A Satriyo dkk Efluvium anagen

Tinjauan Pustaka

EFLUVIUM ANAGEN

Adi Satriyo, Lili Legiawati, Triana Agustin, Titi Lestari Sugito

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo

ABSTRAK

Efluvium anagen adalah kerontokan rambut yang terjadi pada folikel rambut anagen dan sering
disebabkan oleh kemoterapi dan radiasi. Penyebab lain, misalnya logam berat, tanaman, serta penyakit
sistemik juga telah dilaporkan. Pada efluvium anagen, kerontokan terjadi sangat banyak, mencapai 90% dari
seluruh rambut kepala sehingga dapat berdampak sangat negatif bagi pasiennya terutama jika ditinjau dari
aspek psikologis. Mekanisme biomolekular yang terjadi pada efluvium anagen sampai saat ini masih terus
diteliti, dan protein apoptosis p53 diduga sangat berperan. Perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang yang tepat untuk menyingkirkan berbagai diagnosis banding efluvium anagen,
seperti efluvium telogen, alopesia androgenika, sindrom loose anagen, dan alopesia areata tipe difus.
Modalitas terapi juga masih terbatas, karena patogenesis efluvium anagen belum terungkap secara tuntas.
Minoksidil dapat diberikan sebagai terapi lini pertama dan pasien diberikan informasi cara merawat rambut
yang benar ketika rontok. Berbagai metode dengan menggunakan obat biologis untuk mencegah efluvium
anagen masih terus dikembangkan dan diharapkan dapat memberikan hasil di masa akan datang (MDVI
2011; 38/1:41-48)

Kata kunci: efluvium anagen, kemoterapi, radiasi, p53

ABSTRACT
Anagen effluvium is the loss of anagen hair follicles, classically caused by chemotherapy and radiation
therapy. Other causes such as heavy metals, plants, and systemic diseases have also been reported. The hair
loss in anagen effluvium can be really severe, accounting 90% of the total hair of the scalp. Because of the
massive hair loss, it will give negative psychologic impact for the patient.The biomolecular mechanism
underlying the process is still being investigated, and the apoptotic p53 protein is suspected to have pivotal
role. Careful history taking, physical examination, and supportive laboratory findings are neccessary to
exclude the differential diagnosis, such as telogen effluvium, androgenic alopecia, loose anagen syndrome,
and diffuse type of alopecia areata. Treatment modality is limited because the pathogenesis is still elusive.
Nevertheless, minoxidil can be given as first line therapy along with information on how to manage the hair
during hair loss. Many methods preventing the hair loss using biologials are being developed and promising
results are to be expected in the near future. (MDVI 2011; 38/1:41-48)

Key words: anagen effluvium, chemotherapy, radiation, p53

Korespondensi:
Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat
Telpon/fax: 021-31935383
Email: adi-satriyo@yahoo.com

41
MDVI
PENDAHULUAN
Rambut adalah adneksa kulit yang penting bagi
manusia karena mempunyai peran dalam fungsi proteksi.
Selain fungsi proteksi, rambut juga memiliki fungsi
penting lain, yaitu sebagai simbol sosial, budaya, dan
agama pada berbagai lapisan masyarakat. Rambut
merupakan sarana komunikasi secara sosio-seksual
karena merefleksikan ekspresi seseorang dalam kaitannya
dengan estetika, kepribadian, usia, gender, dan kehidupan
pribadi secara umum. Rambut yang sehat mencerminkan
keadaan tubuh yang sehat dan menunjang penampilan
seseorang.1-3
Sebagai bagian integral dari identitas, wajar jika
kerontokan rambut akan berdampak negatif bagi yang
mengalaminya, terutama jika kerontokan tersebut cukup
luas dan berat.4,5 Kerontokan rambut (efluvium) dapat di-
sebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah efluvium
anagen.1 Penyebab tersering efluvium anagen adalah
kemoterapi dan radiasi.6,7 Beberapa penelitian mendapat-
kan bahwa efluvium anagen adalah efek samping kulit
yang paling sering ditemukan pada pasien yang menjalani
kemoterapi.4-10
Meskipun sering ditemukan, banyak tenaga medis
masih belum memahami dampak sebenarnya efluvium
anagen dan enggan untuk menangani masalah ini sampai
tuntas karena dianggap sebagai efek sementara saja dan
wajar dialami pasien yang menjalani kemoterapi.11,12
Didapatkan data bahwa 50% pasien merasa rambut rontok
adalah efek samping kemoterapi yang paling meng-
ganggu.11 Bahkan 8% pasien kanker payudara memikir-
kan untuk menolak kemoterapi karena mengkhawatirkan
kerontokan rambut yang akan terjadi.4 Persepsi yang
relatif sama juga dialami oleh pasien laki-laki.13 Atas
dasar tersebut, pasien dalam kemoterapi atau karena sebab
lain berhak untuk mendapatkan penjelasan dan pentalak-
sanaan paripurna bagi kerontokan rambutnya.14
Tinjauan pustaka ini akan membahas lebih lanjut
mengenai siklus pertumbuhan folikel rambut, etiopato-
genesis, temuan klinis, dasar diagnosis, penatalaksanaan,
pencegahan, dan prognosis efluvium anagen.
SIKLUS PERTUMBUHAN FOLIKEL
RAMBUT
Rambut memiliki keunikan tersendiri dibandingkan
dengan sistem organ lainnya karena rambut mengalami
proses pengulangan pertumbuhan. Hal ini memungkinkan
terjadinya gangguan pada rambut karena ketidak
normalan siklus pertumbuhannya sehingga penting sekali
untuk memahami siklus tersebut.1
Setiap folikel rambut akan mengalami siklus per-
tumbuhan yang terdiri atas 3 fase, yakni fase anagen
(pertumbuhan), katagen (involusi), dan telogen (istirahat).
