dimana seharusnya mereka terlindungi dari penyakit ini.

Pertanyaan 2.

Apa langkah pertama anda dalam investigasi ini, yaitu sebelum anda mengumpulkan kasus
tambahan?

- Memastikan kejadian wabah kepada petugas serta mengidentifikasi dan mengkonfirmasi

kasus suspect melalui hasil laporan klinis dan lab
- Kasus suspect segera diisolasi untuk mengurangi penularan yang terjadi dan fokus pada
investigasi yang dilakukan

Pertanyaan 3.

Bagaimana cara anda menemukan kasus tambahan?

- Melakukan survey ke tempat-tempat yang sering dikunjungi oleh kelompok yang terkena
wabah, yaitu tempat-tempat yang ada kemungkinan riwayat kontak.
- Untuk mendapatkan kasus tambahan, semua individu yang telah diimunisasi sebelumnya
akan dicurigai sebagai kasus suspect karena beberapa kasus yang dilaporkan adalah mereka
yang telah diimunisasi.
- Berdasarkan tanda-tanda klinis, semua individu yang menunjukkan salah satu gejala infeksi
harus diperlakukan sebagai kasus suspect dan diuji untuk mengkonfirmasi keberadaan virus.

Pertanyaan 4.

Setelah anda mendapatkan informasi dari kasus2 bagaimana anda menggambarkan wabah tsb?

- Setelah informasi dari kasus – kasus didapatkan, maka langkah selanjutnya adalah
mendeskripsikan karakterisitik host
- membuat kurva epidemiologi dari kasus – kasus tersebut, termasuk masa inkubasi.
- Gambaran wabah yang penularannya adalah orang ke orang akan berbebntuk propagated
curve, diaman akan memiliki beberapa puncak.
- Membuat spot map dan area map untuk melihat sebaran kasus
- Menganalisa kualitas vaksin
Bagian II

Investigasi

Para penyelidik mengambil nama2 penderita (kasus) dari dinas kesehatan, para dokter praktek, sekolah
2 maupun tempat 2 penitipan anak. Kemudian mereka melakukan survey ke rumah2 kasus dan juga
menanyakan apakah yang dikunjungi tahu ada kasus lain. Cara penemuan kasus maupun metode
investigasi ini dilakukan di kedua bagian kota Texarkana tsb.

Gambaran klinis

Secara klinis gambarannya sesuai dengan panyakit campak. Penderita mengalami masa prodromal
selama 4 – 5 hari berupa demam, Coryza (pilek encer), batuk dan konjuntivitis (mata merah dan peka
terhadap cahaya) diikuti timbulnya ruam (bercak2 merah) di kulit. Demam menurun 2 – 3 hari setelah
timbulnya ruam. Sementara ruam menetap selama 5 – 7 hari.

Pertanyaan 5.

Bagaimana definisi kasus yang anda sarankan dalam investigasi ini?

Telah terjadi KLB Campak di Texarkana (Bowie County dan Miller County) yang sangat virulence
pada 27 Oktober – 3 November 1970 terhadap 319 kasus dengan gambaran klinis masa
prodromal selama 4 – 5 hari berupa demam, Coryza (pilek encer), batuk dan konjuntivitis (mata
merah dan peka terhadap cahaya) diikuti timbulnya ruam (bercak2 merah) di kulit. Demam
menurun 2 – 3 hari setelah timbulnya ruam. Sementara ruam menetap selama 5 – 7 hari.

Pertanyaan 6.

