SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Program Studi :

Jurusan :

Fakultas : Fakultas Teknik UNIMED

Nomor Telpon/HP :

Alamat :

Nama Orang Tua :

Alamat :

Nomor Telpon/HP :

Menyatakan bahwa sebagai Mahasiswa Baru Saya tidak akan mengikuti kegiatan wisata,
inagurasi, inisiasi dan lain-lain yang dimobilisasi oleh Mahasiswa Senior.
Apabila saya tidak mematuhi isi Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia menerima
hukuman sesuai dengan Peraturan Universitas Negeri Medan Nomor : 01440/K10/PP/2000
tentang Tata Tertib Kehidupan Kampus Universitas Negeri Medan dan Keputusan Rektor
Universitas Negeri Medan : 209/K10/KP/2000 tentang Ketentuan Pelaksanaan Tata Tertib
Kehidupan Kampus Univeritas Negeri Medan
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dan saya tandatangani dengan sesugguhnya.

Mengetahui, Medan, Agustus 2018

OrangTua/Wali, Yang membuat pernyataan,

NIM