LAPORAN PENDAHULUAN

PADA An “R” DENGAN DIAGNOSA PJB + GEA

DI RSI FAISAL MAKASSAR

NAMA :
NIM :

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.....................................) (.........................................)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAPIKA MAKASSAR
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Congenital heart diseases (CHD) atau penyakit jantung bawaan

merupakan kelainan bawaan yang sering ditemukan, yaitu 10% dari
seluruh kelainan bawaan dan sebagai penyebab utama kematian
pada masa neonatus. Perkembangan di bidang diagnostik,
tatalaksana medikamentosa dan tehnik intervensi non bedah maupun
bedah jantung dalam 40 tahun terakhir memberikan harapan hidup
sangat besar pada neonatus dengan CHD yang kritis. Bahkan dengan
perkembangan ekokardiografi fetal, telah dapat dideteksi defek
anatomi jantung, disritmia serta disfungsi miokard pada masa janin. Di
bidang pencegahan terhadap timbulnya gangguan organogenesis
jantung pada masa janin sampai saat ini masih belum memuaskan,
walaupun sudah dapat diidentifikasi adanya multifaktor yang saling
berinteraksi yaitu faktor genetik dan lingkungan (Ide Bagus : 2008).
Congenital heart diseases (CHD) atau penyakit jantung bawaan
merupakan kelainan bawaan yang sering ditemukan, yaitu 10% dari
seluruh kelainan bawaan dan sebagai penyebab utama kematian
pada masa neonatus. Perkembangan di bidang diagnostik,
tatalaksana medikamentosa dan tehnik intervensi non bedah maupun
bedah jantung dalam 40 tahun terakhir memberikan harapan hidup
sangat besar pada neonatus dengan CHD yang kritis. Bahkan dengan
perkembangan ekokardiografi fetal, telah dapat dideteksi defek
anatomi jantung, disritmia serta disfungsi miokard pada masa janin. Di
bidang pencegahan terhadap timbulnya gangguan organogenesis
jantung pada masa janin sampai saat ini masih belum memuaskan,
walaupun sudah dapat diidentifikasi adanya multifaktor yang saling
berinteraksi yaitu faktor genetik dan lingkungan (Ide Bagus : 2008).
 Penyakit jantung kongenital bisa terjadi kepada anak-anak di
dunia tanpa melihat kedudukan sosial ekonomi. Kejadian ini berlaku
antara 8 -10 kes bagi setiap 1000 kelahiran hidup. Jika seorang anak
dijangkiti, kadar berulangnya kejadian ini pada anaknya nanti ialah
antara 4.9 -16% . Penyakit Jantung Kongenital merupakan 42% dari
keseluruhan kecacatan kelahiran. Sebagian besar dari kematian bayi
akibat kecacatan kelahiran adalah disebabkan oleh keabnormalan
jantung. Mengikut Persatuan Jantung Amerika, pada tahun 1992,
kecacatan jantung merupakan 31.4% dari semua kematian akibat
kecacatan kelahiran. Kira-kira 40,000 bayi yang dilahirkan setiap
tahun mendapat kecacatan jantung (Dikutip dari IdeBagus : 2008).
Congenital heart diseases (CHD) yang berat dan tidak diatasi
segera akan menimbulkan kegawatan dan kematian pada awal
kehidupan bayi. Selain faktor tenaga dan fasilitas medis yang
terbatas, problem finansial banyak menjadi penyebab bayi-bayi CHD
tak dapat hidup. Kebanyakan orangtua bayi CHD adalah pasangan
muda yang ekonominya masih rendah. Insidensi penyakit jantung
bawaan di dunia diperkirakan 8/1000 kelahiran hidup. Data mengenai
penyakit jantung bawaan sangat bervariasi bergantung pada hasil
penelitian terhadap anak atau orang dewasa, serta berdasarkan
autopsy dan pemeriksaan kateterisasi. Di Indonesia sekitar 40.000
bayi dengan penyakit jantung bawaan. Saat ini, hanya sekitar 2%
penderita yang bisa diselamatkan. Dengan perkiraan penduduk
Indonesia sekitar 220 juta, maka setiap tahun terdapat sekitar 40.000
bayi lahir dengan CHD/ PJB (IdeBagus : 2008).
Sebagai kalangan mahasiswa kesehatan selayaknya
mengetahui bahaya congenital heart diseases (CHD) bagi kehidupan
anak-anak yang bisa mempengaruhi kesehatan mereka dan bisa
berujung pada kematian. Sebagai mahasiswa kesehatan sepatutnya
mampu mengidentifikasi faktor penyebab serta tanda dan gejala dari
Congenital heart diseases (CHD), serta dapat bertindak dalam
 memberikan pelayanan terbaik pada klien anak yang menderita
Congenital heart diseases (CHD) khususnya dalam pemberian
asuhan keperawatan di rumah sakit.
B. Rumusan Masalah

Dari latar belakang di atas dapat dirumuskan masalah yaitu

“Bagaimana asuhan keperawatan pada klien anak yang menderita
Congenital heart diseases (CHD) ?”
C. Tujuan

Tujuan penyusunan asuhan keperawatan ini adalah untuk

memberikan pengetahuan dapat   memberikan   informasi   dan
pemahaman mengenai asuhan keperawatan pada klien anak yang
menderita Congenital heart diseases (CHD).
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi

Congenital heart diseases (CHD) atau penyakit jantung bawaan

adalah sekumpulan malformasi struktur jantung atau pembuluh darah
besar yang telah ada sejak lahir. Penyakit jantung bawaan yang
kompleks terutama ditemukan pada bayi dan anak. Apabila tidak
dioperasi, kebanyakan akan meninggal waktu bayi. Apabila penyakit
jantung bawaan ditemukan pada orang dewasa, hal ini menunjukkan
bahwa pasien tersebut mampu melalui seleksi alam, atau telah
mengalami tindakan operasi dini pada usia muda (IPD FKUI : 1996)
Congenital heart disease (CHD) atau penyakit jantung bawaan
adalah kelainan jantung yang sudah ada sejak bayi lahir, jadi kelainan
tersebut terjadi sebelum bayi lahir. Tetapi kelainan jantung bawaan ini
tidak selalu memberi gejala segera setelah bayi lahir tidak jarang
kelainan tersebut baru ditemukan setelah pasien berumur beberapa
bulan atau bahkan beberapa tahun (Ngastiyah:1997)

B. Etiologi

Penyebab penyakit jantung congenital berkaitan dengan kelainan

perkembangan embrionik, pada usia lima sampai delapan minggu,
jantung dan pembuluh darah besar dibentuk. Penyebab utama
terjadinya penyakit jantung congenital belum dapat diketahui secara
pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh
pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan :
1. Faktor Prenatal :
a. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella, influenza atau chicken
fox.
b. Ibu alkoholisme.
 c. Umur ibu lebih dari 40 tahun.
d. Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang
memerlukan insulin.
e. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu dan
sebelumnya ikut program KB oral atau suntik, minum obat-
obatan tanpa resep dokter, ( thalidmide, dextroamphetamine,
aminopterin, amethopterin).
f. Terpajan radiasi (sinar X).
g. Gizi ibu yang buruk.
h. Kecanduan obat-obatan yang mempengaruhi perkembangan
embrio.
2. Faktor Genetik
 

a. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung

bawaan.
b. Ayah / Ibu menderita penyakit jantung bawaan.
c. Kelainan kromosom seperti Sindrom Down.
d. Lahir dengan kelainan bawaan yang lain