42
Vol. 38.No.1 Tahun 2011: 41-48
Beberapa ahli mengemukakan adanya fase tambahan,
yakni fase eksogen (pelepasan), tetapi sebagian besar
kepustakaan menganut 3 fase saja. Lama dan komposisi
siklus bervariasi menurut lokasi rambut, jenis kelamin,
dan usia. Di kepala, sekitar 90%-93% folikel rambut dalam
fase anagen dan sisanya sebagian besar dalam fase telogen
sehingga perbandingan rambut anagen dan telogen berkisar
antara 9:1. Sekitar 1% rambut telogen rontok setiap hari.
Jumlah folikel rambut pada kepala manusia sekitar
100.000, sehingga dapat dianggap normal jika jumlah
rambut rontok 50-100 helai per-hari. Kerontokan melebihi
100-120 helai rambut per-hari menandakan suatu keadaan
patologis.1,5,7,15-18
Pada fase anagen, sel-sel matriks folikel rambut
meningkat mitosisnya untuk membentuk sel-sel baru yang
mendorong sel-sel yang lebih tua ke atas. Folikel rambut
pada fase ini memiliki akar rambut berpigmen dengan
selubung akar rambut luar dan dalam utuh. Sitokin yang
terlibat pada fase ini, misalnya Insulin-like Growth
Factor–1(IGF-1) dan Transforming Growth Factor Alfa
(TGF-α) merupakan faktor mitogenik kuat keratinosit dan
sel endotel. Menjelang akhir fase anagen, jumlah pigmen
menurun di dasar folikel.1,15,16
Rambut akan memasuki fase katagen, yaitu masa
peralihan dengan aktivitas mitosis menurun drastis dan
terjadi apoptosis. Bagian bawah folikel akan bergerak ke
permukaan terpisah dari papila dermis dan pleksus kapiler.
Bagian tengah folikel menyempit dan bagian bawahnya
mengalami pertandukan sehingga akan berbentuk gada.
Sitokin yang terlibat pada fase ini pada umumnya adalah
sitokin pro-apoptotik, misalnya Tumor Necrosis Factor
Alfa (TNF-α). Hasil akhir proses yang terjadi selama fase
katagen adalah rambut telogen (rambut gada) yang berada
dalam fase telogen (istirahat). Rambut telogen memiliki
akar rambut berbentuk gada yang tidak memiliki pigmen
ataupun selubung akar rambut luar dan dalam.1,15,16
ETIOPATOGENESIS EFLUVIUM ANAGEN
Kerontokan rambut adalah kehilangan rambut yang
berkisar lebih dari 120 helai per hari.16 Efluvium anagen
adalah kerontokan yang terjadi ketika folikel rambut
berada dalam fase aktif siklus pertumbuhannya, yakni fase
anagen.1 Efluvium anagen dapat disebabkan oleh zat apapun
yang mempengaruhi aktivitas mitosis folikel rambut.7
Penyebab tersering adalah obat sitostatika pada kemoterapi
dan radiasi. Penyebab lain, misalnya logam berat, tanaman,
serta penyakit sistemik juga telah dilaporkan.6
Sitostatika
Efektivitas obat sitostatika sebagai antikanker adalah
kemampuannya untuk mematikan sel yang sedang aktif
membelah. Karena sebagian besar sel somatik memiliki
A Satriyo dkk
turnover rate yang lambat sedangkan sel kanker
membelah dengan sangat cepat, kemoterapi relatif
spesifik untuk sel kanker. Jaringan tertentu yang secara
alami memiliki turnoverrate yang cepat, misalnya sumsum
tulang, epitel usus, dan matriks rambut, juga ikut ter-
pengaruh sehingga efek toksik kemoterapi dapat ber-
manifestasi di jaringan tersebut. Sitostatika menekan
mitosis matriks rambut, dan menghambat pembentukan
korteks rambut sehingga menyebabkan efluvium anagen
pada hampir semua pasien kemoterapi.12,18
Fakta bahwa kerontokan rambut merupakan efek
samping pada kulit yang paling sering terjadi dalam
kemoterapi dapat diterangkan oleh beberapa faktor.
Hampir 90% folikel rambut berada dalam fase aktif
pertumbuhan dan tingginya pasokan darah di sekitar
bulbus rambut menyebabkan bioavailability optimal obat
sitostatika di daerah tersebut. Keratinosit folikel rambut
juga memiliki aktivitas enzimatik yang lebih tinggi untuk
metabolisme berbagai zat toksik bila dibandingkan
dengan keratinosit di tempat lain.2,19
Mekanisme biomolekular yang terjadi pada ke-
rontokan rambut akibat sitostatika sampai saat ini masih
terus diteliti, dan protein p53 diduga sangat berperan.
Protein p53 adalah suatu faktor transkripsi dan protein
supresor tumor yang berperan penting sebagai mediator
peristiwa apoptosis yang diinduksi oleh sitostatika. Kadar
p53 secara drastis meningkat dalam waktu satu jam
sesudah sel mengalami kerusakan DNA. Protein p53
meningkatkan transkripsi reseptor Fas/Apo-1/CD95 yang
merupakan death domain pada peristiwa apoptosis sel.
Protein p53 juga meningkatkan transkripsi Bax dan
menurunkan transkripsi Bcl-2 sehingga rasio Bcl-2/Bax akan
menurun dan membuat sel rentan terhadap apoptosis.
