KERANGKA ACUAN KERJA

PEMANTAUAN KELEMBAGAAN DAN ALTERNATIF PEMBIAYAAN SPAM PROVINSI

JAWA TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2020

SATUAN KERJA BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH JAWA TENGAH

BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH JAWA TENGAH
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
 KERANGKA ACUAN KERJA
PEMANTAUAN KELEMBAGAAN DAN ALTERNATIF PEMBIAYAAN SPAM PROVINSI JAWA
TENGAH

I. LATAR BELAKANG
a. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 11 tahun 1974 tentang Pengairan.
2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah.
3. Peraturan Pemerintah No 121 tahun 2015 tentang Pengusahaan Sumber Daya Air.
4. Peraturan Pemerintah No 122 tahun 2015 tentang Sistem Penyediaan Air Minum.
5. Peraturan Pemerintah No 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah.
6. Peraturan Pemerintah (PP) No. 2 Tahun 2018. Standar Pelayanan Minimal.
7. Peraturan Menteri PUPR No. 29/PRT/M/2018 tentang Standar Teknis Standar Pelayanan Minimal
Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.

b. Gambaran Umum
Peraturan Pemerintah Nomor 122 Tahun 2015 tentang Sistem Penyediaan Air Minum yang merupakan
peraturan transisi selama masa penyusunan kembali UU tentang Sumber Daya Air. Pelaksanaan Penyelenggaraan
SPAM diprioritaskan kepada BUMN dan BUMD sebagai pengelola SPAM. Dalam hal terdapat wilayah atau kawasan
yang tidak terjangkau pelayanan SPAM oleh BUMN dan BUMD, maka pelaksanaan Penyelenggaraan SPAM tetap
menjadi tanggung jawab Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah dapat membentuk Unit Pelaksana Teknis atau
Unit Pelaksana Teknis Dinas untuk melayani wilayah atau kawasan yang belum terjangkau pelayanan BUMN dan
BUMD. Apabila dalam suatu wilayah tidak terdapat pelaksana Penyelenggaraan SPAM baik oleh BUMN dan BUMD
maupun UPT atau UPTD maka untuk memenuhi kebutuhan sendiri dimungkinkan pelaksana Penyelenggaraan
SPAM dilaksanakan oleh Kelompok Masyarakat dan Badan Usaha untuk Memenuhi Kebutuhan Sendiri.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah tersebut telah diturunkan beberapa peraturan dan Norma, Standard,
Prosedur dan Kriteria (NSPK) bidang air minum untuk mengakomodir kebutuhan peraturan terkait pengembangan
SPAM, dalam rangka mendorong peningkatan cakupan akses aman air minum mencapai 100% (daftar NSPK dapat
dilihat pada Tabel 1 NSPK air minum). Oleh karena itu, peraturan-peraturan tersebut perlu disosialisasikan dan
dilaksanakan langsung ataupun dengan menerbitkan peraturan daerah.
Penyelenggaraan SPAM dilaksanakan berdasarkan asas kelestarian, keseimbangan, kemanfaatan umum,
keterpaduan dan keserasian, keberlanjutan, keadilan, kemandirian, serta transparansi, dan akuntabilitas. Sebagai
upaya peningkatan cakupan pelayanan dan akses aman terhadap air minum, pemerintah melalui Direktorat
Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat telah membangun SPAM di berbagai daerah. Pada wilayah kabupaten/kota dengan keterbatasan air baku,
untuk mengikuti program air minum lintas kabupaten/kota selanjutnya dapat disebut SPAM lintas kabupaten kota atau
SPAM Regional yang pengelolaannya diserahkan kepada pemerintah provinsi.
Permasalahan yang dihadapi dalam penyediaan air minum saat ini antara lain masih rendahnya cakupan
pelayanan air minum. Rendahnya cakupan pelayanan tersebut secara operasional merupakan refleksi dari
kurangnya pendanaan untuk pengembangan SPAM yang sudah dibangun, pengelolaan yang kurang efisien, ataupun
belum dibentuknya kelembagaan penyelenggara SPAM pada daerah pemekaran baru atau kelembagaan
UPTD/BLUD yang sudah terbentuk masih perlu perbaikan/peningkatan dari sisi manajerial, SDM , sarana dan
prasarana.
Lebih lanjut, dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah (PP) No. 2 Tahun 2018. Standar Pelayanan
Minimal yang kemudian diturunkan melalui Peraturan Menteri PUPR No. 29/PRT/M/2018 tentang Standar Teknis
Standar Pelayanan Minimal Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat, menyatakan air minum merupakan prioritas
2
utama untuk dicapai dan merupakan standar pelayanan minimal yang harus diperoleh oleh masing-masing warga
Indonesia. Nilai Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Pekerjaan Umum Sub Bidang Air Minum ditetapkan
berdasarkan persentase penduduk yang mendapatkan akses air minum.