C. Klasifikasi

Terdapat berbagai cara penggolongan penyakit jantung

congenital. Penggolongan yang sangat sederhana adalah
penggolongan yang didasarkan pada adanya sianosis serta
vaskuiarisasi paru.
 Congenital Heart Diseases (CHD) non sianotik dengan
vaskularisasi paru bertambah, misalnya defek septum ventrikel
(DSV), defek septum atrium (DSA), dan duktus arteriousus
persisten (DAP).
 Congenital Heart Diseases (CHD) non sianotik dengan
vaskularisasi paru normal. Pada penggolongan ini termasuk
stenosis aorta (SA), stenosis pulmonal (SP) dan koartasio aorta.
 Congenital Heart Diseases (CHD) sianotik dengan vaskularisasi
paru berkurang. Pada penggolongan ini yang paling banyak
adalah tetralogi fallot (TF).
 Congenital Heart Diseases (CHD) sianotik dengan vaskularisasi
paru bertambah, misalnya transposisi arteri besar (TAB).
 CHD/ PJB Non sianotik dengan vaskularisasi paru bertambah
Terdapat defek pada septum ventrikel, atrium atau duktus yang
tetap terbuka menyebabkan adanya pirau (kebocoran) darah dari
kiri ke kanan karena tekanan jantung dibagian kiri lebih tinggi
daripada dibagian kanan.
1. Defek Septum Ventrikel (VSD)
DSV terjadi bila sekat ventrikel tidak terbentuk dengan
sempurna. Akibatnya darah dari bilik kiri mengalir ke bilik kanan
pada saat sistole.
Manifestasi klinik : Pada pemeriksaan selain didapat
pertumbuhan terhambat, anak terlihat pucat, banyak keringat
bercucuran, ujung-ujung jari hiperemik. Diameter dada
bertambah, sering terlihat pembonjolan dada kiri. Tanda yang
menojol adalah nafas pendek dan retraksi pada jugulum, sela
intrakostalis dan region epigastrium. Pada anak yang kurus
terlihat impuls jantung yang hiperdinamik.
Penatalaksanaan : Pasien dengan DSV besar perlu ditolong
dengan obat-obatan utuk mengatasi gagal jantung. Biasanya
diberikan digoksin dan diuretic, misalnya lasix. Bila obat dapat
memperbaiki keadaan, yang dilihat dengan membaiknya
pernafasan dan bertambahnya berat badan, rnaka operasi
dapat ditunda sampai usia 2-3 tahun. Tindakan bedah sangat
menolong karena tanpa tindakan tersebut harapan hidup
berkurang
2. Duktus Arteriosus Persisten (PDA)
 DAP adalah terdapatnya pembuluh darah fetal yang
menghubungkan percabangan arteri pulmonalis sebelah kiri
(left pulmonary artery) ke aorta desendens tepat di sebelah
distal arteri subklavikula kiri. DAP terjadi bila duktus tidak
menutup bila bayi lahir. Penyebab DAP bermacam-macam,
bisa karena infeksi rubella pada ibu dan prematuritas.
Manifestasi klinik : Neonatus menunjukan tanda-tanda
respiratory distress seperti mendengkur, tacipnea dan retraksi.
Sejalan dengan pertumbuhan anak, maka anak akan
mengalami dispnea, jantung membesar, hipertropi ventrikuler
kiri akibat penyesuaian jantung terhadap peningkatan volume
darah, adanya tanda machinery type . Murmur jantung akibat
aliran darah turbulensi dari aorta melewati duktus menetap.
Tekanan darah sistolik mungkin tinggi karena pembesaran
ventrikel kiri.
Penatalaksanaan : Karena neonatus tidak toleransi terhadap
pembedahan, kelainan biasanya diobati dengan aspirin atau
idomethacin yang menyebabkan kontraksi otot lunak pada
duktus arteriosus. Ketika anak berusia 1-5 tahun, cukup kuat
untuk dilakukan operasi.
3. Tetralogi fallot
Tetralogi fallot merupakan penyakit jantung yang umum, dan
terdiri dari  4 kelainan yaitu:
a. stenosis pulmonal
b. hipertropi ventrikel kanan
c. kelainan septum ventrikuler
d. kelainan aorta yang menerima darah dari ventrikel dan aliran
darah kanan ke kiri melalui kelainan septum ventrikel.
Manifestasi klinik : Bayi baru lahir dengan TF menampakkan
gejala yang nyata yaitu adanya sianosis, letargi dan lemah.
Selain itu juga tampak tanda-tanda dyspne yang kemudian
 disertai jari-jari clubbing, bayi berukuran kecil dan berat badan
kurang. Bersamaan dengan pertambahan usia, bayi
diobservasi secara teratur, serta diusahakan untuk mencegah
terjadinya dyspne. Bayi mudah mengalami infeksi saluran
pernafasan atas. Diagnosa berdasarkan pada gejala-gejala
klinis, mur-mur jantung, EKG foto rongent dan kateterisasi
jantung.
Penatalaksanaan : Pembedahan paliatif dilakukan pada usia
awal anak-anak, untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
oksigen dalam masa pertumbuhan. Pembedahan berikutnya
pada masa usia sekolah, bertujuan untuk koreksi secara
permanent. Dua pendekatan paliatif adalah dengan cara :
a. Blalock-Tausing, dilakukan pada ananostomi ujung ke sisi
subklavikula kanan atau arterikarotis menuju arteri
pulmonalis kanan.
b. Waterson dikerjakan padasisi ke sisi anastonosis dari aorta
assenden, menuju arteri pulmonalis kanan, tindakan ini
meningkatkan darah yang teroksigenasi dan membebaskan
gejala-gejala penyakit jantung sianosis.