Jelaskan beda antara definisi kasus yang sensitive dan yang spesifik. Berikan contoh definisi
yang sensitive dan definisi yang spesifik. Apa keuntungn dan kerugian penggunaan masing2
definisi? Berikan kondisi dimana penggunaan masing2 tipe definisi tsb menguntungkan

- Kasus sensitif
 Kasus sensitif adalah definisi kasus dengan diagnosis penyakit ditentukan
berdasarkan gejala klinis. Contohnya Demam 38 oC – 400C selama 4 – 5 hari, Coryza
(pilek encer), batuk dan konjuntivitis (mata merah dan peka terhadap cahaya)
diikuti timbulnya ruam (bercak2 merah) di kulit. Demam menurun 2 – 3 hari setelah
timbulnya ruam. Sementara ruam menetap selama 5 – 7 hari.
 Keuntungan kasus sensitif adalah banyak tersangka kasus terlaporkan diantara
jumlah kasus yang sebenarnya yang ada di populasi. Hal ini menguntungkan Ketika
masih dalam tahap investigasi, untuk mengetahui jumlah penderita di populasi,
untuk mencari kasus (suspect, probable) sebanyak-banyaknya.
 Kerugian kasus sensitif adalah semua kasus yang mirip dengan gejala ikut
terlaporkan sehingga membutuhkan waktu dan biaya untuk menegakkan diagnosis.
 - Kasus Spesifik
 Definisi kasus spesifik adalah definisi kasus dengan diagnosa penyakit ditentukan
berdasarkan gejala klinis dan dibuktikan melalui hasil pemeriksaan laboratorium.
Contohnya Demam 38oC – 400C selama 4 – 5 hari, Coryza (pilek encer), batuk dan
konjuntivitis (mata merah dan peka terhadap cahaya) diikuti timbulnya ruam (bercak2
merah) di kulit. Demam menurun 2 – 3 hari setelah timbulnya ruam. Sementara ruam
menetap selama 5 – 7 hari, dan dibuktikan dengan hasil pemeriksaan IgM anti campak.
 Keuntungan kasus spesifik adalah hanya kasus sebenarnya yang terlaporkan (valid). Hal
ini menguntungkan Ketika dalam tahap analisis, untuk mengetahui jumlah pasti
penderita di populasi, dengan ditunjang hasil laboratorium, sehingga dapat digunakan
sebagai dasar untuk penentuan alokasi obat dan vaksin.
 Kerugian kasus spesifik adalah waktu, biaya, sumber daya manusia (analis laboratorium),
kelengkapan sarana prasarana yang dibutuhkan lebih lama, lebih banyak dan lebih
mahal.

Definisi yang digunakan oleh para investigator di Texarkana adalah “penyakit yang gejala klinisnya
sesuai dengan campak”

Pertanyaan 7.

Bagaimana kira2 cara bertanya dengan menggunakan definisi tersebut? Kritiklah penggunaan
definisi kasus tersebut

Contoh Pertanyaan:
 apakah ada anggota keluarga yang sakit dengan mengalami bercak merah di kulit?
 Apakah penderita mengalami demam sebelumnya?
 kapan pertama kali muncul demam?
 berapa suhunya?
 kapan pertama kali bercak merah di kulit timbul?
 apakah sebelum bercak merah timbul didahului dengan demam tinggi sebelumnya?
 demam disertai batuk?
 demam disertai pilek meler?
 demam disertai mengalami mata merah?

Untuk sekadar mengatakan bahwa penyakit tersebut secara klinis kompatibel dengan campak dalam
mendefinisikan kasus ini tidak memberikan bukti yang cukup untuk menguji wabah ini.
Identifikasi strain yang bertanggung jawab atas wabah diperlukan untuk melihat virulensi wabah
menuntut spesifisitas yang komprehensif. Sehingga memungkinkan petugas medis merancang tindakaln
pencegahan dan perbaikan untuk strain spesifik dari virus yang bertanggung jawab atas wabah.
Wabah
Antara Juni 1970 dan Januari 1971 ditemukan 633 kasus dilaporkan dari Texarkana. Waktu timbulnya
gejala pertama dapat ditentukan untuk 535 kasus. Kurve epidemiknya dapat digambarkan sebagai
berikut

Kasus campak berdasarkan minggu timbulnya penyakit, Texarkana, Texas dan Arkansas. 28 Juni 1970 –
29 Januari 1971 dapat dilihat dalam Lampiran 1

Bahaslah informasi penting yang dapat anda dapat dari kurve epidemik ini

Meskipun anak2, remaja dan orang dewasa terserang dalam wabah ini, namun sebagian besar kasus
adalah anak berusia 1 – 9 tahun. Kasus campak tsb tidak tersebar merata dikedua wilayah Texarkana.
Tabel di bawah ini mengambarkan jumlah kasus campak dan populasi berdasarkan umur di Bowie
County (Texas) dan Miller County (Arkansas).

