Halaman 1

"Aku akan meminta pria itu menulis apa yang dia ketahui dan tidak lebih." -
Montaigne
BRITISH JOURNAL OF ANESTHESIA
Volume 102, Nomor 4, April 2009
British Journal of Anestesi 102 (4): 439–41 (2009)
doi: 10.1093 / bja / aep036
Tajuk rencana
Bupivacaine intra-artikular: berpotensi chondrotoxic?
Manajemen nyeri pasca operasi akut setelah ortopedi
operasi paedic adalah tantangan bagi ahli anestesi dan sur-
geons. Pemberian obat anestesi lokal ke dalam
ruang sendi, baik dengan injeksi tunggal atau dengan terus menerus
infus, telah menjadi teknik yang dikenal baik untuk pasca-
analgesia operatif, khususnya setelah artroskopi
operasi. Bupivakain biasanya digunakan untuk intra-artikular
analgesia karena durasi kerjanya yang lama. Lain
anastesi lokal yang digunakan untuk analgesia intra-artikular termasuk
ropivacaine dan lidocaine. Penggunaan intra-artikuler ini
obat-obatan telah dianggap sebagai aman, dan merugikan
efek agen anestesi lokal di ruang sendi miliki
jarang dilaporkan. Konsentrasi plasma puncak
bupivakain cukup rendah setelah injeksi intra-artikular
sedemikian rupa sehingga toksisitas sistemik sangat tidak mungkin. 1
Namun, overdosis atau injeksi intravaskular yang tidak disengaja
dapat menyebabkan sistem saraf pusat dan kardiovaskular
toksisitas. 2 3
Meskipun banyak digunakan, efek dari
agen anestesi lokal intra-artikular pada struktur sendi
belum sepenuhnya dijelaskan. Bukti awal dari
percobaan hewan menunjukkan bahwa bupivacaine akut
menghambat sintesis kartilago artikular. 4 Studi selanjutnya
menemukan bahwa bupivakain intra-artikular 0,5% menghasilkan
peradangan tulang rawan artikular dan membran sinovial
perubahan pada sendi lutut kelinci. 5 Namun, laporan klinis dari
chondrolysis pasca operasi sendi bahu 6-9 dan
Sendi pergelangan kaki 10 setelah operasi artroskopi, dan kemungkinan
hubungan dengan penggunaan bupivacaine intra-artikular,
telah membawa keamanan anestesi lokal intra-artikular
ke depan di antara ahli bedah ortopedi.
Chondrolysis adalah suatu kondisi di mana kehilangan luas
tulang rawan artikular terjadi selama periode yang relatif singkat
waktu. Setelah operasi bahu arthroscopic, konsekuensi-
Pertanyaan chondrolysis glenohumeral pasca operasi adalah
jelas menghancurkan. Kondisi ini biasanya terjadi di
atlet muda dan pilihan pengobatan yang efektif terbatas.
Rasa sakit dan berkurangnya mobilitas yang terkait dengan chondroly-
sis cenderung berkembang menjadi osteoarthritis berat, yang mungkin
akhirnya membutuhkan artroplasti sendi. Seri terbesar dari
kasus chondrolysis glenohumeral pasca-arthroscopic
(PAGCL) menggambarkan 12 kasus. 7 Para penulis menyatakan hal itu
faktor umum dalam semua kasus adalah pasca operasi
pemberian infus intra-artikular bupivakain
dengan epinefrin. Secara total, 27 kasus PAGCL miliki
telah dilaporkan, dengan 25 dari kasus-kasus ini telah diterima
analgesia intra-artikular pasca operasi dengan
bupivakain. 7–9
Baru-baru ini, sejumlah penelitian eksperimental
menyarankan bahwa anestesi lokal dapat merusak artikular car-
tilage. Telah terbukti bahwa bupivacaine 0,5% adalah racun bagi
kedua kultur kolin artikular bovin dan sapi
jaringan osteochondral artikular. 11 Efek bupivacaine
pada tulang rawan manusia juga telah dianalisis. Efek dari
bupivacaine 0,5%, bupivacaine 0,25%, bupivacaine
0,125%, dan saline 0,9% pada artikular bovine dan manusia
kultur chondrocyte dibandingkan. 12 Keduanya bupivakain
0,5% dan bupivacaine 0,25% ditampilkan tergantung dosis
dan chondrotoxicity tergantung waktu. Toksisitas bupi-
vacaine 0,5% lebih ditandai daripada bupivakain 0,25% pada
semua titik waktu. Toksisitas dari kedua obat meningkat sebagai
durasi paparan meningkat (dari 15 hingga 60 menit) dan sebagai
waktu setelah paparan meningkat (dari 1 jam hingga 1 minggu).