II. MAKSUD dan TUJUAN

1. Maksud
Maksud dari kegiatan Pemantauan dan Evaluasi Kelembagaan serta alternatif pembiayaan SPAM adalah
melakukan identifikasi, pemantauan dan evaluasi serta fasilitasi keberfungsian sarana dan prasarana SPAM yang
sudah dibangun dari dana APBN baik secara teknis maupun non teknis yang meliputi fasilitasi
pembentukan/pemberdayaan kelembagaan pelaksana penyelenggaraan SPAM di Provinsi, Kabupaten/Kota, dan
Desa untuk memastikan keberlanjutan pengelolaan dan pemanfaatan SPAM yang sudah dibangun dalam rangka
meningkatkan cakupan pelayanan air minum.
Selain itu, maksud dari kegiatan ini untuk mengevaluasi mengenai kemampuan dan potensi dari setiap
kabupaten/kota dalam pengembangan SPAM dengan memanfaatkan berbagai alternatif pembiayaan.

2. Tujuan
Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah:
a. Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap keberfungsian dan pengelolaan sarana dan prasarana SPAM
yang telah dibangun melalui dana APBN baik dari aspek teknis dan non teknis;
b. Mengidentifikasi keberadaan (BUMD/PDAM, UPTD, Kelompok Masyarakat dan Badan Usaha untuk
Kebutuhan Sendiri) maupun kapasitas/kinerja kelembagaan institusi dan SDM pelaksana penyelenggara
SPAM (lembaga pengelola) serta permasalahan yang terkait dengan pengelolaan SPAM;
c. Melakukan fasilitasi dalam rangka memfungsikan dan memanfaatkan sarana dan prasarana SPAM yang
sudah dibangun mulai dari unit air baku, unit produksi, unit distribusi dan unit pelayanan.
d. Melakukan fasilitasi pembentukan UPTD SPAM, penerapan PPK BLUD dan atau pemberdayaan
kelembagaan dalam rangka fungsionalisasi atau keberlanjutan pengelolaan SPAM;
e. Melakukan identifikasi dan evaluasi NSPK bidang air minum yang diterbitkan oleh Pemda dan identifikasi
kebutuhan fasilitasi penyiapan NSPK daerah;
f. Mengidentifikasi kebutuhan peningkatan kompetensi SDM pelaksana penyelenggaraan SPAM;
g. Fasilitasi penyusunan Kesepakatan Bersama (KSB) dan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Pembangunan SPAM,
Pengakhiran dan/atau review PKS;
h. Pemutakhiran database dan profil penyelenggaraan SPAM, yang menggambarkan kondisi SPAM dan
kelembagaan SPAM yang ada.
i. Melakukan pemantauan dan evaluasi pencapaian SPM di seluruh Kabupaten dan Kota di Provinsi Jawa
Tengah.
j. Melakukan evaluasi kemampuan dan potensi dari setiap kabupaten/kota dalam pengembangan SPAM
dengan memanfaatkan berbagai alternatif pembiayaan.