Tabel 1. Jumlah penderita campak dan populasi (dari sensus 1960) berdasarkan umur dan tempat
tinggal, Texarkana th 1970

Urban/ Kel Jmlh Populasi Rate

Tempat tinggal rural umur (th) kasus

Bowie Co., Texas Rural 1-4 47 2.452 -------

5-9 178 3.242 -------
1-9 -------- -------- -------
Urban 1-4 195 2.481 -------
5-9 73 3.010 -------
1-9 -------- -------- -------
Total 1-4 242 4.933 -------
5-9 251 6.252 -------
1-9 -------- -------- -------
Miller Co., Arkansas Total 1-4 19 2,671 -------
5-9 6 3.345 -------
1-9 -------- -------- -------

Pertanyaan 8.
Hitunglah total dan attack rate dalam table di atas
 Kelompok Umur Attack Rate
Tempat Tinggal Urban/ Rural Jumlah Kasus Populasi
(thn) (%)
1-4 47 2452 1,91
Bowie Co., Texas Rural 5-9 178 3242 5,49
1-9 225 5694 3,95
1-4 195 2481 7,86
Urban 5-9 73 3010 2,42
1-9 268 5491 4,88
1-4 242 4933 4,90
Total 5-9 251 6252 4,01
1-9 493 11185 4,40
1-4 19 2671 0,71
Miller Co.,
Total 5-9 6 3345 0,18
Arkansas
1-9 25 6016 0,41

Pertanyaan 9.
Bahas perbedaan attack rate untuk masing2 county (Texas dan Arkansas) sesrta untuk wilayah
urban dan rural

- Berdasarkan tabel di atas terlihat bahwa attack rate kejadian campak di Bowie County,
Texas hampir sama pada tiap kelompok umur yakni sebesar 4,90% pada kelompok umur 1-4
tahun dan 4,01 pada kelompok umur 5-9 tahun dengan attack rate pada kelompok umur 1-9
sebesar 4,40%.
- Attack rate kejadian campak di Miller County, Arkansas cukup berbeda pada tiap kelompok
umur dimana attack rate lebih tinggi pada kelompok umur 1-4 tahun dengan 0,71%
daripada attack rate pada kelompok umur 5-9 tahun dengan 0,18%. Berdasarkan attack rate
dari kedua county terlihat bahwa attack rate kejadian campak pada kelompok umur 1-9
tahun lebih tinggi di Bowie County daripada di Miller County.
- Bowie County terdiri atas wilayah rural dan urban. Kasus campak berbeda di tiap kelompok
umur pada masing-masing wilayah. Kasus campak di wilayah rural lebih tinggi pada
kelompok umur 5-9 tahun dengan attack rate sebesar 5,49% daripada kelompok umur 1-4
tahun, sedangkan kasus campak di wilayah urban lebih tinggi pada kelompok umur 1-4
tahun dengan attack rate sebesar 7,86% daripada kelompok umur 5-9 tahun. Secara umum,
kasus campak pada kelompok umur 1-9 tahun di wilayah urban lebih tinggi daripada di
wilayah rural.
Bagian III

Campak pada anak2 yang sudah mendapatkan vaksinasi

Sebelum wabah berjangkit, cakupan vaksinasi campak pada anak2 di Arkansas jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan Texas. Pemda Texas tidak pernah mengadakan program imunisasi campak di
komunitas maupun sekolah2. Sebaliknya, Arkansas mengadakan vaksinasi campak massal untuk anak
sekolah dan pra-sekolah pada tahun 1958 dan 1969. Berdasarkan catatan dinas kesehatan dan dokter2
praktek, para penyelidik memperkirakan lebih dari 90% anak2 umur 1-9 th di Miller County, Arkansas
sudah mendapatkan vaksinasi campak sebelum kejadian wabah itu. Cakupan vaksinasi campak di Bowie
County, Texas diperkirakan hanya 57%.
Dalam wabah ini, 27 kasus campak di Bowie County dan seluruh kasus campak (25 orang) di Miller
County sudah pernah divaksinasi dengan virus campak hidup yang dilemahkan (life attenuated virus),
Pernyataan orang tua kasus tentang riwayat vaksinasi ini ditunjang oleh catatan klinik atau dokter
praktek. Pejabat kesehtan local sangat prihatin terhadap kasus yang pernah mendapatkan vaksinasi ini.
(apakah anda khawatir juga? Apa kekhawatiran anda?)

