LAPORAN CLINICAL EXPOSURE

TONSILITIS AKUT

Jeremiah Suwandi
01071170045

PUSKESMAS CURUG
23 OKTOBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
 CASE REPORT 2 (TONSILITIS)
By :
BAB 1 Ilustrasi Kasus
1. Identitas Pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Pria
Usia : 9 tahun
Status : Anak
Alamat : Curug
Pekerjaan : Siswa SD
No. Rekam Medis :-
2. Anamnesis
Heteroanamnesis pada tanggal 2 Oktober 2018 pk 09.00 di Puskesmas Curug

- Keluhan utama :
Batuk disertai demam dan rasa sakit saat menelan 5 hari yang disertai dahak berwarna
kecoklatan

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang bersama dengan neneknya dengan keluhan utama batuk yang
disertai demam 38°C dan berdahak sejak 5 hari yang lalu. Dahak pasien terdapat
becak darah kotor yang berwarna kecoklatan. Pasien juga merasakan keluhan sakit
saat menelan. Pasien merasa bahwa batuk dan rasa sakit saat menelan memburuk
ketika pagi hari setelah bangun dan pada malam hari. Pasien merasa lebih baik pada
siang hari. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan tetapi mengalami
penurunan nafsu makan yang diakibatkan oleh rasa sakit saat menelan.

Selama 5 hari terakhir, pasien tidak berkonsultasi ke dokter tetapi mengaku

meminum obat batuk OBH sejak 3 hari yang lalu. Batuk yang dialami oleh pasien
 tidak berhenti sepanjang hari dan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Buang air
besar dan buang air kecil pasien normal.
- Riwayat Imunisasi :
Nenek pasien mengaku bahwa imunisasi pasien selama ini tepat waktu tetapi
tidak ingat kapan pemberian vaksinasi yang sudah diberikan.
- Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat infeksi TB sebelumnya atau riwayat asthma.
Pasien tidak pernah memiliki riwayat difteri. Pasien sudah 3 kali mengalami batuk
pilek sejak tahun lalu. Pasien tidak pernah menjalani tonsillectomy.
- Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi.

- Riwayat Penyakit Keluarga :

o Keganasan (-)
o Alergic (-)
o Asthma (-)
o Penyakit jantung (-)
o Diabetes tipe I (-)
o Diabetes tipe II (-)
o Riwayat TB (-)

- Riwayat Kebiasaan :
Pasien adalah siswa SD yang selalu jajan dilingkungan sekitar sekolah dan
memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan gorengan dan minuman kemasan sejenis
soft drink,jus dan teh kemasan. Nenek pasien mengaku bahwa pasien tidak suka dan
jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien juga tidak ada mengkonsumsi suplemen
multivitamin.

- Riwayat Sosial :
Pasien adalah seorang anak berusia 9 tahun yang tinggal bersama orangtua,
nenek dan memiliki 2 saudara yang lebih muda. Keluarga pasien berasal dari
golongan ekonomi menengah. Nenek pasien mengaku bahwa orangtua pasien bekerja
 dari pagi hingga malam sehingga keseharian pasien lebih sering bersama neneknya
dan saudara-saudaranya sehabis sekolah.
- Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan
Diagnosis Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tingkat kesadaran : tampak sakit ringan
BB : 38 kg
TB : 121 cm
TTV Tekanan darah : 110/80
Laju nafas : 18x/menit
Suhu tubuh : 38 C
Kepala Simetris, bekas luka atau jahitan (-)
Mata Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Respon pupil normal
Hidung Pernafasan cuping hidung (-)
Secret (-)
Mulut Mukosa tampak kering
Oral hygine baik
leher Pembesaran kelenjar limfe(+),
pembesaran kelenjar tiroid(-)
deviasi trakea(-)
Tenggorokan diphteria throat(-)
Tonsil : grade 2, peradangan disertai bercak kuning
Paru Nafas symetris
tidak ada kebiruan
labored breathing(-)
tactile fremitus normal
auscultasi vesikuler.