Banyak protein lain yang menjadi target p53 dan protein-
protein tersebut ditemukan meningkat ekspresinya pada
kerontokan rambut akibat sitostatika.10,20
Dari penelitian yang dilakukan pada hewan coba,
reaksi folikel rambut terhadap suatu stimulus yang
merusak, dalam hal ini sitostatika, terbagi dalam dua
jalur, yaitu (1) jalur anagen distrofik dan (2) jalur katagen
distrofik. Kedua jalur ini menentukan awitan, tingkat
keparahan kerontokan, dan kecepatan pertumbuhan
rambut sesudah terpajan sitostatika. Pada jalur anagen
distrofik, folikel rambut akan melewati fase penyembuhan
primer yang segera menghasilkan folikel rambut baru
dengan struktur yang belum sempurna. Kemudian masuk
ke dalam fase transisi katagen-telogen sampai akhirnya
tumbuh rambut baru yang normal pada fase penyembuhan
sekunder. Jika melalui jalur katagen distrofik, fase anagen
akan segera berhenti, tidak memasuki fase penyembuhan
primer melainkan langsung ke fase katagen-telogen yang
amat cepat, dan kemudian masuk ke fase penyembuhan
Efluvium anagen
sekunder. Folikel yang melalui jalur katagen distrofik
akan rontok cepat dan sangat berat, tetapi fase
pemulihannya akan lebih cepat bila dibandingkan dengan
jalur anagen distrofik. Pada kerontokan rambut akibat
siklofosfamid, dosis yang tinggi akan membuat folikel
rambut menempuh jalur katagen distrofik. Faktor-faktor
lain yang mempengaruhi jalur mana yang akan ditempuh
masih terus diteliti.21-23 Bagan skematis kedua jalur ini
dapat dilihat pada gambar 1.22
Gambar 1. Jalur distrofik (anagen dan katagen) sebagai
respon folikel rambut terhadap sitostatika.
Kerontokan rambut biasanya dimulai 1-2 minggu
sesudah dosis kemoterapi pertama dan jelas terlihat 1-2
bulan sesudah terapi dimulai. Obat sitostatika bersifat
toksik bagi akar folikel rambut sehingga selubung akar
mengalami nekrosis atau pada kasus yang paling ringan
akan membentuk batang rambut yang lemah dan terjadi
konstriksi. Batang rambut yang menyempit tersebut akan
patah ketika mencapai orifisium folikel. Rambut di kulit
kepala paling sering terkena, tetapi rambut di tempat lain
juga dapat terkena. Tingkat keparahan efluvium anagen
karena sitostatika bergantung pada berbagai faktor, misalnya
jenis sitostatika, waktu paruh metabolit aktif sitostatika,
terapi kombinasi atau monoterapi, jalur pemberian, dan dosis
yang digunakan.2,7,12,18,19 Hampir semua obat yang dipakai
dalam kemoterapi dapat menyebabkan efluvium anagen,
termasuk obat alkilator (siklofosfamid), antibiotik
(bleomisin), antimetabolit (5-fluorourasil), dan peng-
hambat mikrotubul (vinblastin).19,24,25 Berbagai sitostatika
untuk kemoterapi yang dapat menyebabkan efluvium
anagen beserta tingkat keparahannya tercantum dalam
tabel 1.2,12,18
43
MDVI Vol. 38.No.1 Tahun 2011: 41-48

dapat menimbulkan efluvium anagen adalah bismut,

Tabel 1. Sitostatika penyebab efluvium anagen dan tingkat levodopa, dan siklosporin.7
keparahannya.
Kerontokan ringan Kerontokan Kerontokan berat Radiasi
sedang Mekanisme kematian sel akibat radiasi masih belum
Bleomisin Busulfan Siklofosfamid
pasti. Bukti-bukti memperlihatkan kerusakan DNA rantai
Karmustin Nitrosourea Daunorubisin
Fluorourasil (5-FU) Metotreksat Adriamisin ganda sebagai efek selular terpenting radiasi yang ber-
Hidroksiurea Mitomisin (Doksorubisin) akhir pada kematian sel. Kerusakan akibat radiasi dapat
Melfalan Aktinomisin Vinblastin karena ionisasi langsung, tetapi sebagian besar karena
Dakarbasin (Daktinomisin) Vinkristin ionisasi tidak langsung melalui radikal bebas yang
Sisplatin Floksuridin Ifosfamid terbentuk akibat proses radiolisis cairan intraselular.28
Tioguanin Etoposid Radiasi akan mempengaruhi siklus pertumbuhan sel
Klorambusil yang diperlukan jaringan untuk hidup dan tumbuh. Pada
Tiotepa dosis rendah (200-300 rad), sebagian besar folikel rambut
Merkaptopurin
yang berada dalam fase anagen dapat pulih kembali
secara cepat dan sempurna. Pada dosis tinggi (3000 rad)
Sel mengalami suatu siklus pembelahan yang terdiri akan terjadi hambatan nyata proliferasi sel-sel matriks
atas fase mitosis (M) dan non-mitosis (interfase). Interfase rambut dengan daya pulih rendah. Penelitian menunjuk-
akan dimulai dari fase Gap-1(G1) yaitu saat terjadi kan bahwa dosis tunggal untuk menghasilkan kerontokan
biosintesis dan pertumbuhan sel yang bertujuan permanen relatif sama untuk semua spesies, berkisar antara
menyediakan berbagai molekul yang diperlukan untuk 2000 rad sampai 3000 rad. Dosis radiasi yang diperlukan
tahap selanjutnya. Sesudah fase G1, sel akan masuk fase S untuk menimbulkan kerontokan juga bergantung energi
(sintesis) saat terjadi duplikasi DNA secara lengkap. Fase kuantum dari jenis radiasi dan luas lapangan radiasi yang
terakhir interfase adalah fase Gap-2 (G2) yang akan bersangkutan.12
mempersiapkan sel untuk masuk ke fase M. Pada fase M Efluvium telogen dapat terjadi sesudah efluvium
terjadi mitosis yang ditandai oleh pembelahan inti sel dan anagen bila dosis radiasi diperbesar. Hal ini dikarenakan
sitoplasma.26,27 rambut telogen lebih resisten terhadap radiasi dibanding-
