BAB I IDENTITAS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. T
Usia : 8 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Merak Jaya, Sepatan.
Pekerjaan : Pelajar
No. RM : 3200xxx

2. ANAMNESIS
2.1 Dilakukan auto anamnesis pada tanggal 12 Maret 2019 pukul 09.45 di Poli Anak
Puskesmas Sepatan.

2.2 Keluhan utama

Pilek sejak 2 hari yang lalu

2.3 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu,
hidung hanya mengeluarkan cairan kuning jernih yang encer, hal ini terjadi secara
terus menerus terutama di malam hari. Selain pilek pasien juga mengalami demam
ringan sejak 2 hari, dan mengalami muntah 1 kali tadi pagi, pasien tidak mengalami
batuk, mual, dan tidak ada keluhan nyeri. BAB dan BAK pasien normal dan pasien
mengalami kekurangan nafsu makan. Tidak ada hal yang memperingan dan
memperberat, pasien belum mengkonsumsi obat untuk meringankan pilek dan
demam.

2.4 Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Tidak ada riwayat
penyakit lain yang dialami pasien dan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat,
maupun zat-zat tertentu. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi.

2.5 Riwayat penyakit keluarga

 Saat ini tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama. Tidak ada
riwayat penyakit pada keluarga.

2.6 Riwayat sosial dan kebiasaan

Pasien adalah siswa SD, pasien mengaku sebelumnya sempat bersih-bersih di
lingkungan sekolah sebelum kejadian. Kebiasaan pasien jarang olahraga dan memiliki
pola makan yang tidak teratur. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-
obat terlarang, tidak merokok.

2.7 Riwayat imunisasi

Telah dilakukan imunisasi dasar seperti
-Hepatitis B 1 pada usia 0 hari
-BCG pada usia 1 bulan
-DPT-Hib-Hep B 1 pada usia 2 bulan
-DPT-Hib-Hep B 2 pada usia 3 bulan
- DPT-Hib-Hep B 3 pada usia 4 bulan
-Campak pada usia 9 bulan, 18 bulan dan 7 tahun
-Influenza pada usia 6 bulan, 3 tahun, 5 tahun, 7 tahun

3. PEMERIKSAAN FISIK

3.1 Keadaan Umum

Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 110 cm
Berat badan : 20 kg

3.2 Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 98x/min
Laju nafas : 18x/min
Suhu tubuh : 37,9 oC

Kepala : Normocephaly
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung dan ada sekret kuning
jernih.
Telinga : Tidak ada pus, pendarahan, deformitas, bekas luka
Mulut : Bibir lembab, faring normal , tidak ada pembesaran pada
tonsil.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB .
Paru
Inspeksi : Keadaan statis dan dinamis paru kanan dan kiri
simetris
Palpasi : Getaran perbandingan dinding paru kanan dan kiri saat
taktil vocal fremitus sama
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Bronchovesikuler, tidak terdengar rhonchi dan
wheezing .
Jantung
Inspeksi : Bentuk normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Tidak ada Cardiomegaly
Auskultasi : S1 dan S2 normal, tidak terdengar gallop dan murmur
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada lesi, tidak ada
bekas luka, tidak ada striae, tidak ada caput medusa, tidak ada spider
navy, tidak ada masa.
Auskultasi : Bising usus normal, tidak ada bruits dan metallic
sound.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ditemukan
hepatomegali/splenomegali.
Ekstremitas :
Inspeksi : Ekstremitas simetris, tidak ada tremor, tidak ada
sianosis, jaundice ataupun pucat, tidak ada deformitas.
Palpasi : Ekstremitas hangat, tidak ada edema, capillary Refill
time normal (<2 detik)
 Range of movement : pergerakannya normal.

4. RESUME
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang
lalu, hidung hanya mengeluarkan cairan jernih yang encer dan banyak, hal ini
terjadi secara terus menerus terutama di malam hari. Selain pilek pasien juga
mengalami demam ringan sejak 2 hari, dan mengalami muntah 1 kali tadi
pagi, pasien tidak mengalami batuk, mual, dan tidak ada keluhan nyeri. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan pasien mengalami demam 37,9 oC, terdapat secret
kuning jernih pada hidung.

5. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Rhinitis viral
Diagnosis banding : Rhinitis allergi

6. TATA LAKSANA
Paracetamol 200 mg 3x sehari, Chlorpheramine maleat 2 mg 2x sehari, dan
Vitamin B complex 3 kali 1 tablet sehari.

7. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Ad Bonam
Ad Sanationam : Ad Sanam

8. FIFE
Feeling :Pasien merasa takut bila sakit yang dirasakan tidak hilang
Idea :Pasien tidak mengetahui sakit yang diderita
Function :Pasien merasakan sakitnya mengganggu aktivitas keseharian
Expectation :Pasien mengharapkan agar sembuh
 BAB II LANDASAN TEORI

1. DEFINISI
Rhinitis viral merupakan infeksi saluran pernafasan atas ringan yang
disebabkan oleh virus dengan gejala utama hidung tersumbat, adanya sekret
hidung, bersin, nyeri tenggorok dan batuk dan gejala sistemik berupa nyeri
kepala, mialgia, demam yang ringan. [1]

2. ETILOGI
Virus patogen yang paling sering menyebabkan adalah Rinovirus walaupun
dapat disebabkan virus lainnya. Rinovirus mempunyai lebih dari 100 serotipe
dan merupakan penyebab 30-50% common cold pertahun. Virus lain
penyebab rinitis diantaranya: Rhinovirus, Coronavirus, virus Influenza A dan
B, Parainfluenza, Adenovirus.[1]