Pertanyaan 10.
Hitung attack rate pada populasi yang sudah mendapatkan vaksinasi. Apa komentar anda
tentang hal ini?

- Attact rate di Arkansas 0.14% sedangkan Attact rate di Texas to 0.42% dimana pada daerah
ini tidak pernah dilakukan vaksinasi campak

Tabel 2. Populasi hipotetis (rekaan) dengan cakupan vaksin 0%, 20%, 60% dan 100%

Populasi

A B C D

a. Jumlah anggota populasi 100 100 100 100

b. Evikasi vaksin (VE) 90% 90% 90% 90%

c. Cakupan vaksinasi (PPV) 0% 20% 60% 100%

d. Jmlh yg divaksinasi (a × c) _____ 20 _____ _____

e. Jmlh yg tak divaksinasi (a - d) _____ 80 _____ _____

f. Jmlh yg terlindung (d × b) _____ 18 _____ _____

g. Jmlh yg divaksinasi tapi sakit(d - f) _____ 2 _____ _____

h. Total yg sakit (e + g) _____ 82 _____ _____

i. Persen kasus yg divaksinasi (PCV) (g / h) _____ 2.4% _____ _____

Umpamakan vaksinasi menggunakan vaksin dengan evikasi 90% di keempat wilayah (A, B, C, dan D) yang
masing2 jumlah penduduknya 100 orang dan cakupan vaksinasinya berturut turut 0%,
20%, 60%, and 100%. Asumsikan bahwa seluruh orang yang tidak divaksinasi akan terpapar dan
menderita campak.

Pertanyaan 11. Lengkapi tabel di atas.

Pertanyaan 12.
Apa kesimpulan anda tentang hubungan antara cakupan dan jumlah kasus yg divaksinasi? Apa
manfaat kesehatan masyarakat yg dapat anda tarik dari data ini?

Evikasi vaksin
Kemampuan vaksin untuk mencegah terjadinya penyakit tergantung pada potensinya dan cara
pemberiannya pada individu yang mampu bereaksi.
Keberhasilan vaksin di lapangan dapat diperkirakan dari kemampuannyanya mencegah penyakit (klinis).
Penilaian yang demikian ini sangat berguna, terutama bila ada kecurigaan terhadap potensi vaksin
sehubungan dengan adanya kasus diantara mereka yang sudah mendapat vaksin.

Evikasi vaksin diukur dengan cara menghitung insidens (attack rate) pada mereka yang mendapat vaksin
dan pada mereka yang belum pernah divaksinasi, dan menghitung berapa persen penurunan insiden
pada kelompok yang divaksinasi relatif terhadap kelompok yang tak divaksinasi. Semakin besar
penurunan risiko sakit tersebut, semakin besar pula evikasi vaksin. Rumusnya dapat ditulis sbb.

ARU - ARV
VE = ------------------ X 100 =
ARU
Dimana

VE = evikasi vaksin,
ARU = attack rate pada kelompok yang tak mendapat vaksin
ARV = attack rate pada kelompok yang divaksinasi

Pertanyaan 13.
Gunakan rumus di atas untuk menghitung VE di Bowie County, Texas
Pertanyaan 14.
Apakah rendahnya VE merupakan penyebab utama terjadinya wabah ini? Bila bukan, apa saja
yang mungkin menjadi penyebabnya?
Pertanyaan 15. .
Apa kemungkinan penyebab kegagalan vaksin melindungi anak dari campak?
Bagian IV