Beberapa obat mempengaruhi fase spesifik proses kan dengan rambut anagen. Diperlukan dosis radiasi 2
mitosis matriks rambut yang aktif membelah. Sitostatika sampai 2,5 kali lebih besar daripada dosis yang diperlukan
yang spesifik terhadap fase S, antara lain hidroksiurea, 6- untuk menimbulkan efluvium anagen. Sifat ini mungkin
merkaptopurin, dan metotreksat. Fase M sangat di- disebabkan karena sel matriks rambut telogen pada
pengaruhi oleh vinkristin dan vinblastin. Meski demikian, prinsipnya berada dalam fase G1 yang memang lebih
sebagian besar sitostatika tidak spesifik terhadap satu fase resisten terhadap radiasi. Radiosensitivitas paling kuat
tertentu. Hal ini terlihat pada golongan alkilator ditemukan pada fase M dan G2, diikuti oleh fase G1, S
(siklofosfamid, ifosfamid, melfalan, tiotepa, busulfan, awal dan S lanjut.12,29
karmustin, dakarbasin), nitrosourea, dan antibiotik Pada era kedokteran masa kini, radiasi peri-operatif
(bleomisin dan daktinomisin).18 untuk pengobatan kanker di daerah kepala digunakan
rentang dosis antara 2000 rad sampai 5000 rad dalam
dosis terbagi, sehingga dapat diprediksikan akan terjadi
Obat jenis lain kerontokan rambut yang biasanya bersifat sementara.12
Kolkisin adalah obat yang memiliki aktivitas anti-
mitotik dan sering digunakan pada pengobatan gout dan Logam berat
nyeri artritis. Kolkisin menimbulkan kerontokan pada 1-10% Berbagai jenis logam berat mampu merusak pem-
penggunanya. Rambut kepala paling sering terkena. Tingkat bentukan batang rambut melalui ikatan kovalen dengan
keparahan kerontokan bergantung pada dosis yang berbagai gugus sulfhidril keratin yang mengakibatkan
digunakan. Kerontokan rambut luas pernah dilaporkan perkembangan abnormal dan fragmentasi batang rambut.
pada pasien psoriasis yang mendapat kolkisin dengan Logam berat hanya mampu berikatan pada bagian rambut
dosis 2-3 mg/hari. Kerontokan biasanya bertahan selama yang sedang menjalani diferensiasi terminal. Logam berat
1-3 bulan, dapat reversibel walaupun penggunaan obat yang paling sering menimbulkan efluvium anagen adalah
belum dihentikan.12,18 talium dan merkuri.6,12
Vasopresin, vasokonstriktor dan hormon anti-diuretik Talium adalah rodentisida dan pestisida murah yang
yang berasal dari kelenjar hipofisis, juga telah dilaporkan sering digunakan pada masa lalu. Saat ini penggunaan
dapat menimbulkan efluvium anagen melalui mekanisme talium dibatasi hanya pada industri lensa optik dalam
infark kulit.18 Obat-obat lain yang juga pernah dilaporkan bentuk talium oksida. Gejala intoksikasi talium paling

44
A Satriyo dkk
umum adalah kerontokan rambut dan biasanya terjadi
sesudah 10 hari ingesti talium. Dosis talium 7–8 mg/kgBB
cukup untuk menimbulkan efluvium anagen. Kerontokan
awalnya timbul pada kulit kepala dan kemudian di aksila,
pubis, dan lateral alis mata. Kerontokan rambut dapat
sangat hebat dan berakhir pada kerontokan total.
Kerontokan rambut dapat menjadi satu-satunya gejala
yang timbul pada keracunan ringan talium.6,12,30
Merkuri adalah logam elemental lain yang dapat
menimbulkan intoksikasi dengan manifestasi berbagai
kelainan kulit, termasuk kerontokan rambut. Rambut
rontok dapat menjadi satu-satunya gejala. Logam ini
tersedia dalam dua bentuk, yakni bentuk organik dan
anorganik. Bentuk organik (alkil-merkuri) jauh lebih
berbahaya karena diabsorpsi lebih baik dan dieliminasi
lebih lambat daripada bentuk anorganik. Kini pajanan
terhadap merkuri terbatas pada merkuri sebagai diuretik
dan dalam bentuk berbagai derivat fenilmerkuri yang
digunakan sebagai bakteriostatik, misalnya timerosal,
merbromin pada merkurokrom, tambal gigi amalgam,
fenilmerkuri asetat pada gel kontrasepsi, dan fenilmerkuri
nitrat pada sediaan anti-hemoroid. Intoksikasi pada
umumnya terjadi di kalangan industri, air minum yang
tercemar limbah, makanan laut yang terkontaminasi, atau
akibat pajanan fungisida dan antiseptik.6,12
Tembaga juga dilaporkan mampu menimbulkan
efluvium anagen. Intoksikasi tembaga disebabkan air
ledeng yang terkontaminasi garam tembaga, oleh karena
pH rendah, adanya zat kelator, atau koneksi kabel listrik
yang mengionisasi logam tersebut. Efluvium anagen juga
pernah dilaporkan pada intoksikasi bismut, kadmium, dan
arsen.6,12
Sebab lain
Tanaman tertentu jenis Lecythis olaria dan Leucaena
glauca juga dapat menimbulkan efluvium anagen.
Lecythis olaria adalah sejenis kacang yang umum di
Brazil, mengandung toksin selenosistationin yang bersifat
sitotoksik bagi folikel rambut anagen. Sedangkan toksin
yang terdapat dalam Leucaena glauca adalah asam amino
leusenol atau leusenin. Mekanisme kedua bahan toksik
tersebut menimbulkan kerontokan masih belum jelas.12
Meskipun sangat jarang, efluvium anagen pernah
dikeluhkan pasien pemfigus vulgaris. Folikel rambut
menjadi salah satu target autoantibodi pemfigus karena
protein desmosomal diekspresikan berlebihan pada epitel
folikular. Intoksikasi asam borat melalui pestisida rumah
tangga atau produk rumah tangga lain yang menggunakan
asam borat sebagai pengawet juga telah dilaporkan.