D. Patofisiologi

Kelainan jantung congenital menyebabkan dua perubahan

hemodinamik utama. Shunting atau percampuran darah arteri dari
vena serta perubahan aliran darah pulmonal dan tekanan darah.
Normalnya, tekanan pada jantung kanan lebih besar daripada sirkulasi
pulmonal. Shunting terjadi apabila darah mengalir melalui lubang
abnormal pada jantung sehat dari daerah yang bertekanan lebih tinggi
ke daerah yang bertekanan rendah, menyebabkan darah yang
teroksigenisasi mengalir kedalam sirkulasi sistemik.
Aliran darah pulmonal dan tekanan darah meningkat bila ada
keterlambatan penipisan normal serabut otot lunak pada arteriola
 pulmonal sewaktu lahir. Penebalan vascular meningkatkan resistensi
sirkulasi pulmonal, aliran darah pulmonal dapat melampaui sirkulasi
sistemik dan aliran darah bergerak dari kanan ke kiri. Perubahan pada
aliran darah, percampuran darah vena dan arteri, serta kenaikan
tekanan pulmonal akan meningkatkan kerja jantung. Manifestasi dari
penyakit jantung congenital yaitu adanya gagal jantung, Perfusi tidak
adekuat dan kongesti pulmonal.
E. Manifestasi Klinis

1. Infants
a. Dyspnea
b. Difficulty breathing (Kesulitan Bernafas)
c. Pulse rate over 200 beats/mnt (Nadi lebih dari 200 kali/menit)
d. Recurrent respiratory infections (infeksi saluran nafas yang
berulang.
e. Failure to gain weight (kesulitan penambahan berat badan)
f. Heart murmur
g. Cyanosis
h. Cerebrovasculer accident/ CVA
i. Stridor and choking spells/ mencekik
2. Children
a. Dyspnea
b. Poor physical development ( perkembangan fisik yang kurang)
c. Decrease exercise tolerance (aktitas menurun)
d. Recurrent respiratory infections (infeksi saluran nafas yang
berulang)
e. Heart murmur and thrill
f. Cyanosis
g. Squatting
h. Clubbing of fingers and toes
i. Elevated blood pressure (tekanan darah tinggi)
F. Komplikasi

Pasien dengan penyakit jantung congenital terancam mengalami

berbagai komplikasi antara lain:
1. Gagal jantung kongestif / CHF.
2. Renjatan kardiogenik/ Henti Jantung.
3. Aritmia.
4. Endokarditis bakterialistis.
5. Hipertensi.
6. Hipertensi pulmonal.
7. Tromboemboli dan abses otak.
8. Obstruksi pembuluh darah pulmonal.
9. Hepatomegali (jarang terjadi pada bayi prematur).
10. Enterokolitis nekrosis.
11. Gangguan paru yang terjadi bersamaan (misalnya sindrom gawat
nafas atau displasia bronkkopulmoner).
12. Perdarahan gastrointestinal (GI), penurunan jumlah trombosit.
13. Hiperkalemia (penurunan keluaran urin).
14. Gagal tumbuh.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto thorak : Melihat atau evaluasi adanya atrium dan ventrikel kiri
membesar secara signifikan (kardiomegali), gambaran vaskuler
paru meningkat.
2. Echokardiografi : Rasio atrium kiri tehadap pangkal aorta lebih dari
1,3:1 pada bayi cukup bulan atau lebih dari 1,0 pada bayi praterm
(disebabkan oleh peningkatan volume atrium kiri sebagai akibat
dari pirau kiri ke kanan).
3. Pemeriksaan laboratorium : Ditemukan adanya peningkatan
hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang
rendah.
 4. Pemeriksaan dengan Doppler berwarna : digunakan untuk
mengevaluasi aliran darah dan arahnya.
5. Elektrokardiografi (EKG) : bervariasi sesuai tingkat keparahan,
adanya hipertropi ventrikel kiri, kateterisasi jantung yang
menunjukan striktura.
6. Kateterisasi jantung : hanya dilakukan untuk mengevaluasi lebih
jauh hasil ECHO atau Doppler yang meragukan atau bila ada
kecurigaan defek tambahan lainnya.
7. Diagnosa ditegakkan dengan cartography & Cardiac iso enzim
(CK,CKMB) meningkat.

H. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat terjadinya infeksi pada ibu selama trimester
pertama. Agen penyebab lain adalah rubella, influenza atau
chicken pox.
2) Riwayat prenatal seperti ibu yang menderita diabetes
mellitus dengan ketergantungan pada insulin.
3) Kepatuhan ibu menjaga kehamilan dengan baik, termasuk
menjaga gizi ibu, dan tidak kecanduan obat-obatan dan
alcohol, tidak merokok.
4) Proses kelahiran atau secara alami atau adanya faktor-faktor
memperlama proses persalinan, penggunaan alat seperti
vakum untuk membantu kelahiran atau ibu harus dilakukan
SC.
5) Riwayat keturunan, dengan rnemperhatikan adanya anggota
keluarga lain yang juga mengalami kelainan jantung, untuk
mengkaji adanya factor genetik yang menunjang.
6) Riwayat pertumbuhan, biasanya anak cenderung mengalami
keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan
 peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi
penyakit.
7) Riwayat psikososial/ perkembangan :
- Kemungkinan mengalami masalah perkembangan.
- Mekanisme koping anak/ keluarga.
- Pengalaman hospitalisasi sebelumnya.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan sama dengan pengkajian fisik
yang dilakukan terhadap pasien yang menderita penyakit
jantung padaumumnya. Secara spesifik data yang dapat
ditemukan dari hasil pengkajian fisik pada penyakit jantung
congenital ini adalah:
1) Riwayat keperawatan : respon fisiologis terhadap defek
(sianosis, aktivitas terbatas).
2) Observasi adanya tanda-tanda gagal jantung, nafas cepat,
sesak nafas, retraksi, bunyi jantung tambahan (machinery
mur-mur), cedera tungkai, hepatomegali.
3) Observasi adanya hipoksia kronis : clubbing finger.
4) Observasi adanya hiperemia pada ujung jari.
5) Observasi pola makan, pola pertambahan berat badan.
6) Bayi baru lahir berukuran kecil dan berat badan kurang.
7) Observasi apakah anak terlihat pucat, banyak keringat
bercucuran, ujung-ujung jari hiperemik.
8) Observasi diameter dada bertambah, sering terlihat
benjolan dada kiri.
9) Tanda yang menojol adalah nafas pendek dan retraksi
pada jugulum, sela intrakostal dan region epigastrium
10)   Pada anak yang kurus terlihat impuls jantung yang
hiperdinarnik.
11) Observasi anak mungkin sering mengalami kelelahan dan
infeksi saluran pernafasan, sedangkan neonatus
 menunjukan tanda-tanda respiratory distress seperti
mendengkur, tacipnea dan retraksi.
12) Observasi apakah anak pusing, tanda-tanda ini lebih
nampak apabila pemenuhan kebutuhan terhadap O2 tidak
terpenuhi ditandai dengan adanya murmur sistolik yang
terdengar pada batas kiri sternum.
13) Observasi apakah ada kenaikan tekanan darah. Tekanan
darah lebih tinggi pada lengan daripada kaki. Denyut nadi
pada lengan terasa kuat, tetapi lemah pada popliteal dan
temporal.
14) Pengkajian psikososial meliputi : usia anak, tugas
perkembangan anak, koping yang digunakan, kebiasaan
anak, respon keluarga terhadap penyakit anak, koping
keluarga dan penyesuaian keluarga terhadap stress.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan cardiac output berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas jantung, perubahan tekanan jantung.
b. Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan peningkatan
resistensi vaskuler paru, kongesti pulmonal.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia
miokard.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelelahan pada saat makan dan meningkatnya
kebutuhan kalori.
e. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan
dengan tidak adekuatnya suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan.
f.   Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan,
ketidakseimbangan antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan
suplai oksigen ke jaringan.
g. Peningkatan volume cairan tubuh berhubungan dengan
kongestif vena, penurunan fungsi ginjal.
 h. Kurang pengetahuan ibu tentang keadaan anaknya
berhubungan dengan kurangnya inforrnasi.
i. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang
pengetahuan keluarga tentang diagnosis/prognosis penyakit
anak.
3. Rencana Keperawatan
a. Penurunan cardiac output berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas jantung, perubahan tekanan jantung.
Tujuan : Pasien dapat mentoleransi gejala-gejala yang
ditimbulkan akibat penurunan curah jantung, dan setelah
dilakukan tindakan keperawatan terjadi peningkatan curah
jantung sehingga keadaan normal.
Kriteria Hasil : Anak akan menunjukkan tanda-tanda
membaiknya curah jantung/cardiac output.
Intervensi :
 Bina hubungan saling percaya (BHSP) dengan pasien dan
keluarga pasien. Rasional : Menciptakan suasana yang
kondusif dan bersahabat.
 Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien
tentang cardiac output. Rasional : lebih meningkatkan
pengetahuan dan informasi bagi pasien dan keluarga
pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan pelaksanaan
yang dilakukan perawat.
 Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam. Rasional :
permulaan terjadinya gangguan pada jantung akan ada
perubahan pada tanda-tanda vital seperti pernafasan
menjadi cepat, peningkatan suhu, nadi meningkat,
peningkatan tekanan darah, semuanya dapat cepat
dideteksi untuk penanganan lebih lanjut.
 Informasikan dan anjurkan tentang pentingnya istirahat
yang adekuat. Rasional : istirahat yang adekuat dapat
 meminimalkan kerja dari jantung dan dapat
mempertahankan energi yang ada.
 Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker
sesuai indikasi. Rasional : meningkatkan sediaan oksigen
untuk kebutuhan miokord dan untuk melawan efek
hipoksia/iskemia.
 Observasi keadaan kulit terhadap pucat dan sianosis.
Rasional : pucat menunjukan adanya penurunan perfusi
sekunder terhadap ketidakadekuatan curah jantung,
vasokonstriksi dan anemi.
 Monitor tanda-tanda CHF seperti gelisah, takikardi,
tachypnea, sesak, mudah lelah, periorbital edema, oliguria,
dan hepatomegali. Rasional : untuk mengetahui sejauh
mana tingkat kegawatan dari anak serta diperlukan dalam
mendeteksi untuk penanganan lebih lanjut.
 Observasi perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung
disorientasi cemas. Rasional: dapat menunjukan tidak
adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan
curah jantung.
 Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian tindakan
farmakologis berupa digitalis dan digoxin. Rasional :
mempengaruhi reabsorbsi natrium dan air, dan digoksin
meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan
memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan
konduksi dan memperlambat periode refraktori pada
hubungan AV untuk meningkatkan efisiensi curah jantung.
b. Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan peningkatan
resistensi vaskuler paru, kongesti pulmonal.
Tujuan  : Tidak terjadi ketidakefektitan pola nafas.
 Kriteria hasil  : Anak akan menunjukkan tanda-tanda tidak
adanya peningkatan resistensi pembuluh paru dan efektif pola
nafasnya
Intervensi :
 Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien
tentang cardiac output. Rasional : lebih meningkatkan
pengetahuan dan informasi bagi pasien dan keluarga
pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan pelaksanaan
yang dilakukan perawat.
 Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman serta catat
upaya pernafasan. Rasional : pengenalan dini dan
pengobatan ventilasi abnormal dapat mencegah
komplikasi.
 Observasi penyimpangan dada, penurunan ekspansi paru
atau ketidaksimetrisan gerakan dada. Rasional : udara atau