Efek bupivakain 0,125% pada sapi dan manusia
chondrocytes artikular tidak berbeda dari 0,9% saline.
Efek dari berbagai konsentrasi bupivacaine
jaringan osteochondral artikular sapi juga dibandingkan.
Sekali lagi, baik bupivacaine 0,5% dan bupivacaine 0,25%
menunjukkan chondrotoxicity tergantung dosis. Namun,
efek bupivakain 0,125% tidak berbeda
0,9% garam.
Meski kurang mendalam dibandingkan efek bupivacaine,
lidokain 1% dan lidokain 2% juga menunjukkan dosis-
tergantung dan efek toksik tergantung waktu pada sapi
kondrosit artikular. 13 Ropivacaine adalah lokal ketiga
anestesi dikaitkan dengan chrondrotoxicity. 14 The
efek bupivacaine 0,5% dan ropivacaine 0,5% pada keduanya
kultur chondrocyte artikular manusia dan artikular manusia
© Penulis [2009]. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama Dewan
Direksi British Journal of Anesthesia. Seluruh hak cipta.
Untuk Izin, silakan email: journals.permissions@oxfordjournal.org
Didownload dari https://academic.oup.com/bja/article-abstract/102/4/439/231432
oleh tamu pada 15 November 2018

Halaman 2
eksplan tulang rawan dibandingkan. Meskipun ropivacaine
0,5% adalah racun bagi kultur kondrosit, itu nyata
tidak terlalu beracun dibandingkan bupivacaine 0,5%. Pada pemaparan
eksplan tulang rawan untuk kedua agen anestesi lokal, yang
efek ropivacaine 0,5% tidak berbeda dengan
0,9% saline, sedangkan bupivacaine 0,5% tidak menunjukkan
chondrotoxicity.
Penelitian lain telah menguji efek kontinyu
pemberian agen anestesi lokal pada intra-artikular
struktur. Dalam model hewan percobaan, 48 jam
infus intra-artikular bupivakain 0,25%, baik dengan dan
tanpa epinefrin, menghasilkan histopatologi- signifikan
kal dan perubahan metabolik pada sendi bahu kelinci setelah
1 minggu. 15 Namun, menggunakan model yang sama, tidak signifikan
Perubahan histopatologi ditemukan 3 bulan setelah 48
infus intra-artikular bupivakain, baik dengan dan
tanpa epinefrin. 16 Efek metabolik konsisten dengan
peningkatan sintesis kartilago artikular, yang dapat mewakili
proses reparatif, bisa, bagaimanapun, harus ditunjukkan.
Studi lain menyelidiki efek in vitro dari 72
pemberian lidokain 1%, bupivakain 0,25%, dan
bupivakain 0,5%, masing-masing dengan dan tanpa epinefrin, pada
kultur sabit artikular manusia. 17 Semua lokal
solusi anestesi yang mengandung epinefrin
nekrosis chondrocyte yang signifikan pada 24, 48, dan 72 jam. Tidak ada
dari solusi anestesi lokal yang tidak mengandung
epinefrin menyebabkan nekrosis chondrocyte pada 24 jam. Namun,
nekrosis chondrocyte yang signifikan berkembang setelah 48 jam
paparan lidokain 1% dan setelah 72 jam terpapar
bupivakain 0,5%.
Patogenesis dan etiologi dari chon- pasca operasi
Drolysis tidak jelas dan entitas klinis tetap buruk
dipahami. Kondisinya langka dan hanya sejumlah kecil
dari seri kasus telah diterbitkan. Namun, informasi
tentang PAGCL tersedia secara luas di domain publik
dan sejumlah tuntutan hukum telah diajukan di AS
terhadap produsen perangkat infus untuk cedera pribadi
disebabkan oleh kondisi. Selain anestesi lokal,
faktor etiologi lain telah terlibat dalam pasca
operasi chondrolysis dan penyebabnya mungkin multifactor-
ial. Faktor-faktor ini termasuk peradangan berlebihan
Menanggapi implan bioabsorbable, 18 penggunaan terapeutik
perangkat energi termal, 19 injeks intra-artikular intadvertant
tion semen tulang methylmethacrylate, 20 sendi disengaja
irigasi dengan klorheksidin, 21 atau kelas rendah yang sudah ada sebelumnya
infeksi sendi. 8 Pertimbangan lebih lanjut dalam etiologi
chondrolysis pasca operasi adalah efek intra-artikular
epinefrin. Larutan anestesi lokal diberikan
ruang sendi mungkin atau mungkin tidak mengandung epinefrin.