Malnutrisi protein berat juga dapat bermanifestasi sebagai
efluvium anagen.7,15
Efluvium anagen
TEMUAN KLINIS
Pada efluvium anagen, kerontokan dapat terjadi
sangat banyak, mencapai 90% dari seluruh rambut kepala.
Hal ini terjadi karena 90% rambut kepala pada suatu saat
adalah folikel rambut anagen. Daerah tubuh dengan
persentase rambut anagen paling tinggi, misalnya kulit
kepala dan jenggot, lebih sering mengalami efluvium
anagen dibandingkan dengan bagian tubuh lain yang
memiliki persentase folikel rambut anagen lebih rendah,
misalnya alis mata dan bulu mata.12,18
Kerontokan rambut biasanya bermula dari daerah
yang terkena banyak friksi, misalnya puncak kepala dan
sisi samping kepala di atas telinga. Kerontokan bersifat
cepat dan menyeluruh tanpa suatu pola tertentu.2,18
Meskipun demikian, penelitian Sook dkk. menunjukkan
adanya kemungkinan pola kerontokan tertentu pada
efluvium anagen, yaitu pada pria mengikuti pola Hamilton-
Noorwood dan perempuan mengikuti pola Ludwig. Usia
dan jenis kemoterapi tidak mempengaruhi pola kerontokan.
Biasanya tidak diikuti keluhan lain pada kulit kepala, tetapi
dapat diikuti rasa nyeri dan atau gatal.31
DASAR DIAGNOSIS EFLUVIUM ANAGEN
Jika dikelompokkan kerontokan rambut berdasarkan
pola kerontokan dan utuh tidaknya ostium folikel rambut,
maka efluvium anagen termasuk golongan kerontokan
rambut tipe difus dan non-sikatrikal. Penyakit lain dalam
golongan ini, misalnya efluvium telogen, alopesia andro-
genika, sindrom loose anagen, dan alopesia areata tipe
difus, dapat menjadi diagnosis banding efluvium anagen.6,32
Pada pasien dalam kemoterapi dengan keluhan
rambut rontok, efluvium anagen adalah diagnosis kerja
yang paling mungkin. Meskipun demikian, efluvium
telogen juga memiliki pola kerontokan yang mirip dan
dapat disebabkan oleh kemoterapi. Awitan kerontokan
efluvium anagen biasanya lebih akut, sedangkan pada
efluvium telogen rambut mulai rontok pada bulan ke-3 atau
ke-4 sesudah kemoterapi dimulai. Hal ini karena adanya
masa transisi dari fase anagen melewati fase telogen pada
efluvium telogen. Pertumbuhan kembali rambut setelah
pajanan zat toksik dihentikan, juga lebih lama pada
efluvium telogen.1,12,18,32
Meskipun jarang, beberapa pasien efluvium anagen
menunjukkan perjalanan klinis yang mirip dengan
efluvium telogen. Kadang efluvium anagen dan efluvium
telogen terjadi bersamaan sehingga diperlukan peme-
riksaan penunjang untuk memastikan diagnosis. Sebagian
rambut diambil dengan menyisir atau dengan pull test,
kemudian diperiksa jenis rambut tersebut. Rambut anagen
dan rambut telogen dapat dibedakan dengan mata
telanjang, tetapi jika sulit dapat digunakan mikroskop
cahaya untuk membantu diagnosis. Rambut anagen
45
MDVI
memiliki akar rambut yang panjang dan berkelok dengan
selubung akar rambut luar dan dalam yang utuh serta
berpigmen. Rambut telogen memiliki akar rambut yang
pendek, berbentuk gada, tidak memiliki selubung akar
rambut luar dan dalam serta mengalami depigmentasi.
Batang rambut pada efluvium telogen biasanya normal
dan tidak tipis atau rapuh seperti yang terdapat pada
efluvium anagen. Juga dapat dilakukan trikogram/pluck
test untuk melihat rasio anagen-telogen rambut. Efluvium
anagen ditandai dengan rasio anagen-telogen yang
normal.1,7,12,17,18,32
Jika tidak ditemukan penyebab efluvium anagen
yang umum, misalnya kemoterapi dan radiasi, kecurigaan
terarah kepada intoksikasi logam berat atau penyebab lain
yang lebih jarang. Pada kasus intoksikasi logam berat,
riwayat pekerjaan dan lingkungan tempat tinggal pasien
harus ditanyakan. Pada intoksikasi talium, selain keron-
tokan rambut juga dapat ditemukan gangguan sistem
saraf, saluran cerna, serta kelainan kulit lain, misalnya
xerosis, skuama putih kasar di kulit kepala, dan distrofi
kuku. Diagnosis intoksikasi talium ditegakkan berdasar-
kan pemeriksaan urin yang positif mengandung talium.
Gangguan neurologis, gastrointestinal, dan kardiovaskular
juga dapat menyertai kerontokan rambut akibat merkuri.
Diagnosis intoksikasi merkuri ditegakkan dengan adanya
peningkatan kadar merkuri dalam urin, darah dan rambut.