Attack rate pada anak umur 1-9 th yang sudah dapat vaksinasi di Bowie County sebesar 4,2 per 1000
anak. Attack rate pada anak yang belum dapat vaksinasi sebesar 96,9 per 1000 anak. Dari data ini dapat
dihitung bahwa evikasi vaksin sebesasr 95,2 %. Ini adalah angka minimum oleh karena diasumsikan
bahwa vaksinasi pada ke 27 orang anak yang sakit tsb dilakukan secara benar sehingga tidak
terlindungnya mereka merupakan kegagalan vaksin. Pada kenyataannya, sebagian dari anak yang sakit
ini tidak menadapat vaksinasi dalam kondisi ideal. Delapan dari 27 anak tsb divaksinasi oleh perawat dari
tempat penitipan anak di Bowie County, Texarkana. Vaksin yang digunakan ditempatkan dalam sebuah
termos, dan dibawa bolak balik dengan mobil dalam tiga kali jalan dari unit kesehatan, pada bulan Juni
dan Juli 1970 (musim panas). Meskipun tidak dapat dibuktikan adanya kesalahan teknis yang dapat
mengakibatkan peningkatan suhu vaksin, namun itu merupakan kemungkinan penyebab menurunnya
evikasi vaksin tsb.
Selain dari itu, tujuh anak lainnya divaksinasi pada umur kurang dari 1 th. Hal ini terjadi antara th 1963-
1967 saat vaksinasi campak direkomendasikan untuk diberikan pada umur 9 bulan. Kemudian
ditemukan bahwa kegagalan vaksin sebesar 15% terjadi pada pemberian vaksin di umur itu.

Pertanyaan 16.
Untuk Negara berkembang, berapa umur anak untuk dapat vaksinasi campak menurut WHO?
Bagian V - Kesimpulan

Sebelum vaksin ditemukan, setiap tahunnya ada 500.000 kasus campak di Amerika Serikat, 50% kasus
terjadi pada sebelum umur 6 th, dan 90% terjadi sebelum umur 15 th. Pada tahun 1963 diberikan lisensi
untuk vaksin campak dari virus yang dimatikan dan juga vaksin dari virus yang dilemahkan. Sejak tahun
1969 hanya vaksin dari virus yang dilemahkan yang digunakan di USA. Pada awal pemberian lisensi pada
tahun 1963 itu, pemberian vaksin direkomdasikan pada umur 9 bulan. Umur pemberian ditingkatkan
menjadi 12 bulan pada tahun 1965 dan menjadi 15 bulan pada tahun 1967.
Dibandingkan dengan masa sebelum ada vaksinasi, kasus campak di USA turun lebih dari 99% pada akhir
tahun 1980an. Namun kasus campak meningkat lagi pada tahun 1989 – 1991, maka diputuskan untuk
mengadopsi strategi pemberian imunisasi 2 dosis dan meningkatkan resources program. Kasus
campakpun menurun lagi.

Sejak tahun 1997, kasus campak dilaporkan kurang dari 140 kasus di USA, hampir seluruhnya
merupakan kasus impor. Total kasus yang dilaporkan pada tahun 2002 adalah 37 kasus

Catatan:
Bahan ini sepenuhnya merupakan terjemahan dari latihan yang disusun oleh CDC Atlanta, Ga.
berdasarkan investigasi Philip Landrigan, EIS ‘70. Yang telah dipublikasikan dalam
JAMA 1972; 221: 567-570.
.
Rujukan

1. Landrigan PJ. Epidemic measles in a divided city. JAMA 1972; 221: 567-570.
2. CDC. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR
1997;46(No. RR-10):23-24.
3. WHO. Core information for the development of immunization policy: 2002 update. Geneva: World
Health Organization, 2003.

Tambahan Pustaka
1. Orenstein WA, Bernier RH, Hinman AR. Assessing vaccine efficacy in the field: further
observations. Epidemiologic Reviews 1988; 10: 212-241.
2. CDC. Measles, mumps, and rubella – vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella
and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998; 47 (No. RR-8): 1-57