III. RUANG LINGKUP

1. Uraian Kegiatan
Berdasarkan gambaran umum tersebut diatas maka diperlukan kegiatan Pemantauan dan Evaluasi
Kelembagaan serta Alternatif Pembiayaan SPAM Provinsi Jawa Tengah untuk mencapai beberapa hal sebagai
berikut:
a. Kegiatan ini diperlukan agar infrastruktur SPAM yang telah dibangun dapat dikelola dengan baik sehingga
pemanfaatannya dapat berkelanjutan bagi masyarakat;
b. Identifikasi, pemantauan dan evaluasi SPAM yang sudah dibangun, permasalahan dan usulan tindaklanjut
keberfungsian SPAM dan/atau SPAM yang sedang dalam proses pembangunan ;
3
 c. Identifikasi pelaksana Penyelenggara SPAM untuk SPAM yang telah dibangun dengan dana APBN;
d. Fasilitasi Pembentukan kelembagaan penyelenggara SPAM (UPTD SPAM) bagi pemerintah daerah yang
akan membentuk lembaga pengelola SPAM di wilayahnya, dalam rangka fungsionalisasi SPAM dan/atau
mendukung peyelenggaraan SPAM Regional, dan SPAM kawasan rawan air;
e. Fasilitasi peningkatan kelembagaan UPTD SPAM menjadi UPTD SPAM BLUD (menerapkan PPK BLUD);
f. Penyampaian Norma, Standard, Prosedur dan Kriteria (NSPK) bidang air minum;
g. Fasilitasi penyusunan Kesepakatan Bersama (KSB) dan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Pembangunan SPAM,
Pengakhiran dan/atau review PKS;
h. Melakukan pemantauan dan evaluasi, serta menghitung nilai pencapaian SPM di masing-masing kabupaten/
kota di Provinsi Jawa Tengah sesuai dengan format perhitungan pada lampiran.
i. Pemutakhiran buku profil kelembagaan SPAM Provinsi untuk edisi tahun 2020. Buku profil merupakan
ringkasan kondisi hasil pembangunan SPAM dan kelembagaan di masing-masing kabupaten/kota dilengkapi
dengan foto-foto.
j. Melakukan inventarisasi kemampuan investasi Pemda dan PDAM serta identifikasi potensi masing-masing
kabupaten/kota untuk memanfaatkan berbagai alternatif pembiayaan yang ada.

2. Batasan Kegiatan
Adapun batasan kegiatan ini adalah melakukan bimbingan teknis, pemantauan dan evaluasi serta fasilitasi
pembentukan pelaksana penyelenggaraan SPAM khususnya UPTD (apabila ada), dan Penyelenggara SPAM lainnya
pada 35 (tiga puluh lima) Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Tengah termasuk PDAB Jawa Tengah.

IV. INDIKATOR KELUARAN dan KELUARAN

1. Indikator Keluaran (Kualitatif)
a. Terfasilitasinya pembentukan kelembagaan UPTD SPAM untuk Kabupaten/Kota yang belum memiliki
kelembagaan dan penerapan PPK BLUD dalam rangka penguatan kelembagaan UPTD;
b. Persiapan pengelolaan pembangunan/optimalisasi/rehabilitasi SPAM tahun anggaran 2020;
c. Terinformasikan dan tersampaikannya NSPK di Bidang Air Minum;
d. Tersusunnya buku profil penyelenggaraan SPAM Provinsi Jawa Tengah dengan sumber data hasil
pemantauan dan identifikasi kegiatan poin 1 a s/d d (Ruang Lingkup) tersebut di atas;
e. Terlaksananya pemantauan dan evaluasi terhadap pencapaian SPM di seluruh Kabupaten/Kota di Provinsi
Jawa Tengah.
f. Tersusunnya potensi pemanfaatan berbagai alternatif pembiayaan untuk masing-masing kabupaten/kota.