cairan pada area pleura mencegah ekspansi lengkap
(biasanya satu sisi) dan memerlukan pengkajian lanjut
status ventilasi.
 Observasi ulang laporan foto thorax dan pemeriksaan
laboratorium GDA, Hb sesuai indikasi. Rasional : pantau
keefektifan terapi pernafasan dan catat terjadinya
komplikasi.
 Minimalkan menangis atau aktifitas yang meningkat pada
anak. Rasional : menangis akan menyebabkan pernafasan
anak akan meningkatkan.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia
miokard.
Tujuan : Menyatakan nyeri hilang dan anak keliatan nyaman.
Kriteria hasil : Anak akan merasa nyaman dan tidak
mengalami/ merasa nyeri dada
Intervensi :
 Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien
tentang nyeri dan penanganannya. Rasional : lebih
meningkatkan pengetahuan dan informasi bagi pasien dan
keluarga pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan
pelaksanaan yang dilakukan perawat.
 Observasi adanya keluhan nyeri, pada anak bisa ditunjukan
dengan rewel atau sering menangis. Rasional : Perbedaan
gejala perlu untuk mengidentifikasi penyebab nyeri.
 Observasi perilaku dan tanda-tanda vital anak tiap 4 jam.
Rasional : Perilaku dan tanda vital membantu menentukan
derajat atau adanya ketidaknyamanan pasien.
 Evaluasi respon terhadap obat/terapi yang diberikan.
Rasional : penggunaan terapi obat dan dosis, catat nyeri
yang tidak hilang atau menurun dengan penggunaan nitrat.
 Berikan lingkungan istirahat yang nyaman dan batasi
aktivitas anak sesuai kebutuhan. Rasional : aktivitas
berlebih dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokard.
(contoh kerja tiba-tiba, stress, makan banyak, terpajan
dingin) dapat mencetuskan nyeri dada.
 Ajarkan teknik distraksi relaksasi pada anak dan ibu.
Rasional : dengan adanya distraksi nyeri anak dapat
dialihkan/pengalihan dan dapat menurunkan respon nyeri.
 Anjurkan ibu untuk selalu memberikan ketenangan pada
anak. Rasional: ketenangan anak akan mengurangi stress
yang dapat memperberat nyeri yang dirasakan.
 Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian
analgesic. Rasional : analgesik bekerja dengan
menghambat nosiseptor nyeri menempati reseptornya,
sehingga nyeri tidak dirasakan lagi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelelahan pada saat makan dan meningkatnya
kebutuhan kalori.
Tujuan : Anak dapat makan dan menyusu dan tidak
terjadi penurunan berat badan selama terjadi perubahan status
nutrisi.
Kriteria hasil : Anak akan mempertahankan intake makanan
dan minuman untuk mempertahankan berat badan dalam
menopang pertumbuhan
Intervensi :
 Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien
tentang manfaat dari nutrisi sendiri. Rasional : lebih
meningkatkan pengetahuan dan informasi bagi pasien dan
keluarga pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan
pelaksanaan yang dilakukan perawat.
 Anjurkan ibu untuk terus memberikan anak susu, walaupun
sedikit tetapi sering. Rasional : air susu akan
mempertahankan kebutuhan nutrisi anak.
 Pada anak yang sudah tidak menyusui lagi maka berikan
makanan dengan porsi sedikit tapi sering dengan diet
sesuai instruksi (TKTP). Rasional : meningkatan intake atau
masukan dan mencegah kelemahan.
 Jika anak menunjukkan kelemahan akibat
ketidakadekuatannya nutrisi yang masuk maka pasang
infuse. Rasional : infuse akan menambah kebutuhan nutrisi
yang tidak dapat dipenuhi melalui oral.
 Observasi selama pemberian makan atau menyusui.
Rasional : selama makan atau menyusui mungkin dapat
terjadi anak sesak atau tersedak.
  Timbang berat badan setiap hari dengan timbangan yang
sama dan waktu yang sama. Rasional : mengawasi
penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi.
 Observasi dan catat masukan makanan anak/ intake dan
output secara benar. Rasional : mengawasi masukkan
kalori dan kualitas kekurangan konsumsi makanan.
 Berikan dan bantu hygiene mulut yang baik sebelum dan
sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan
yang lembut, berikan pencuci mulut yang di encerkan bila
mukosa oral luka. Rasional : meningkatkan nafsu makan
dan pemasukan oral, menurunkan pertumbuhan bakteri,
meminimalkan kemungkinan infeksi.
e. Peningkatan volume cairan tubuh berhubungan dengan
kongestif vena, penurunan fungsi ginjal.
Tujuan : Menunjukan keseimbangan masukan dan
keluaran, berat badan stabil,tanda-tanda vital dalam rentang
normal, tidak terjadinya edema.
Kriteria hasil : Anak akan tumbuh sesuai dengan kurva
pertumbuhan berat dan tinggi badan.
Intervensi :
 Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien
tentang cairan. Rasional : lebih meningkatkan pengetahuan
dan informasi bagi pasien dan keluarga pasien serta lebih
kooperatif dalam tindakan pelaksanaan yang dilakukan
perawat.
 Pantau pemasukan dan pengeluaran/ intake dan output,
catat keseimbangan cairan, timbangberat badan anak
setiap hari. Rasional : penting pada pengkajian jantung dan
fungsi ginjal dan keefektifan terapi diuretic, keseimbangan
cairan berlanjut dan berat badan meningkat menunjukkan
makin buruknya gagal jantung.
  Kaji adanya edema periorbital, edema tangan dan kaki,
hepatomegali, rales,ronchi, penambahan berat badan.
Rasional : menunjukan kelebihan cairan tubuh.
 Berikan batasan diet natrium sesuai dengan indikasi.
Rasional : menurunkan retensi natrium.
 Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian diuretic
(furosemid) sesuai indikasi. Rasional : menghambat
reabsorsi natrium, yang meningkatkan eksresi cairan dan
menurunkan kelebihan cairan total tubuh.
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan,
ketidakseimbangan antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan
suplai oksigen ke jaringan.
Tujuan : Anak dapat melakukan aktivitas yang sesuai
tanpa adanya kelemahan.
Kriteria hasil : Anak akan mempertahankan tingkat aktivitas
yang adekuat
Intervensi :
 Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien
tentang aktifitas. Rasional : lebih meningkatkan
pengetahuan dan informasi bagi pasien dan keluarga
pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan pelaksanaan
yang dilakukan perawat.
 Kaji perkembangan tanda-tanda peningkatan tanda-tanda
vital, seperti adanya sesak. Rasional : menunjukan
gangguan pada jantung yang kemudian akan
menggunakan energi lebih sebagai kompensasi sehingga
akhirnya anak menjadi kelelahan.
 Bantu pasien dalam aktivitas yang tidak dapat
dilakukannya. Rasional : teknik penghematan energi.
  Support dalam pemberian nutrisi anak. Rasional : nutrisi
dapat membantu meningkatkan metabolisme juga akan
meningkatkan produksi energi.
 Batasi aktifitas anak yang berlebihan. Rasional :
meminimalkan kerja dari jantung dan dapat
mempertahankan energi yang ada.
g. Kurang pengetahuan ibu/keluarga tentang keadaan anaknya
berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Ibu/keluarga tidak mengalami kecemasan dan
mengetahui proses penyakit dan penatalaksanaan
keperawatan yang dilakukan.
Kriteria hasil : Orang tua akan mengekspresikan perasaannya
akibat memiliki anak dengan kelainan jantung, mendiskusikan
rencana pengobatan, dan memiliki keyakinan bahwa orang tua
memiliki peranan penting dalam keberhasilan pengobatan.
Intervensi :
 Berikan pendidikan kesehatan (health education) kepada
ibu dan keluarga mengenai penyakit serta gejala dan
penataksanaan yang akan dilakukan. Rasional : informasi
akan meningkatkan pengetahuan ibu/keluarga sehingga
cemas yang dialami ibu/keluarga melihat kondisi anaknya
akan berkurang bahkan hilang.
4. Implementasi

