Assembling Berkas Rekam

Medis

HASAN SADIKIN S.ST,MKM

 DEFINISI ASSEMBLING
• Assembling adalah perakitan dokumen rekam medis
dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam
medis.
• Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian
formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan
dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan
pasien yang merupaka bukti tertulis tentang
dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.
 Pepatah kuno yang
mengatakan “People
Forget But Record
Remember”, maka agar
rekam medis dapat
digunakan oleh pengguna
(user) perlu disusun/
dirakit/ assembling.
 Menurut KMK 377 StanPro RM 2007:
Bentuk Pelayanan Rekam Medis :
1. Pelayanan rm berbasis kertas
2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi
komputerisasi
3. Pelayanan MIK terbatas
4. Pelayanan SI terpadu
5. Pelayanan MIK dengan RKE
Perkembangan Rekam Medis Berbasis Elektronik
 Tujuan Assembling Berkas Rekam
Medis

Memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien,

riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta
saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam
pelayanan kepada pasien.
Manfaat Assembling Berkas
Rekam Medis
User memperoleh data keadaan
kesehatan individu yag
mendapat yankes, meliputi data
sosial pasien, catatan imunisasi,
hasil pemeriksaan fisik sesuai
dengan penyakit dan
pengobatan yang diperoleh
selama mendapat pelayanan.
keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007
tentang STANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN

kompetensi ke 3 “Manajemen Rekam Medis

Dan Informasi Kesehatan” kompetensi
perekam medis dan informasi kesehatan di
Indonesia adalah “mampu menyusun
(assembling) rekam medis dengan baik dan
benar berdasarkan ketentuan”.
 Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan
sistem pelayanan rekam medis di assembling
1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali
 Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap,
pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam
medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode
operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
 Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap
dikembalikan ke unit rekam medis.
 Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak
keberadaan dokumen rekam medis yang sedang
dilengkapi.
 Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks
dokter.
 Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR)
yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.
 NEXT.....
2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam
medis
3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator),
gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir),
alat komunikasi (telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat
sampah.
 Peraturan menteri kesehatan RI no.
269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis
bab II pasal 3 :

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rencana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
h. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
i. Persetujuan tindakan bila perlu
 Isi Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Inap Dan
Perawatan Satu Hari Sekurang-kurangnya Memuat:
a. Indetitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Diagnosis
e. Rancana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Persetujua tindakan bila perlu
h. Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang (discharge summary)
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberika pelayanan kesehatan
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l. Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik
 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat tiba di saryankes
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila di perlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Fungsi dan peranan assembling

Perakit
formulir

Pengendali Peneliti isi

dokumen RM data RM

Pengendali
Pengendali
penggunaaan
formulir RM
nomor RM
Berdasarkan fungsi assembling memiliki
tugas pokok sebagai berikut:
 Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-
unit pelayanan dan Menyerahkan sensus harian ke fungsi
analis dan pelaporan

 menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan

formulirnya kepada unit pengguna

 Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam

buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis

 Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam

medis kedalam buku penggunaan nomor RM
 NEXT...
• Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir
rekam medis
• Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang
isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada
kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi
dokumen dan pertugas yang bertanggung jawab terhadap
kelengkapan isi tersebut
• Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis
dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam
medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah
digunakan
• Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke
fungsi pengkode dan pengindeks
 URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS DI
RUMAH SAKIT
Urutan formulir rawat jalan dan gawat
darurat

1. Ringkasan riwayat pasien rawat jalan

2. Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat
3. Formulir konsultasi
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Informed consent
6. Evaluasi social (biasanya untuk RS Jiwa)
7. Evaluasi Psikologi untuk pasien kejiwaan)
8. Data dasar keperawatan
9. Catatan lanjutan medis
10. Salinan resep
11. Catatan lanjutan keperawatan
 Urutan formulir rawat inap
1. Ringkasan riwayat masuk keluar
2. Surat persetujuan dirawat
3. Formulir pemeriksaan fisik
4. Formulir perjalanan penyakit
5. Daftar pengobatan / form catatan
obat
6. Grafik
7. Permintaan pemeriksaan penunjang
8. Resume keluar
9. Formulir spesialis sesuai jenis
spesialisnya
10. Keseimbangan cairan
11. Laporan anesthesia
12. Laporan operasi (untuk pasien
operasi)
13. Laporan persalinan dan identifikasi
bayi (untuk pasien persalinan)
14. Laporan identifikasi bayi lahir
(untuk pasien baru lahir)
15. Informed consent
16.Salinan resep
17.Sebab kematian
18.Surat pulang paksa
19.Formulir asuhan keperawatan,
meliputi :
20.Formulir pengkajian data dan
diagnose keperawatan
21.Formulir rencana keperawatan
22.Formulir tindakan keperawatan
23.Formulir evaluasi keperawatan
24.Formulir perencanaan pulang.
SPO Assembling RM RI RSCM

SPO Assembling RM RJ RSCM

HATUR NUHUN