2. Keluaran (Kuantitatif)
Keluaran dari pekerjaan ini adalah:
a. Laporan pemantauan dan evaluasi yang meliputi antara lain:
1) Hasil evaluasi pemanfaatan SPAM terbangun hingga tahun 2019 bagi UPTD dan PDAM Kab./Kota di
Provinsi Jawa Tengah (capaian SR s/d 2019);
2) Hasil fasilitasi, pemantauan dan evaluasi pembentukan/penguatan kelembagaan pengelola SPAM
Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Tengah;
3) Hasil identifikasi NSPK Daerah;
4) Hasil pelaksanaan Workshop Pemantauan Kelembagaan Provinsi Jawa Tengah;
5) Hasil identifikasi data SPM dan perhitungan pencapaian SPM di Provinsi Jawa Tengah;
6) Hasil evaluasi kemampuan keuangan setiap kabupaten/kota untuk melakukan investasi di sektor air
minum.
b. Pemutakhiran data pelaksana penyelenggaraan SPAM di seluruh Kab/Kota di Provinsi Jawa Tengah;
c. Buku Profil Kelembagaan SPAM tahun 2020 (dilengkapi dengan peta delineasi wilayah pelayanan dan foto2
sarana dan prasarana SPAM) Pelaksana Penyelenggaraan SPAM di Provinsi Jawa Tengah.
4
V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Metode Pelaksanaan
 Metode pelaksanaan kegiatan akan dilakukan secara kontraktual.
 Konsultan menyusun metodologi pelaksanaan pekerjaan dikaitkan dengan rencana kerja dan tenaga ahli
yang dibutuhkan.
 Pelaksanaan FGD/ Workshop dengan mengundang stakeholder antara lain: Bappeda, Dinas PU,
Pelaksana penyelenggaraan SPAM (PDAM, UPTD, Pokmas bagi Pamsimas/perdesaan) minimal 2 kali,
dengan kegiatan sebagai berikut:
a. Pelaksanaan awal bertujuan memaparkan rencana kegiatan konsultan, membuat kesepakatan
bersama rencana kegiatan dan lokasi fasilitasi, rencana penyusunan buku profil dan hasil yang
akan dicapai;
b. Pelaksanaan akhir bertujuan: konfirmasi hasil evaluasi kegiatan pemantauan kelembagaan dan
alternatif pembiayaan konsultan dan finalisasi buku profil kelembagaan.

2. Tahapan Persiapan
a. Mendata keberadaan Institusi Pelaksana Penyelenggaraan SPAM
1) Menyusun strategi rencana kerja fasilitasi pembentukan dan penguatan kelembagaan SPAM;
2) Menyiapkan questioner dan format-format yang diperlukan untuk pendataan antara lain : data
pembangunan SPAM, data keberfungsian SPAM, dan data kelembagaan (Peraturan, SK
pembentukan lembagaan, SDM, tarif, operasional, dll);
3) Identifikasi kebutuhan pembentukan kelembagaan pelaksana penyelenggaraan SPAM dan
penguatan untuk lembaga pelaksana penyelenggaraan SPAM yang sudah terbentuk sesuai
peraturan berlaku;
4) Identifikasi kesiapan kelembagaan pelaksana penyelenggaraan SPAM (kelembagaan, SDM dan
dana operasional) untuk mengelola infrastruktur SPAM yang akan dibangun periode pembangunan
2015-2020;
5) Identifikasi pencapaian SPM oleh kabupaten dan kota mulai tahun 2017-2019 di Provinsi Jawa
Tengah.
b. Dari hasil identifikasi, konsultan menentukan lokasi fasilitasi penguatan kelembagaan, pembentukan UPTD
SPAM dan UPTD SPAM yang akan menerapkan PPK BLUD;
c. Menyiapkan Outline Buku Profil Kelembagaan SPAM berisi ringkasan data hasil pembangunan SPAM dan
lembaga pengelola SPAM provinsi, Kabupaten dan Kota yang ada di provinsinya;
d. Mengidentifikasi Pelaksana Penyelenggaraan SPAM untuk SPAM yang telah dibangun sejak tahun 2010
sampai dengan tahun 2019 dan data pembangunan SPAM tahun 2020;
e. Mengevaluasi data pemanfaatan/fungsionalisasi SPAM (serapan kapasitas terpasang/pemanfaatan sisa
kapasitas terpasang, pemutakhiran capaian SR dan kelayakan teknis hasil pembangunan SPAM);
f. Mengevaluasi kemampuan dan potensi dari setiap kabupaten/kota dalam pengembangan SPAM dengan
memanfaatkan berbagai alternatif pembiayaan;
g. Menyusun rencana kerja untuk melaksanakan kegiatan pada poin (a). hingga (f).