Implementasi adalah tindakan keperawatan yang sesuai

dengan yang telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan
kolaborasi. Tindakan keperawatan mandiri merupakan tindakan
berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan bukan atas
petunjuk tenaga kesehatan lainnya. Sedangkan tindakan
kolaborasi adalah tindakan keperawatan berdasarkan hasil
keputusan bersama denagn dokter atau tenaga kesehatan
 lainnya. Implementasi keperawatan pada studi kasus ini
disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah disusun
berdasarkan diagnosa keperawatan prioritas.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah hasil perkembangan berdasarkan

tujuan keperawatan yang hendak dicapai sebelumnya. Evaluasi
yang digunakan mencakup dua bagian yaitu evaluasi formatif
yang disebut juga evaluasi proses dan evaluasi jangka pendek
adalah evaluasi yang dilaksanakan terus-menerus terhadap
tindakan keperawatan yang tela dilakukan. Evaluasi keperawatan
pada aasuhan keperawatan ini disesuaikan dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan prioritas.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “R”
DENGAN DIAGNOSA PJB + GEA
DI RSI FAISAL MAKASSAR

NAMA :
NIM :

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.....................................) (.........................................)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAPIKA MAKASSAR
 2020
ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
No. MR :
Diagnosa medis :
Ruangan :

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Biodata
1) Identitas pasien :
a) Nama : An. R
b) Umur : 5 tahun
c) Jenis kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
e) Pendidikan : TK
f) Pekerjaan : Siswa
g) Kawin/belum : Belum
h) Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
i) Alamat : Takalar
2) Identitas penanggung:
a) Nama : Ny. T
b) Umur : 20 tahun
c) Jenis kelamin : Perempuan
d) Pendidikan : SMA
e) Pekerjaan : IRT
f) Agama : Islam
g) Kawin/belum : Kawin
h) Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
i) Hubungan dengan klien : Ibu pasien
j) Alamat : Takalar
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : ibu klien mengatakan klien lemas selama
3 hari dirumah
2) Riwayat keluhan utama : ibu klien mengatakan sebelum
dibawa kerumah sakit, klien lemas selama 3 hari dirumah,
tidak ada nafsu makan, setiap makan selalu dimuntahkan,
lemas dari hari ke rabu sampai hari jumat dan akhirnya
jumat siang dibawa ke puskesmas, dipuskesmas di
diagnosa PJB + GEA.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
1) Penyakit berat yang pernah diderita : tidak ada
2) Riwayat dirawat di RS : tidak pernah
3) Riwayat operasi : tidak pernah
4) Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : tidak ada
5) Alergi : tidak ada
6) Kebiasaan merokok/alkohol/lainnya : tidak ada
7) BB sebelum sakit : 38 kg
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat
penyakit menurun atau menular.
Genogram :
? ? ? ?

