BERITA ACARA PELAKSANAAN

VISITASI PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH TAHUN 2020

Pada hari ini .............tanggal ............Bulan........... tahun ............. bertempat di :

Madrasah : MI MIFTAHUR RAHMAN

NSM / NPSN : 111235780151/60720878
Alamat Madrasah : JL. UKA X/17 SEMEMI BENOWO SURABAYA
Kecamatan : Benowo
Kota : Surabaya
Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang dilakukan melalui observasi
lapangan dan wawancara dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta
validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja
Kepala Madrasah yang diisi oleh Madrasah. Visitasi pada :
Hari : ............. .tanggal ................Bulan ................ Tahun 2020,

Mulai pukul : 08.00 s/d 11.00 WIB

Visitasi Penilaian Kinerja Kepala Madrasah dilakukan oleh Pengawas Madrasah berdasarkan
surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
No1325/Kk.13.29.2/kp.02.08/2019 Tanggal 13 Agustus 2019 .

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

............................................... ........................................

Kepala Madrasah

DIDIK WAHYUDI, S.Pd.I

 JADWAL VISITASI PKKM

N TANGGAL VISITASI NAMA NAMA KEPALA ALAMAT

O MADRASAH MADRASAH MADRASAH
MI MIFTAHUR DIDIK WAHYUDI, S.Pd.I JL. UKA X/17 SEMEMI
1 RAHMAN BENOWO SURABAYA

Surabaya, September 2020

Pengawas I Pengawas II

............................................... ........................................
 DAFTAR HADIR VISITASI PKKM
MI MIFTAHUR RAHMAN

NO NAMA INTANSI JABATAN TTD

Kemenag kota surabaya pengawas
1
Kemenag kota
Pengawas
2 Surabaya
Didik Wahyudi, S.Pd.I MI Miftahur Rahman Kepala MI
3

Surabaya, September 2020

Pengawas I Pengawas II

............................................... ........................................
DOKUMENTASI VISITASI PKKM