3. Tahapan Pelaksanaan
Tahapan Pelaksanaan kegiatan ini meliputi:
a. Pelaksanaan awal FGD/Workshop pemantauan kelembagaan SPAM (PD Perpamsi, PDAM, dan
UPTD/UPTD-BLUD, kelompok masyarakat-Pamsimas), meliputi:
1) Memaparkan rencana kerja yang telah disusun dalam tahapan persiapan;
2) Menganalisis data kelembagaan terkumpul dan mengkompilasinya;
3) Menyepakati dengan Dinas PU Provinsi/Kabupaten/Kota, lembaga pelaksana penyelenggara
5
 SPAM (PDAM, UPTD/BLUD, Pokmas) tentang rencana kerja fasilitasi pembentukan
kelembagaan UPTD SPAM dan penerapan PPK BLUD;
4) Melakukan koordinasi dengan Dinas PU provinsi, Kab dan Kota, PDAM dan UPTD terkait dengan
permintaan konfirmasi data pembangunan tahun 2010 s/d 2019;
5) Menyampaikan format-format isian SPM yang ada di Permen PU 29 tahun 2018 atau yang ada
pada lampiran KAK ini.
6) Menganalisis KSB/ PKS yang dalam proses penyusunan, review dan atau pengakhiran PKS,
serta mengkonfirmasinya;
7) Identifikasi kebutuhan pelatihan dalam rangka peningkatan kapasitas pelaksana
penyelenggaraan SPAM;
8) Rencana penyusunan database dan buku profil kelembagaan SPAM.
b. Pelaksanaan Pemantauan
1) Memantau pemanfaatan/keberfungsian SPAM terbangun (APBN 2019 dan sebelumnya) dan
institusi yang mengelolanya (misalnya; PDAM, UPTD SPAM, Pokmas/BPSPAMS).
2) Memfasilitasi pembentukan kelembagaan pelaksana penyelenggaraan SPAM.
 Memfasilitasi pembentukan UPTD (bila belum ada dan diperlukan).
 Memfasilitasi peningkatan kapasitas kelembagaan SPAM UPTD menjadi UPTD-PPK
BLUD.
3) Memfasilitasi peningkatan SDM Penyelenggaraan SPAM
 Pendataan SDM (disandingkan dengan data Buku Kinerja PDAM 2018 oleh BPPSPAM)
 Mendata kebutuhan peningkatan kompetensi SDM.
4) Membantu pengelola SPAM dalam menghitung biaya operasi masing-masing sistem SPAM dan
membantu penyusunan tarif full cost recovery. (Format laporan penyusunan tarif full cost recovery
terlampir)
5) Identifikasi NSPK daerah (bidang air minum), bila diperlukan:
 Melakukan identifikasi terhadap NSPK atau peraturan-peraturan daerah, bila perlu dapat
mengajukan permohonan bantuan kepada Direktorat Pengembangan SPAM pusat terkait
masukan terhadap muatan atas materi teknis NSPK daerah.
6) Penyiapan Kesepakatan Bersama (KSB)/ Perjanjian Kerjasma (PKS) pra-konstruksi
infrastruktur SPAM.
7) Pemantauan dan evaluasi pemenuhan SPM di Provinsi Jawa Tengah dan Kabupaten / Kota.
8) Pemantauan kemampuan keuangan setiap kabupaten/kota untuk melakukan investasi di sektor
air minum
c. Tahap Evaluasi dan Rekomendasi Pelaksanaan akhir FGD/ Workshop
1) Menyampaikan analisis permasalahan dan atau kebutuhan peningkatan kelembagaan dan teknis
operasional SPAM, serta kompetensi SDM;
2) Menyampaikan rencana tindak lanjut untuk memperbaiki permasalahan kelembagaan dan teknis
operasional SPAM, serta kompetensi SDM. Kemudian rencana tersebut disepakati oleh para
stakeholder;
3) Menyampaikan buku profil kelembagaan SPAM, serta validasi data dengan stakeholder;
4) Menyampaikan hasil evaluasi kemampuan keuangan setiap kabupaten/kota untuk melakukan
investasi di sektor air minum.