34
? 30

9 7 5 2
 Keterangan :
: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Menikah

: meninggal : Tinggal serumah

e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : Klien lemah
2) BB : 16 kg TB : 80 cm
3) Tanda-tanda vital :
Nadi : 96x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36,5C
4) Kepala dan leher
a) Kepala
Simetris, rambut tipis, penyebaran rambut merata, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan
b) Penglihatan
Mata simetris, isokor,sclera tampak pucat
c) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinusitis,
epitaksis (-)
d) Tenggorokan dan mulut
Terdapat sianosis, simetris
e) Leher
Simetris, tidakada serumen
5) Pernafasan (breathing)
a) Inspeksi
Ictus cordis
 b) Palpasi
Ictus Cordis di ICS 4 dan 5
c) Perkusi
Pekak
d) Auskultasi
BJ 1 dan 2 ada suara tambahan
6) Kardiovaskuler (bleding)
a) Inspeksi
Tidak ada luka, pernafasan simetris, retraksi dada (-)
b) Palpasi
Tidak ada benjolan
c) Perkusi
Sonor
d) Auskultasi
Mur-mur (+), Gallop (+)
7) Pencernaan
a) Inspeksi
Tidak ada lesi
b) Auskultasi
Bising usus +, 20x/menit
c) Perkusi
Thympani
d) Palpasi
Tidak ada benjolan
8) Ekstremitas
a) Ekstermitas atas
Tidak ada luka, kekuatan otot 55
b) Ekstremitas bawah
Tidak ada luka, kekuatan otot 55
 c) Kulit
Bersih, tidak ada luka, sianosi (+), anemis (-), akral
dingin, CRT <2 detik
9) Genitalia
Tidak ada luka, bersih, belum dikhitan
f. Pola kegiatan sehari-hari

Uraian Sebelum sakit Saat sakit

A. Aktivitas tidur Pasien biasa tidur 10 Pasien sering
jam sehari, tidak terbangun saat tidur
sering terbangun
B. Nutrisi Pasien makan 3x Diit cair, makan 3x
sehari, air putih 3-4 sehari menggunakan
gelas perhari NGT dan air putih ±2
terkadang susu gelas
C. Eliminasi BAB : BAB :
Klien BAB 1x sehari, Klien BAB 1x sampai
konsistensi lembek, siang ini
tidak ada lendir
BAK :
Klien biasa BAK 5-6 BAK :
kali sehari, warna Klien BAK 2x kuning
kekuningan jernih pekat
D. Personal Klien biasa mandi 2x Menyeka badan 2x
sehari menggunakan sehari
hygiene
sabun
E. Olahraga dan Ibu klien mengatakan Ibu klien mengatakan
klien aktif sebelum klien sering mengeluh
aktivitas
sakit, tidak ada tanda- lemas
tanda kelainan fisik

g. Pola interaksi sosial

Orang terdekat Klien adalah keluarga. Klien jarang mau
bergaul dengan orang yang belum dikenalnya dengan baik
h. Keadaan psikologis
Keluarga klien menganggap sakit sebagai ujian
Harapan keluarga klien lekas sembuh dan pulang kerumah
Keluarga klien berinteraksi dengan baik dengan petugas
kesehatan
i. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 11.3 x 10ˆ3/uL 4.0 - 12.0 10ˆ3/uL
Lymph 3.3 x 10ˆ3/uL 0.8 - 7.0 10ˆ3/uL
Mid # 1.7 x 10ˆ3/uL 0.1 - 1.5 10ˆ3/uL
Gran # 6.3 x 10ˆ3/uL 2.0 - 8.0 10ˆ3/uL
Lymph % 29.5 % 20.0 - 60.0 %
Mid % 15.4 % 3.0 - 15.0 %
Gran % 55.1 % 50.0 - 70.0 %
HGB 13.9 g/dL 12.0 - 16.0 g/dL
RBC 4.75 x 10ˆ6/uL 3.50 - 5.20 10ˆ6/uL
HCT 39.1 % 35.0 - 49.0 %
MCV 82.4 fL 80.0 - 100.0 fL
MCH 29.2 pg 27.0 - 34.0 pg
MCHC 35.5 g/dL 31.0 - 37.0 g/dL
RDW-CV 12.7 % 11.0 - 16.0 %
RDW-SD 37.2 fL 35.0 - 56.0 fL
PLT 333 x 10ˆ9/L 100 - 300 10ˆ9/L
MFV 8.2 fL 6.5 - 12.0 fL
FDW 15.8 9.0 - 17.0
PCT 0.273 % 0.108 - 0.282 %

j. Obat
Nama Obat Dosis
Digoxin 2 x 0,075 mg 2x0,075
Furosemide 2x7,5 mg
Kaptopril 2x5 mg
Vit A 1x5000 mg
Zink 1x20 mg
Antrain 3x1 amp
Asam tranexamat 3x1 amp
Paracetamo infuse 3x500 mg
Morfina 2 amp dalam 20 cc
IVFD Kaen 3B 1500cc/24 jam
B. Analisa Data

Nama klien : An. R Diagnosa medik :

Umur : 5 tahun Ruangan :
Jenis kelamin : Laki-Laki
N MASALAH
DATA ETIOLOGI
O
1 DS:- Terpapar faktor Penurunan curah
DO:- endogen & jantung
 Terdapat sianosis pada eksogen selama
bibir dan integument kehamilan
 Terdapat JVD trimester I & II
 Nadi (irreguler) 
Dysrhythmia Pembentukan
 Thorak struktur
Auskultasi: Mur-mur (+), kadiovaskular
Gallop (+), tidak sempurna
 Cordis 
 Palpasi: Ictus cordis di Defek septum
ICS 4 dan 5 ventrikel
Perkusi: Pekak 
Auskultasi: BJ 1 dan 2 Pirau kiri ke
ada suara tambahan kanan
 TD :1 
 Suhu : 36,5 ͦ C Beban volume
 RR : 24 kali/menit ventrikel kiri
 Nadi : 96 kali/menit meningkat
(irreguler) 
 CRT :< 2 dtk Hipertrofi
Infus Kaen 3B 1500 ventrikel kiri
cc/24 jam 
Penurunan
kemampuan
kontraktilitas

Penurunan curah
jantung
2 DS: ibu klien mengatakan Proses inflamasi Defisit volume
anaknya BAB cair sejak 1 pada usus cairan
minggu yang lalu dan susah 
minum Cuma ± 2- gelas Merusak vili usus
perhari 
DO: Berkurangnya
 tingkat
penyerapan pada
usus
 Turgor kulit kurang 
 Mukosa bibir kering Perubahan
 Intake cairan kurang konsistensi
 Mata cowong faeces
 Suhu : 36,5 ͦ C 
 RR : 24 Kehilangan
kali/menit cairan sekunder
 Nadi : 96 
kali/menit Mencret/BAB cair
CRT : <2 dtk (diare)
3 DS: ibu klien mengatakan Proses inflamasi Ketidakseimbangan
anaknya riwayat muntah pada saluran nutrisi : kurang dari
sejak masuk RS cerna kebutuhan tubuh
DO: 
 Nafsu makan kurang Peningkatan
 Porsi yang disajikan asam lambung
tidak dapat 
dihabiskan Mual/munah
Klien makan 3-4 sendok 
Nafsu makan
berkurang