Bukti yang berkaitan dengan peran epinefrin dalam berkontribusi
kerusakan kartilago belum dijelaskan. Demikian pula,
efek agen pengawet dalam larutan anestesi lokal
pada permukaan intra-artikular perlu ditentukan.
Suntikan anestetik lokal intra-artikular tunggal baik
didirikan dalam praktek klinis. Sebaliknya, tekniknya
pengiriman intrainsikular terus menerus dari anestesi lokal
menggunakan 'pompa nyeri' adalah inovasi yang relatif baru
menjadi semakin populer, khususnya di Utara
Praktek Amerika. Perlu dicatat bahwa klinis yang merugikan
efek tampak hanya terjadi setelah intra-artikular terus menerus
infus bupivakain, tetapi tidak setelah suntikan tunggal.
Sejumlah komentar dapat dibuat berkaitan dengan
studi eksperimental bila dilihat dari sudut pandang baru-baru ini
laporan klinis dan ramifica- medico-legal yang muncul
tions. Pertama, harus diperhatikan bahwa kartilago hialin, yang
menutupi permukaan artikular sendi sinovial, merupakan suatu
jaringan lar yang bergantung pada cairan sinovial untuk meta- nya
pasokan bolic; pemberian intra-artikuler cairan apa pun bisa
encerkan, lepaskan, atau ubah komposisi cairan sinovial,
sehingga mengorbankan pasokan nutrisi untuk artikular carti-
lage. Kedua, efek chondrotoxic potensial
anestesi lokal intra-artikular dalam praktek klinis mungkin
sangat berbeda dari efek eksperimental. Klinis
efek dapat dimodifikasi oleh banyak faktor termasuk
berikut: efek perlindungan dari tulang rawan artikular utuh
dibandingkan dengan chondrocytes atau jaringan osteochondral yang digunakan
dalam
studi eksperimental, keadaan patologis yang sudah ada sebelumnya
kartilago artikular, penyerapan lokal obat ke dalam sendi
struktur, pengenceran obat oleh cairan sinovial dan artro-
cairan lavage scopic, dan proses reparatif bersama yang sedang berlangsung.
Kesimpulannya, demonstrasi tergantung dosis dan
chondrotoxicity manusia tergantung waktu dari anaes- lokal
thetics, khususnya bupivacaine, menunjukkan bahwa berkepanjangan,
administrasi intra-artikular kontinyu dari konsentrasi yang lebih tinggi
trations bupivacaine dapat menyebabkan klinis yang merugikan
efek, sedangkan suntikan tunggal konsentrasi rendah
bupivacaine tampaknya aman. Investigasi lebih lanjut
harus bertujuan untuk menjelaskan etiologi PAGCL dan
memberikan kejelasan tentang peran, jika ada, dari lokal intra-artikular
anestesi. Studi kasus-kontrol yang jauh lebih besar akan terjadi
diperlukan untuk menentukan faktor-faktor penyebab yang mungkin
terlibat dalam kondisi ini. Manfaat putatif dari kontinyu
infus anestesi lokal intra-artikular, termasuk
mengurangi rasa sakit yang lebih baik, meningkatkan mobilisasi, dan lebih cepat
tinggal pital, adalah tujuan yang layak. Namun, teknik-teknik baru
tidak boleh membahayakan keselamatan pasien. Kami harus pra-
dikupas untuk memodifikasi pendekatan kami untuk penggunaan narkoba dalam
terang
pengetahuan baru tentang efek samping.