4. Pelaporan
Laporan yang harus diserahkan oleh konsultan selama masa pelaksanaan pekerjaan adalah sebagai berikut:
a. Laporan Pendahuluan
6
 Laporan ini minimal berisi antara lain:
 Latar belakang kegiatan;
 Ruang lingkup;
 Penyiapan format-format pembangunan SPAM, evaluasi penguatan kelembagaan penyelenggara
SPAM (BUMD dan UPTD);
 Metodologi dan strategi pelaksanaan pekerjaan;
 Organisasi pelaksana kegiatan;
 Rencana dan jadwal kegiatan dikaitkan mobilisasi tenaga ahli;
 Rencana Kegiatan konsultan TA 2020 dan lokasi provinsi,Kab./ Kota yang telah disepakati bersama
Dinas PU/ Cipta Karya, DPD Perpamsi, PDAM, dan UPTD;
 Outline buku profil kelembagaan;
 Laporan diserahkan 1 (satu) bulan sejak diterbitkan SPMK sebanyak 5 (lima) eksemplar.
b. Laporan Antara
Laporan Antara ini minimal berisikan antara lain:
 Hasil pemantauan kondisi Penyelenggara SPAM saat ini;
 Hasil Penerapan SPM
 Inventarisasi data pembangunan SPAM yang dibiayai oleh dana APBN, APBD dan PDAM;
 Hasil identifikasi data pembentukan kelembagaan untuk SPAM IKK yang belum dikelola dan
penguatan kelembagaan untuk SPAM IKK yang dikelola oleh UPTD;
 Draft buku profil kelembagaan;
 Laporan antara harus sudah diserahkan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah kontrak
ditandatangani dan hasilnya digandakan sebanyak 5 (lima) eksemplar.
c. Konsep Laporan Akhir
Laporan ini minimal berisikan antara lain:
 Hasil pertemuan dengan Bappeda, Kepala Dinas PU/ Cipta Karya, DPD Perpamsi, PDAM, dan UPTD
terpilih;
 Hasil Penerapan SPM;
 Rekomendasi atas permasalahan kelembagaan di Provinsi Jawa Tengah;
 Finalisasi buku profil kelembagaan SPAM Provinsi Jawa Tengah;
 Hasil evaluasi kemampuan keuangan setiap kabupaten/kota untuk melakukan investasi di sektor air
minum;
 Laporan diserahkan 5 (lima) bulan sejak diterbitkan SPMK sebanyak 5 (lima) eksemplar.
d. Laporan Akhir
Laporan Akhir merupakan penyempurnaan dari konsep laporan akhir yang diserahkan selambat- lambatnya 6
(enam) bulan sejak diterbitkan SPMK sebanyak 10 (sepuluh) eksemplar disertai dengan soft copy semua laporan
sebanyak 5 (lima) buah, dan dokumentasi pelaksanaan kegiatan advisory kelembagaan dan alternatif pembiayaan
SPAM.
*soft copy laporan akhir disampaikan kepada Direktorat Pengembangan SPAM melalui email
subditsk.ditpam@gmail.com

VI. Profil Kelembagaan

Profil kelembagaan disusun untuk menampilkan kondisi kelembagaan yang ada di Provinsi Jawa Tengah.
Komponen Buku Profil kelembagaan yang diharapkan antara lain:
1. Peta kelembagaan yang dapat menunjukkan lokasi SPAM, bentuk kelembagaan SPAM dan deliniasi wilayah
pelayanan antar pelaksana penyelenggaraan SPAM;
2. Data umum SPAM, data teknis SPAM dan data kelembagaan SPAM Non PDAM, serta data Permasalahan
non teknis SPAM;
3. Dokumentasi sarana dan prasarana SPAM;