- Resume :
Pasien anak berjenis kelamin laki-laki berumur 9 tahun datang bersama
neneknya dengan keluhan batuk berdahak disertai demam sejak 5 hari yang lalu.
 Pasien mengeluarkan dahak berwarna kuning kehijauan dan sempat memburuk
hingga berwarna cokelat tua. Pasien merasakan sakit saat menelan saat pagi hari
setelah bangun tidur dan membaik saat siang. Pasien tidak mengalami penurunan
berat badan atau penurunan nafsu makan tetapi mengaku bahwa merasa sulit makan
karena rasa sakit saat menelan.
- Diagnosis
Acute tonsillitis

- Diagnosis banding
Diphtreri
BAB 2. Disease Review
Tonsilitis adalah peradangan pada tonsil akibat infeksi jaringan mukosa oleh
virus atau bakteri terutama bakteri hemolyric(alpha atau beta). Bakteri atau virus
memasuki tubuh melalui hidung atau mulut. Amandel atau tonsil berperan sebagai
filter, menyelimuti organisme yang berbahaya tersebut. Hal ini akan memicu tubuh
untuk membentuk antibody terhadap infeksi yang datang.

Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid
superficial mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi
leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang
berisi bercak kuning yang disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit,
bakteri dan epitel yang terlepas, suatu tonsillitis akut dengan detritus disebut tonsillitis
falikularis, bila bercak detritus berdekatan menjadi satu maka terjadi tonsillitis
lakunaris. Tonsilitis dimulai dengan gejala sakit tenggorokan ringan hingga menjadi
parah. Pasien hanya mengeluh merasa sakit tenggorokannya sehingga berhenti makan.
Tonsilitis dapat menyebabkan kesukaran menelan, panas, bengkak, dan kelenjar getah
bening melemah didalam daerah sub mandibuler, sakit pada sendi dan otot,
kedinginan, seluruh tubuh sakit, sakit kepala dan biasanya sakit pada telinga. Sekresi
yang berlebih membuat pasien mengeluh sukar menelan, belakang tenggorokan akan
terasa mengental. Hal-hal yang tidak menyenangkan tersebut biasanya berakhir
setelah 72 jam1.
 Pada penderita tonsillitis, terlebih dahulu harus diperhatikan pernafasan dan
status nutrisinya. Jika perbesaran tonsil menutupi jalan nafas, maka perlu dilakukan
tonsilektomi, demikian juga jika pembesaran tonsil menyebabkan kesulitan menelan
dan nyeri saat menelan, menyebabkan penurunan nafsu makan / anoreksia. Pada
penderita tonsillitis yang tidak memerlukan tindakan operatif (tonsilektomi), perlu
dilakukan oral hygiene untuk menghindari perluasan infeksi, sedangkan untuk
mengubahnya dapat diberikan antibiotik, obat kumur dan vitamin C dan B. antibiotic
yang digunakan adalah broad-spectrum untuk group a dan b streptococcus dari
golongan penicillin dan floroquinolone2.

Diphteria adalah infeksi bakteri yang bersumber dari Corynebacterium diphtheriae,

yang biasanya mempengaruhi selaput lendir dan tenggorokan. Difteri umumnya
menyebabkan sakit tenggorokan, demam, kelenjar bengkak, dan lemas. Dalam tahap
lanjut, difteri bisa menyebabkan kerusakan pada jantung, ginjal dan sistem saraf.
Komponen dinding sel diphteri seperti O- dan K- antigen bersifat exotoxin. 3

BAB 3. Case Reasoning

Berdasarkan anamnesis, pasien datang dengan keluhan utama batuk berdahak
disertai demam selama 5 hari. Dahak pasien berwarna kecokelatan. Pasien
sebelumnya mengkonsumsi obat batuk OBH tanpa ada perbaikan. Factor yang
memperberat pasien adalah rasa sakit menelan saat bangun pagi sedangkan yang
memperingan adalah saat pasien banyak minum air. Pemeriksaan fisik
memperlihatkan bahwa pasien mengalami pembengkakan tonsil grade 2 dan
pembesaran kelenjar limfa di leher.

Berdasarkan anamnesis dan dasar teori, pasien didiagnosa menderita tonsillitis

akut. Diagnosis ini diperkuat dengan pemeriksaan fisik. Ciri khas dari infeksi
tonsillitis group a dan b streptococcus adalah adanya bercak putih kekuningan pada
tonsil (detritus).
Referensi
[1] Cdc.gov. (2018). Group A Strep | Home | Group A Streptococcus | GAS | CDC. [online]
Available at: https://www.cdc.gov/groupastrep/ [Accessed 23 Oct. 2018].
[2] Urmc.rochester.edu. (2018). Content - Health Encyclopedia - University of Rochester
Medical Center. [online] Available at:
https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?
ContentTypeID=90&ContentIDP02069 [Accessed 23 Oct. 2018].
[3] Who.int. (2018). WHO | Diphtheria. [online] Available at:
https://www.who.int/biologicals/vaccines/diphtheria/en/ [Accessed 23 Oct. 2018].