ST Webb * dan S. Ghosh
Departemen Anestesi dan Perawatan Intensif
Rumah Sakit Papworth NHS Foundation Trust
Cambridge
UK
* E-mail: stephen.webb@papworth.nhs.uk
Referensi
1 Katz JA, Kaeding CS, Hill JR, Henthorn TK. Farmakokinetik
bupivacaine ketika disuntikkan intra-artikular setelah lutut
artroskopi. Anesth Analg 1988; 67: 872–5
440
Tajuk rencana
Didownload dari https://academic.oup.com/bja/article-abstract/102/4/439/231432
oleh tamu pada 15 November 2018

Halaman 3
2 Sullivan SG, Abbott PJ. Toksisitas kardiovaskular terkait dengan
bupivakain intraartikular. Anesth Analg 1994; 79: 591–3
3 Ligouri GA, Chimento GF, Borow L, Figgie M. Kemungkinan bupivacaine
toksisitas setelah injeksi intraartikular untuk analgesia postartroskopi
lutut: implikasi untuk prosedur pembedahan. Anesth Analg
2002; 94: 1010–3
4 Nole R, Munson NM, Fulkerson JP. Bupivakain dan efek garam
pada tulang rawan artikular. Arthroscopy 1985; 1: 123–7
5 Dogan N, Erdem AF, Erman Z, Kizilkaya M. Efek dari
bupivacaine dan neostigimine pada tulang rawan artikular dan sinovium
di sendi lutut kelinci. J Int Med Res 2004; 32: 513–9
6 Petty DH, Jazrawi LM, Estrada LS, Andrews JR. Glenonhumeral
chrondrolysis setelah artroskopi bahu: laporan kasus dan ulasan
literatur. Am J Sports Med 2004; 32: 509–15
7 Hansen BP, Beck CL, Beck EP, Townsley RW. Postarthroscopic
chondrolysis glenohumeral. Am J Sports Med 2007; 35:
1628–34
8 Levy JC, Virani NA, Frankle MA, Cuff D, Pupello DR, Hamelin JA.
Pasien muda dengan chondrolysis bahu mengikuti arthroscopic
operasi bahu diobati dengan artroplasti bahu total. J
Shoulder Elbow Surg 2008; 17: 380–8
9 Greis PE, Legrand A, Burks RT. Bahu bilateral chondrolysis fol-
merendahkan Artroskopi. Laporan dua kasus. J Bone Joint Surg Am
2008; 90: 1338–44
10 Bojescul JA, Wilson G, Taylor DC. Chondrolysis idiopatik dari
pergelangan kaki. Arthroscopy 2005; 21: 224–7
11 Chu CR, Izzo NJ, Papas NE, Fu H. Paparan in vitro untuk bupiva-
caine 0,5% bersifat sitotoksik terhadap chondrocytes artikular bovin.
Arthroscopy 2006; 22: 693–9
12 Chu CR, Izzo NJ, Coyle CH, Papas NE, Logar A. In vitro
efek bupivakain pada kondrosit artikular. J Bone Joint Surg
Br 2008; 90: 814–20
13 Karpie JC, Chu CR. Lidocaine menunjukkan dosis dan waktu tergantung
efek sitotoksik pada chondrocytes artikular bovin in vitro. Am J
Olahraga Med 2007; 35: 1622–7
14 Piper SL, Kim HT. Perbandingan ropivacaine dan bupivacaine
toksisitas pada chondrocytes artikular manusia. J Bone Joint Surg Am
2008; 90: 986–91
15 Gommoll AH, Kang RW, JM Williams, Bach BR, Cole BJ.
Chondrolysis setelah infus terus menerus bupivicaine intra-artikular:
model eksperimental yang menyelidiki chondrotoxicity pada kelinci
bahu. Arthroscopy 2006; 22: 813–9
16 Gommoll AH, Yanke AB, Kang RW, dkk. Efek jangka panjang dari
bupivacaine pada tulang rawan dalam model bahu kelinci. Am J Sports
Med 2009; 37: 72–7
17 Dragoo JL, Korotkova T, Kanwar R, Kayu B. Pengaruh lokal
anestesi yang diberikan melalui pompa nyeri pada viabilitas kondrosit.
Am J Sports Med 2008; 36: 1484–8
18 Athwal GS, Shridharani SM, O'Driscoll SW. Osteolysis dan
arthropathy bahu setelah penggunaan knotless bioabsorbable
jangkar jahitan. Sebuah laporan dari empat kasus. J Bone Joint Surg Am 2006;
88: 1840–45
19 Levine WN, Clark AM Jr, D'Alessandro DF, Yamaguchi K.
Chondrolysis berikut capsulorrhaphy arthroscopic termal untuk
mengobati ketidakstabilan bahu. Laporan dua kasus. J Bone Joint Surg
Am 2005; 87: 616–21
20 Leclair A, Gangi A, Lacaze F, et al. Cepat chondrolysis setelah
kebocoran intra-artikular semen tulang dalam pengobatan aseton jinak
kista subkondral abdominal: komplikasi yang tidak biasa dari perkutan
injeksi semen akrilik. Radiol Skeletal 2000; 29: 275–8
21 Douw CM, Bulstra SK, Vandenbroucke J, Geesink RG, Vermeulen
A. Perubahan klinis dan patologis pada lutut setelah kecelakaan
irigasi klorheksidin selama artroskopi: laporan kasus dan
tinjauan literatur. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 437–40