KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Malang, Indonesia
Telp. (0341) 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

No : /UN10.U10/KM/2017
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Surat Tugas Tim Kesehatan Open House Mahasiswa Baru
Universitas Brawijaya Tahun 2017

Yth. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

Universitas Brawijaya Malang
di tempat

Sehubungan dengan adanya kegiatan Open House Mahasiswa Baru Universitas Brawijaya tahun
2017 yang telah dilaksanakan tanggal 01 Oktober 2017, maka bersama dengan ini kami
mengajukan permohonan surat tugas untuk tim kesehatan yang telah mendukung kelancaran
kegiatan tersebut. Adapun daftar nama tim kesehatan yang kami ajukan dengan rincian terlampir.
Demikian surat permohonan kami, atas bantuannya kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui
Direktur Poliklinik Universitas Brawijaya

dr. Samsul Arifin. M. Biomed

Tembusan : NIK. 2011068311271001

Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Brawijaya

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Malang, Indonesia
Telp. (0341) 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

Lampiran

DAFTAR NAMA TIM KESEHATAN PEMBINAAN OPEN HOUSE MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS BRAWIJAYA TAHUN 2017

NO NAMA PENUGASAN
1 dr. Samsul Arifin, M. Biomed Penanggung Jawab
2 dr. Sabrina Aulia Rahma Dokter Pelaksana
3 dr. Winda Sabtikarisa Dokter Pelaksana
4 Zainal Ma’ruf, Amd. Kep Perawat
5 Wawan Depi M, Amd. Kep Perawat
6 Aji Slamet Ambulance