Penyebab efluvium anagen lain yang jarang tetap harus
dipikirkan.6,12
PENATALAKSANAAN
Umum
Sebelum kemoterapi dimulai, pasien yang memiliki
rambut panjang dianjurkan untuk memotong pendek
rambutnya karena dengan demikian dapat menyem-
bunyikan penipisan rambut yang terjadi serta mengurangi
rasa cemas saat rambut mulai rontok. Hindari mencuci
rambut setiap hari, gunakan sampo lembut yang disertai
pelembab atau kondisioner tiap 4-7 hari, dapat meng-
gunakan sampo bayi. Dianjurkan untuk menggunakan
sisir bergigi jarang dan besar untuk menghindari tarikan
berlebihan selama menyisir. Apabila memungkinkan,
disarankan untuk menggunakan sarung bantal berbahan
satin untuk meminimalisasi friksi. Jika terjadi alopesia
total akibat kerontokan rambut yang hebat, disarankan
untuk melindungi kulit kepala dari faktor mekanis dan
sinar matahari.2
Minoksidil
Minoksidil adalah derivat piperidinopirimidin dengan
struktur kimia 2,6-diamino-4-piperidinopirimidin 1-oksida.
Minoksidil memiliki efek vasodilator, efek mitogenik ter-
46
Vol. 38.No.1 Tahun 2011: 41-48
hadap sel keratinosit, menjaga rambut dalam fase anagen,
dan mempercepat perubahan rambut telogen menjadi
anagen. Walaupun penggunaan minoksidil baru diindi-
kasikan untuk alopesia androgenika, tetapi dapat diberi-
kan pada kerontokan rambut lain yang memerlukan per-
panjangan fase anagen, misalnya pada efluvium anagen.
Meskipun tidak bermanfaat untuk mencegah efluvium
anagen, minoksidil topikal 2% dapat memperpendek periode
kerontokan (interval terjadinya kerontokan rambut maksimal
sampai tumbuhnya rambut kembali) sampai 50 hari.18,33-35
Vitamin
Efektivitas vitamin, misalnya asam folat dan vitamin
E masih kontroversial. Beberapa penelitian memperlihat-
kan bahwa suplementasi oral asam folat pada pemberian
metotreksat dan vitamin E pada pemberian doksorubisin
mampu mencegah kerontokan, tetapi hasil tersebut
disanggah oleh penelitian lain.2
Kosmetik kamuflatif
Kerontokan rambut secara psikologis berdampak
negatif bagi pasien. Kadang diperlukan kosmetik kamu-
flatif untuk menyamarkan proses kerontokan yang sedang
berjalan, hal ini dapat dicapai dengan penggunaan wig
atau kosmetik penyamar lainnya. Wig dapat sintetik atau
alami, bahkan dapat dibuat dari rambut pasien sendiri.
Wig sebaiknya dibuat atau dipilih sebelum pasien ke-
hilangan rambutnya agar dapat mencocokkan warna,
tekstur dan gaya rambut. Selain wig, untuk hasil yang
cukup alami, pasien dapat menggunakan kosmetik
penyamar yang praktis dan mudah digunakan, misalnya
Toppik®. Toppik® adalah serat keratin sintetik yang
mampu menempel pada kulit kepala dan folikel rambut
yang tersisa untuk menyamarkan daerah yang botak dan
seolah-olah menebalkan rambut.2,34,36
PENCEGAHAN
Sejak akhir tahun 1960, banyak ahli telah mencoba
menggunakan berbagai cara untuk mencegah terjadinya
efluvium anagen, terutama pada pasien yang menjalani
kemoterapi. Metode pencegahan tersebut terbagi atas
metode mekanis, metode fisis, dan penggunaan agen
biologis.2
Metode mekanis
Metode yang sering dipakai adalah penggunaan
turniket di sekitar kulit kepala untuk menimbulkan
hipoperfusi lokal dengan harapan volume sitostatika yang
mencapai kulit kepala berkurang. Metode ini tidak
digunakan lagi karena menyita waktu, tidak nyaman, dan
tidak efektif.2,7
A Satriyo dkk
Metode fisis
Scalp cooling untuk pencegahan efluvium anagen
pada dasarnya adalah proses hipotermia atau pendinginan
kulit. Kerontokan rambut yang terjadi dapat dicegah
melalui beberapa mekanisme, yakni (1) penurunan perfusi
kulit kepala melalui vasokonstriksi yang terjadi ketika
suhu kulit menurun (ketika suhu kulit kepala diturunkan
sampai 30°C, aliran darah menurun sampai 25%) akan
menurunkan volume sitostatika yang mencapai folikel
rambut di kulit kepala,(2) penurunan uptake selular
sitostatika oleh folikel rambut ketika suhu menurun, dan
(3) penurunan laju metabolik sitostatika intrafolikular
pada keadaan hipotermia.2
Efektivitas metode hipotermia bergantung pada
beberapa faktor. Suhu intradermal yang dihasilkan mem-
pengaruhi hasil akhir. Dianjurkan agar mencapai suhu
<20°C. Jenis kanker juga berpengaruh, adanya risiko
metastasis atau metastasis di kepala mempengaruhi
pertimbangan penggunaan scalp cooling. Pada umumnya
scalp cooling hanya digunakan pada pasien dengan tumor
padat yang belum bermetastasis dan tidak diindikasikan
pada pasien dengan keganasan hematologik atau dengan
tumor di daerah kepala. Faktor lainnya yang juga ber-
pengaruh adalah aplikasi alat itu sendiri yang dipengaruhi
oleh jarak kontak dengan kulit kepala, keberadaan udara
di antara alat dengan kulit, dan lamanya kontak dengan
kulit kepala.2
Scalp cooling dapat dilakukan dengan beberapa cara,
baik melalui bahan pendingin yang diaplikasikan melalui
cooling cap atau pendinginan terus-menerus kulit kepala
dengan udara dingin atau cairan dingin. Bentuk alat dapat
bermacam-macam, tetapi cenderung besar dan me-
repotkan pasien. Jenis scalp cooling yang relatif nyaman
dipakai dan paling sering digunakan adalah jenis cryogel
cap.2,7,8
Penggunaan scalp cooling sendiri masih kontro-
versial.2,6,18,37Grevelman melakukan review terhadap 53
publikasi mengenai scalp cooling dan menyimpulkan
bahwa metode ini efektif, tetapi tidak untuk semua pasien
dan bergantung pada jenis kemoterapi yang digunakan.