3. MANIFESTASI KLINIS
Gejala biasanya muncul setelah 1 - 3 hari infeksi virus. Gejala yang muncul
awalnya tenggorokan gatal, hidung tersumbat, demam, berkurang nafsu makan
dan sekret hidung kuning jernih, mialgia, nyeri kepala. Gejala pada
tenggorokan biasanya hilang 2 - 3 hari dan selanjutnya gejala hidung yang
dominan. Infeksi virus pada mukosa hidung menyebabkan vasodilatasi
danpeningkatan permeabilitas kapiler sehingga hidung tersumbat dan sekret
hidung,dan stimulasi kolinergik menyebabkan peningkatan sekresi kelenjar
mukosa dan bersin. Gejala pada hidung biasanya berlangsung selama 7 - 15
hari.[1][2]

4. PATOFISIOLOGI
Infeksi epitel nasal akan menimbulkan respon inflamasi akut, pelepasan
sitokin inflamasi, dan infiltrasi sel-sel inflamasi ke mukosa. Inflamasi ini yang
menyebabkan timbulnya manifestasi klinis pada rhinitis viral. Inflamasi dapat
menyumbat sinus ostium atau tuba eustachius, hal ini menjadi faktor
predisposisi terjadinya sinusitis bakterial dan otitis media.
 Infeksi virus pada rinitis menyebabkan gangguan drainase sinus paranasal
yang terbukti melalui pemeriksaan computed tomography (CT scan),
walaupun abnormalitas sinus ini sembuh dengan sendirinya tanpa terapi
antimikroba.[1]

5. DIAGNOSIS BANDING
Rhinitis alergi yaitu suatu penyakit inflamasi pada mukosa hidung yang
disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien yang sebelumnya sudah
tersensitisasi dengan allergen yang sama serta dilepaskannya mediator-
mediator kimia pada saat terpapar kembali dengan allergen tersebut. Gejala
klinis pada rinitis alergi adalah gatal, bersin berulang, keluar ingus (rinore)
yang encer dan banyak dan hidung tersumbat. Pada mata dapat menunjukkan
gejala berupa mata merah, gatal, conjungtivitis, mata terasa terbakar, dan
lakrimasi. Pada telinga bisa dijumpai gangguan fungsi tuba, efusi telinga
bagian tengah. Gejala rinitis alergi yang khas adalah terdapatnya serangan
bersin berulang. [4]

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Virus patogen penyebab rinitis dapat dideteksi dengan pemeriksaan
Polymerase Chain Reaction (PCR), kultur, deteksi antigen, ataupun serologi.
[2]

7. KOMPLIKASI
Komplikasi penyakit rhinitis pada anak dapat menyebabkan sinusitis, polip,
dan Otitis Media Akut (OMA). [2]

8. PENGOBATAN
Non medikamentosa, dengan istirahat dengan baik, lingkungan yang bersih,
dan pemberian nutrisi yang cukup. Sedangkan untuk terapi medikamentosa
diberikan Paracetamol 200 mg 3x sehari, Chlorpheramine maleat 2 mg 2x
sehari, dan Vitamin B complex.
 9. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Ad Bonam
Ad Sanationam : Ad Sanam

BAB III. PEMBAHASAN KASUS

Rhinitis viral merupakan infeksi saluran pernafasan atas ringan yang

disebabkan oleh virus dengan gejala utama hidung tersumbat, adanya sekret hidung,
bersin, nyeri tenggorok dan batuk dan gejala sistemik berupa nyeri kepala, mialgia,
demam yang ringan. Pada kasus ini pasien datang ke puskesmas dengan keluhan pilek
sejak 2 hari yang lalu, hidung hanya mengeluarkan cairan kuning jernih yang encer,
hal ini terjadi secara terus menerus terutama di malam hari. Selain pilek pasien juga
mengalami demam ringan sejak 2 hari, dan mengalami muntah 1 kali tadi pagi, pasien
tidak mengalami batuk, mual, dan tidak ada keluhan nyeri. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan pasien mengalami demam 37,9 oC, terdapat secret kuning jernih pada
hidung.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini mengalami rhinitis
karena pasien memiliki gejala yang sama seperti mengalami demam ringan, pilek dan
mengeluarkan sekret hidung berwarna kuning jernih, selain itu pasien menyangkal
adanya riwayat alergi sehingga diagnosis banding rhinitis alergi dapat disingkirkan
karena pasien mengalami demam dan tidak memiliki riwayat alergi.
Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu paracetamol 200 mg 3x sehari
untuk menurunkan demam, Chlorpheramine maleat 2 mg 2x sehari untuk mengatasi
pilek dan Vitamin B complex untuk menjaga nutrisi anak. Selain itu sangat penting
mengkonsumsi makanan yang sehat, minum air putih yang banyak, menjaga ruangan
tetap bersih, ventilasi ruangan, dan lingkungan yang sehat.
Daftar Pustaka

1. Soetjipto, & Mangunkusumo. (2007). Sinus paranasal, dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Telinga hidung Tenggorok Kepala dan Leher, edisi keenam. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Mourtzoukou EG, Falagas ME. 2007. Exposure to cold and respiratory tract
infections&quot;. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease.
(9): 938–43.
3. Soepardi, Efiaty Arsyad dkk, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher edisi 5, FK UI, 2006
4. Irawati, N., Kasakeyan, E., Rusmono, N. Rinitis Alergi. Dalam: Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telonga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi keenam.
Jakarta: Balai Penerbit FK UI;2007; 128-134.