Formulir Permohonan Cuti

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap

Status Dosen/Tendik/Penunjang Lini Kerja/

Kepegawaian (coret yang tidak perlu) Posisi/atau
Jabatan
Kontak Hp Alamat Email

Cuti yang diambil

N Jenis Cuti Jumlah Sisa Cuti
o
1 Hari Hari
2 Hari Hari
3 Hari Hari
Total

Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohonan cuti kerja terhitung dari
tanggal…………………………. 2021 sampai dengan ………..…………………. 2021.
Waktu cuti tersebut akan saya pergunakan untuk :
1.
2.
3.
Demikian surat permohonan cuti ini saya buat dengan sejujurnya. Atas perhatian dan
izinnya, saya sampaikan terimakasih.

Sumbawa, ……………. 2021

Pemohon, Atasan Langsung

……................................................ ……........................................................
NIP/NIDN : NIP/NIDN :

Mengetahui,
Atasan Direktur
Tingkat 2 Sumber Daya Manusia

...……................................................ Lalu Ahmad Taubih, S.AP, M.Sc

NIP/NIDN : NIP: 198912132019031320