Metode ini efektif terutama pada kemoterapi dengan
sitostatika jenis antrasiklin atau taksan.8
Obat biologis
Beberapa obat biologis telah diteliti penggunaannya
untuk mencegah kerontokan akibat kemoterapi, tetapi
baru teruji efektivitasnya pada hewan coba. Dua obat
imunosupresif, yakni siklosporin A dan takrolimus telah
menunjukkan efektivitasnya sebagai modulator poten
pertumbuhan rambut pada model hewan yang mengalami
kerontokan akibat kemoterapi.2 Imuvert, yang dihasilkan
bakteri Serratia marcescens, mampu mencegah keron-
Efluvium anagen
tokan akibat pemberian doksorubisin.38 Senyawa N-asetil-
sistein juga memberikan proteksi terhadap kerontokan
yang ditimbulkan oleh siklofosfamid.38 Estrogen topikal
mempercepat pertumbuhan rambut pada mencit yang
mengalami kerontokan akibat kemoterapi melalui jalur
katagen distrofik.22 Agonis dan antagonis reseptor para-
thyroid hormone/parathyroid hormone related peptide
(PTH/PTHrP) dapat memodulasi kerontokan rambut
akibat kemoterapi pada mencit.39 Injeksi geldanamisin
subkutan atau intradermal dapat secara efektif meng-
induksi timbulnya protein stres yang mencegah
kerontokan akibat doksorubisin, siklofosfamid, pakli-
taksel, dan etoposid pada mencit.7,25
PROGNOSIS
Hambatan aktivitas mitosis menghentikan reproduksi
sel-sel matriks, tetapi tidak merusak folikel rambut secara
permanen sehingga pada dasarnya kerontokan rambut
pada efluvium anagen bersifat reversibel. Rambut akan
tumbuh kembali beberapa minggu/bulan sesudah pajanan
kemoterapi dihentikan. Bahkan pada beberapa kasus,
rambut kembali tumbuh meskipun pajanan belum
dihentikan. Ketika rambut tumbuh kembali, sekitar 65%
pasien mengatakan bahwa rambut yang tumbuh berbeda
dengan rambut asli mereka. Hal ini disebabkan karena
perubahan tekstur dan warna rambut.7,31
Pada beberapa pasien, kerontokan bersifat permanen,
terutama pada mereka yang menerima kemoterapi dengan
rejimen kombinasi atau radiasi dosis tinggi, kemungkinan
telah terjadi sikatriks akibat kerusakan progresif folikel
rambut.12 Telah dilaporkan kerusakan permanen tersebut
pada pasien yang menerima kombinasi busulfan dan
siklofosfamid.40 Kombinasi siklofosfamid, tiotepa, dan
karboplatin dosis tinggi juga dapat menimbulkan alopesia
permanen.41
KESIMPULAN
Efluvium anagen adalah efek samping kulit yang
paling sering terjadi pada kemoterapi dan sangat
berdampak negatif bagi pasien, terutama jika dilihat dari
aspek psikologis, tetapi seringkali dipandang sebelah
mata oleh tenaga medis. Modalitas terapi masih terbatas,
hal ini karena patogenesis efluvium anagen belum
terungkap secara tuntas. Minoksidil dapat diberikan
sebagai terapi lini pertama disertai edukasi cara merawat
rambut yang benar ketika rontok. Berbagai metode untuk
mencegah efluvium anagen pada pasien penerima
kemoterapi masih terus diteliti dan diharapkan dapat
memberikan hasil pada masa yang akan datang.
47
MDVI
DAFTAR PUSTAKA
1. Wahyuli HN, Rosita C. Kerontokan rambut. Airlangga Periodical
of Dermato-Venereology 2006;18(4):47-60.
2. Batchelor D. Hair and Cancer Chemotherapy: Consequences and
nursing care-a literature study. European Journal of Cancer Care
2001;10:147-63.
3. Gray J. The World of Hair: A scientific companion. London:
Macmillan Press Ltd; 1997. h.1-4.
4. Lemieux J, Maunsell E, Provencher L. Chemotherapy-induced
alopecia and effects on quality of life among women with breast
cancer: a literature review. Psychooncology 2008;17(4):317-28.
5. Baumann A, Baumann L. Hair science and hair loss. Dalam:
Baumann L, Weisberg E, penyunting. Cosmetic dermatology:
principles and practice. New York: McGraw-Hill; 2002.h.41-51.
6. Paus R, Olsen EA, Messenger AG. Hair growth disorders. Dalam:
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell
DJ, penyunting. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.
edisi ke-7. New York: McGraw-Hill; 2008.h.753-77.
7. Schwartz RA, Seiff BD, Gascon P. anagen effluvium. [disitasi 11
September 2009]. Tersedia di:
http://emedicine.medscape.com/article/1073488-overview.
8. Grevelman EG, Breed WPM. Prevention of chemotherapy-induced
hair loss by scalp cooling. Annals of Oncology 2005;16:352-8.
9. Apisarntharanarax N, Duvic M. Dermatologic complications of cancer
chemotherapy. [disitasi 13 September 2009]. Tersedia di:
http://www.cancer.org/downloads/pub/DOCS/SECTION40/144.pdf.
10. Botchkarev VA. Molecular mechanism of chemotherapy-induced
hair loss. J Investig Dermatol Symp Proc 2003;8(1):72-5.
11. Dougherty L. Using nursing diagnoses in prevention and
management of chemotherapy-induced alopecia in the cancer
patient. Int J Nurs Terminol Classif 2007;18(4):142-9.