C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas ventrikel, perubahan frekuensi, irama, konduksi
elektrikal.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan
inadekuat
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang kurang
D. Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Penurunan curah Setelah dilakukan NIC : Cardiac Care
jantung berhubungan tindakan keperawatan  Evaluasi adanya
dengan penurunan selama 2 x 24 Efektivitas nyeri dada
kontraktilitas ventrikel, pompa jantung dalam (intensitas, lokasi,
perubahan frekuensi, keadaan stabil dengan radiasi, durasi, dan
irama, konduksi indikator minimal berada faktor presipitasi
elektrikal di angka 4 :  Lakukan
NOC : Cardiac Pump pemeriksaan
Effectivenes komprehensif
N Indikator 1 2 3 4 5 terhadap adanya
o sirkulasi perifer
1 Neck vein √ √
(nadi perifer,
distension
edema, capillary
2 Dysrhythmi √ √ refill, warna dan
3 Cyanosis √ √ temperatur
4 Pallor √ √ ekstremitas)
5 Systole BP  Catat adanya
6 Dyastole disritmia
BP  Catat tanda dan
Ket : gejala penurunan
1. Sangat Buruk curah jantung
2. Buruk  Monitor vital sign
3. Cukup secara teratur
4. Baik  Monitor status
5. Sangat baik kardiovaskuler
Indikator 1 2 3 4 5  Monitor status
Systole respiratori
Dyastole terhadap gejala
gagal jantung
 Monitor
keseimbangan
cairan
 Instruksikan klien
dan keluarga untuk
membatasi
aktivitas
 Jelaskan
pentingnya
melaporkan
segera adanya
nyeri dada
2 Defisit volume cairan Setelah dilakukan  Pertahankan
berhubungan dengan tindakan keperawatan catatan intake dan
intake cairan selama 2 x 24 jam output yang akurat
inadekuat keseimbangan cairan  Monitor status
pasien normal dengan hidrasi
indikator minimal berada (kelembaban
di angka 4 : membran mukosa,
NOC : Hydration nadi adekuat,
N Indikator 1 2 3 4 5
tekanan darah
o
1 Skin turgor √ √ ortostatik), jika
2 Moist √ √ diperlukan
mucous  Monitor hasil lab
membranes yang sesuai
3 Fluid intake √ √ dengan retensi
4 Urine output √ √ cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin,
Ket : albumin, total
1. Sangat Buruk protein )Monitor v
2. Buruk  ital sign setiap
3. Cukup 15menit – 1 jam
4. Baik  Kolaborasi
5. Sangat baik pemberian cairan
IV
 Berikan cairan oral
 Berikan
penggantian
nasogatrik sesuai
output (50 –
100cc/jam)
 Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
 Persiapan untuk
tranfusi
 Pasang kateter jika
perlu
Monitor intake dan
urin output setiap 8
jam
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan  Kaji adanya alergi
nutrisi: kurang dari tindakan keperawatan makanan
kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam status  Kolaborasi dengan
nutrisi pasien normal ahli gizi untuk
dengan indikator minimal menentukan
berada di angka 4 jumlah kalori dan
NOC : Nutritional status : nutrisi yang
Food & Fluid Intake dibutuhkan pasien
N Indikator 1 2 3 4
o
 Yakinkan diet yang
 1 Oral Food Intake √ √ dimakan
2 Tube Feeding √ √
Intake √ √ mengandung tinggi
3 Oral Fluid intake serat untuk
mencegah
konstipasi
 Monitor lingkungan
Ket :
selama makan
1. Sangat kurang
 Jadwalkan
2. Kurang
pengobatan dan
3. Cukup
tindakan tidak
4. Baik
selama jam makan
5. Sangat baik
 Monitor turgor kulit
 Monitor pucat
 Monitor intake
nuntrisi
 Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan
suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN
sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama
makan
 Kelola pemberan
anti emetik:.....
 Pertahankan terapi
IV line
E. Implementasi dan Evaluasi
No Hari/
Implementasi Keperawatan
Dx jam
1 Senin NIC : Cardiac Care
a. Mengevaluasi adanya
nyeri dada (intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, dan
faktor presipitasi)
b. Mencatat adanya disritmia
c. Mencatat tanda dan gejala
penurunan curah jantung
d. Memonitor vital sign
secara teratur
e. Memonitor status
kardiovaskuler
f. Memonitor disritmia
jantung, termasuk
gangguan irama dan
konduksi
g. Memonitor status
respiratori terhadap gejala
gagal jantung
h. Memonitor adanya
perubahan tekanan darah
i. Menginstruksikan klien
dan keluarga untuk
membatasi aktivitas
2 - Mempertahankan
catatan intake dan output
yang akurat
- Memonitor status
hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan
- Memonitor hasil lab
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein )
- Memonitor vital
Evaluasi
S:-
O :-
 Terdapat sianosis pada
bibir dan integument
 Terdapat JVD
 Nadi (irreguler)
Dysrhythmia
 Thorak
Auskultasi: Mur-mur (+),
Gallop (+),
 Cordis
 Palpasi: Ictus cordis di
ICS 4 dan 5
Perkusi: Pekak
Auskultasi: BJ 1 dan 2
ada suara tambahan
 Suhu : 36,5 ͦ C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
(irreguler)
CRT :< 2 dtk
 Infus Kaen 3B 1500
cc/24 jam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: ibu klien mengatakan
anaknya BAB cair sejak 1
mgg yll dan susah minum
Cuma ± 2- gelas perhari
O:
 Turgor kulit kurang
 Mukosa bibir kering
 Intake cairan kurang
 Mata cowong
 Suhu : 36,5 ͦ C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
CRT : <2 dtk
A: Masalah belum teratasi
 sign setiap 15menit – 1 P: Pertahankan Intervensi
jam
- Kolaborasi
pemberian cairan IV
- Memberikan cairan
oral
- Memberikan
penggantian nasogatrik
sesuai output (50 –
100cc/jam)
- Berkolaborasi
dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
- Mempersiapan
untuk tranfusi
- Memasang kateter
jika perlu
- Memonitor intake
dan urin output setiap 8
jam
3 - Mengkaji adanya alergi S: ibu klien mengatakan
makanan anaknya riwayat muntah
- Berkolaborasi dengan ahli sejak masuk RS
gizi untuk menentukan O:
jumlah kalori dan nutrisi  Nafsu makan kurang
yang dibutuhkan pasien  Porsi yang disajikan
- Meyakinkan diet yang tidak dapat dihabiskan
dimakan mengandung Klien makan 3-4 sendok
tinggi serat untuk A: Masalah belum teratasi
mencegah konstipasi P: Lanjutkan Intervensi
- Memonitor lingkungan
selama makan
- Menjadwalkan
pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Memonitor turgor kulit
- Memonitor pucat
- Memonitor intake nuntrisi
- Menginformasikan pada
klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
- Berkolaborasi dengan
dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan
seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan
yang adekuat dapat
dipertahankan.
- Mengatur posisi semi
fowler atau fowler tinggi
 selama makan
- Melakukan pemberian anti
emetik:
- Mempertahankan terapi IV
line
No Hari/
Implementasi Keperawatan
Dx jam
1 Selasa NIC : Cardiac Care
j. Mengevaluasi adanya
nyeri dada (intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, dan
faktor presipitasi)
k. Mencatat adanya disritmia
l. Mencatat tanda dan gejala
penurunan curah jantung
m. Memonitor vital sign
secara teratur
n. Memonitor status
kardiovaskuler
o. Memonitor disritmia
jantung, termasuk
gangguan irama dan
konduksi
p. Memonitor status
respiratori terhadap gejala
gagal jantung
q. Memonitor adanya
perubahan tekanan darah
r. Menginstruksikan klien
dan keluarga untuk
membatasi aktivitas
2 - Mempertahankan
catatan intake dan output
yang akurat
- Memonitor status
hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan
- Memonitor hasil lab
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin,
Evaluasi
S:-
O :-
 Terdapat sianosis pada
bibir dan integument
 Terdapat JVD
 Nadi (irreguler)
Dysrhythmia
 Thorak
Auskultasi: Mur-mur (+),
Gallop (+),
 Cordis
 Palpasi: Ictus cordis di
ICS 4 dan 5
Perkusi: Pekak
Auskultasi: BJ 1 dan 2
ada suara tambahan
 Suhu : 36,7 ͦ C
RR : 22 kali/menit
Nadi : 88 kali/menit
(irreguler)
CRT :< 2 dtk
 Infus Kaen 3B 1500
cc/24 jam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: ibu klien mengatakan
anaknya BAB cair sejak 1
mgg yll dan susah minum
Cuma ± 3- gelas perhari
O:
 Turgor kulit kurang
 Mukosa bibir kering
 Intake cairan kurang
 Mata cowong
 Suhu : 36,7 ͦ C
RR : 22 kali/menit
 albumin, total protein ) Nadi : 88 kali/menit
- Memonitor vital CRT : <2 dtk
sign setiap 15menit – 1 A: Masalah belum teratasi
jam sebagian
- Kolaborasi P: Pertahankan Intervensi
pemberian cairan IV
- Memberikan cairan
oral
- Memberikan
penggantian nasogatrik
sesuai output (50 –
100cc/jam)
- Berkolaborasi
dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
- Mempersiapan
untuk tranfusi
- Memasang kateter
jika perlu
- Memonitor intake
dan urin output setiap 8
jam
3 - Mengkaji adanya alergi S: ibu klien mengatakan
makanan anaknya sudah tidak
- Berkolaborasi dengan ahli muntah
gizi untuk menentukan O:
jumlah kalori dan nutrisi  Nafsu makan kurang
yang dibutuhkan pasien  Porsi yang disajikan
- Meyakinkan diet yang tidak dapat dihabiskan
dimakan mengandung Klien makan 3-4 sendok
tinggi serat untuk A: Masalah belum teratasi
mencegah konstipasi sebagian
- Memonitor lingkungan P: Lanjutkan Intervensi
selama makan
- Menjadwalkan
pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Memonitor turgor kulit
- Memonitor pucat
- Memonitor intake nuntrisi
- Menginformasikan pada
klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
- Berkolaborasi dengan
dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan
seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan
yang adekuat dapat
dipertahankan.
 - Mengatur posisi semi
fowler atau fowler tinggi
selama makan
- Melakukan pemberian anti
emetik:
- Mempertahankan terapi IV
line
No Hari/
Implementasi Keperawatan
Dx jam
1 Rabu NIC : Cardiac Care
s. Mengevaluasi adanya
nyeri dada (intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, dan
faktor presipitasi)
t. Mencatat adanya disritmia
u. Mencatat tanda dan gejala
penurunan curah jantung
v. Memonitor vital sign
secara teratur
w. Memonitor status
kardiovaskuler
x. Memonitor disritmia
jantung, termasuk
gangguan irama dan
konduksi
y. Memonitor status
respiratori terhadap gejala
gagal jantung
z. Memonitor adanya
perubahan tekanan darah
aa. Menginstruksikan
klien dan keluarga untuk
membatasi aktivitas
2 - Mempertahankan
catatan intake dan output
yang akurat
- Memonitor status
hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi
Evaluasi
S:-
O :-
 Terdapat sianosis pada
bibir dan integument
 Terdapat JVD
 Nadi (irreguler)
Dysrhythmia
 Thorak
Auskultasi: Mur-mur (+),
Gallop (+),
 Cordis
 Palpasi: Ictus cordis di
ICS 4 dan 5
Perkusi: Pekak
Auskultasi: BJ 1 dan 2
ada suara tambahan
 Suhu : 36 ͦ C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 90 kali/menit
(irreguler)
CRT :< 2 dtk
 Infus Kaen 3B 1500
cc/24 jam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
S: ibu klien mengatakan
anaknya BAB cair sejak 1
mgg yll dan susah minum
Cuma ± 5 gelas perhari
O:
 Turgor kulit baik
 adekuat, tekanan darah  Mukosa bibir lembab
ortostatik), jika diperlukan  Intake cairan terpenuhi
- Memonitor hasil lab  Suhu : 36 ͦ C
yang sesuai dengan RR : 24 kali/menit
retensi cairan (BUN , Nadi : 90 kali/menit
Hmt , osmolalitas urin, CRT : <2 dtk
albumin, total protein ) A: Masalah teratasi
- Memonitor vital P: Pertahankan Intervensi
sign setiap 15menit – 1
jam
- Kolaborasi
pemberian cairan IV
- Memberikan cairan
oral
- Memberikan
penggantian nasogatrik
sesuai output (50 –
100cc/jam)
- Berkolaborasi
dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
- Mempersiapan
untuk tranfusi
- Memasang kateter
jika perlu
- Memonitor intake
dan urin output setiap 8
jam
3 - Mengkaji adanya alergi S: ibu klien mengatakan
makanan anaknya sudah tidak
- Berkolaborasi dengan ahli muntah
gizi untuk menentukan O:
jumlah kalori dan nutrisi  Nafsu makan baik
yang dibutuhkan pasien  Porsi yang disajikan
- Meyakinkan diet yang dapat dihabiskan
dimakan mengandung A: Masalah teratasi
tinggi serat untuk P: Pertahankan Intervensi
mencegah konstipasi
- Memonitor lingkungan
selama makan
- Menjadwalkan
pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Memonitor turgor kulit
- Memonitor pucat
- Memonitor intake nuntrisi
- Menginformasikan pada
klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
- Berkolaborasi dengan
 dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan
seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan
yang adekuat dapat
dipertahankan.
- Mengatur posisi semi
fowler atau fowler tinggi
selama makan
- Melakukan pemberian anti
emetik:
- Mempertahankan terapi IV
line