12. Grossman KL, Kvedar JC. Anagen hair loss. Dalam: Olsen EA,
penyunting. Disorder of hair growth: diagnosis and treatment. New
York: McGraw-Hill; 1994.h.223-39.
13. Hilton S, Hunt K, Emslie C, Salinas M, Ziebland S. Have Men
Been Overlooked? A comparison of young men and women's
experiences of chemotherapy-induced alopecia. Psychooncology
2008;17(6):577-83.
14. Gray J. Dawber R. Hair care. Dalam: Baran R, Maibach HI,
penyunting. Textbook of cosmetic dermatology, edisi ke-3.
London: Taylor & Francis; 2005.h.247-57.
15. Cotsarelis G, Botchkarev V. Biology of hair follicles. Dalam:
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, leffell
DJ, penyunting. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.
edisi ke-7. New York: McGraw-Hill; 2008.h.739-49.
16. Soepardiman L. Kelainan rambut. Dalam: Djuanda A, Hamzah M,
Boediardja SA, penyunting. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002.h.283-93.
17. Shapiro J. Assessment of the patient with alopecia. Dalam: Shapiro
J. penyunting. Hair loss: principles of diagnosis and management
of alopecia. London:Martin Dunitz; 2002.h.1-18.
18. Shapiro J. Drug-induced alopecia. Dalam: Shapiro J. penyunting.
Hair loss: principles of diagnosis and management of alopecia.
London:Martin Dunitz; 2002.h.135-46.
19. Merk HF, Drugs Affecting hair growth. Dalam: Orfanos CE, Happle
R. penyunting. Hair and hair diseases. Berlin: Springer-Verlag;
1990.h.601-9.
20. Sharov AA, Siebenhaar F, Sharova TY, Botchkareva NV,
Gilchrest BA, Botchkarev VA. Fas signaling is involved in the
control of hair follicle response to chemotherapy. Cancer Research
2004;64:6266-70.
48
Vol. 38.No.1 Tahun 2011: 41-48
21. Hendrix S, Handjiski B, Peters EM, Paus RA. Guide to assessing
damage response pathways of the hair follicle: Lessons from
Cyclophosphamide-Induced Alopecia in Mice. J Invest Dermatol
2005;125(1):42-51.
22. Ohnemus U, Unalan M, Handjiski B, Paus R. Topical estrogen
accelerates hair regrowth in mice after chemotherapy-induced
alopecia by favoring the dystrophic catagen response pathway to
damage. J Invest Dermatol 2004;122(1):7-13.
23. Amoh Y, Li L, Katsuoka K, Hoffman RM. Chemotherapy targets
the hair-follicle vascular network but not the stem cells. J Invest
Dermatol 2007;127(1):11-5.
24. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Lippincott’s Illustrated
reviews: pharmacology, edisi ke-2. New Jersey: Lippincott-Raven;
1997.h.378-403.
25. Jimenez JJ, Roberts SM, Mejia J, Mauro LM, Munson JW, Elgart
GW, et al. Prevention of chemotherapy-induced alopecia in rodent
models. Cell Stress Chaperones 2008;13(1):31-8.
26. Sherwood L. Human physiology: from cells to systems. Edisi ke-4.
California: Brooks/Cole; 2001.h.c-9.
27. Norman RI, Lodwick D. Medical cell biology: made memorable.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999. h.148-68.
28. Schreiber GJ. Radiation Therapy, General principles. [disitasi 17
september 2009]. Tersedia di:
http://emedicine.medscape.com/article/846797-overview.
29. Cell Cycle. [disitasi 23 September 2009]. Tersedia di
www.wikipedia.com.
30. Heyl T, Barlow RJ, Thallium poisoning: a dermatological
perspective. Br JDermatol 1989;121:787-92.
31. Yun SJ, Kim SJ. Hair loss pattern due to chemotherapy-induced
anagen effluvium: a cross-sectional observation. Clinical and
Laboratory Investigations Dermatology 2007;215(1):36-40.
32. Han A, Mirmirani P. Clinical approach to the patient with alopecia.
semin cutan Med Surg 2006;25:11-23.
33. Dawber R. Update on minoxidil treatment of hair loss. Dalam:
Camacho FM, Randhall VA, Price VH, penyunting. Hair and its
disorders: biology, pathology and management. London:Martin
Dunitz; 2000.h.171-2.
34. Rogers NE, Avram MR. Medical treatments for male and female
pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2008;59:547-66.
35. Duvic M, lemak NA, Valero V, Hymes SR, Farmer KL, Hortobagyi
GN, et al. A Randomized Trial of Minoxidil in Chemotherapy-induced
Alopecia. J Am Acad Dermatol 1996;35:74-8.
36. Situs Toppik. [disitasi 2 September 2009] Tersedia di
www.toppik.com.
37. Tierney AJ. Preventing chemotherapy-induced alopecia in cancer
patients: is scalp cooling worthwhile? Journal of Advanced
Nursing 1987;12:303-10.
38. Hussein AM, Protection against cytosine arabinoside-induced
alopecia by minoxidil in a rat animal model. Inter J Dermatol
1995;34(7):470-2.
39. Peters EMJ, Foitzik K, Paus R, Ray S, Holick MF. A new strategy for
modulating chemotherapy-induced alopecia, using PTH/PTHrP
receptor agonist and antagonist. J Invest Dermatol 2001;117:173-78.
40. Tran D, Sinclair RD, Schwarer AP, Chow CW. Permanent alopecia
following chemotherapy and bone marrow Transplantation.
Australa J Dermatol 2000;41:106-8.
41. Jonge ME, Mathot RAA, Dalesio O, Huteima ADR, Rodenhuis S,
Beijnen JH. Relationship between irreversible alopecia and
exposure to cyclophosphamide, thiotepa, and carboplatin (CTC) in
high-dose chemotherapy. Bone Marrow Transplantation
2002;30:593-7.