7
 4. Contoh substansi buku profil terlampir pada lampiran 2.
5. Buku profil dicetak dan digandakan sesuai dengan spesifikasi sebagai berikut:
a. Cover : Art carton 230 gram laminasi 2 muka atau sejenis
b. Isi : matte paper 100 gram atau sejenis Proceeding
VII. Pelaksana dan Penanggung jawab
1. Pelaksana Kegiatan
Pelaksana kegiatan ini adalah kelompok-kelompok tenaga ahli yang mempunyai pengalaman di bidangnya
serta memiliki pengalaman dalam pengembangan SPAM. Tenaga ahli ini terdiri dari 5 (lima) keahlian dengan
kualifikasi sebagai berikut:
a) Team Leader dengan pendidikan minimal S2 Teknik Lingkungan bersertifikat ahli (SKA) Madya dan memiliki
pengalaman 3 (tiga) tahun sebagai Team Leader, diutamakan memiliki pengalaman dibidang pengelolaan
SPAM. Team Leader bertugas selama 6 (enam) bulan.
b) Tenaga Ahli Air Minum dengan pendidikan minimal S1 Teknik Lingkungan bersertifikat Ahli (SKA) Muda
dengan pengalaman 5 (lima) tahun di bidang air minum. Tenaga Ahli Air Minum bertugas selama 6 (enam)
bulan.
c) Tenaga Ahli Kelembagaan dengan pendidikan minimal S1 Administrasi Negara/ Ilmu Sosial dan memiliki
pengalaman 5 (lima) tahun di bidang kelembagaan air minum. Tenaga Ahli Kelembagaan bertugas selama 6
(enam) bulan.
d) Tenaga Ahli Keuangan dengan pendidikan minimal S1 Ekonomi/Akuntansi dan memiliki pengalaman 5 (lima)
tahun di bidang keuangan. Tenaga Ahli Keuangan bertugas selama 3 (tiga) bulan.
e) Tenaga Ahli Hukum dengan pendidikan minimal S1 Hukum dan memiliki pengalaman 5 (lima) tahun. Tenaga
Ahli Hukum bertugas selama 3 (tiga) bulan.

2. Penanggung Jawab Kegiatan

Kegiatan ini menjadi tanggung jawab Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Tengah.
PPK Perencanaan, Satker Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Tengah Direktorat Jenderal Cipta Karya.

3. Penerima Manfaat Kegiatan

Penerima manfaat kegiatan ini adalah seluruh stakeholder bidang air minum, khususnya penyelenggara
SPAM.

VIII. JADWAL KEGIATAN

a. Waktu pelaksanaan
Waktu pelaksanaan untuk pekerjaan ini adalah 6 (enam) bulan kalender.

1 2 3 4 5 6
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 SPMK
2 Studi Literatur
3 Lap Pendahuluan
4 Persiapan: FGD/
Workshop dengan
Pemda, PDAM, dan
UPTD/UPTD-BLUD
5 Pelaksanaan
Pemantauan
6 Monev SPM
7 Lap Antara
8 Pelaksanaan
8
 1 2 3 4 5 6
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pemantauan
9 Konsep Lap Akhir
10 FGD/ Workshop dengan
Pemda, PDAM, dan
UPTD/UPTD-BLUD
11 Penyempurnaan Lap
Akhir
12 Laporan AKhir

b. Jadwal penugasan personil

Adapun distribusi penjadwalan tenaga ahli dan tenaga pendukung adalah sebagai berikut.
No Tenaga Ahli Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4 Bulan ke-5 Bulan ke-6
1 Team Leader √ √ √ √ √ √
2 Ahli Air Minum √ √ √ √ √ √
3 Ahli Kelembagaan √ √ √ √ √ √
4 Ahli Keuangan √ √ √
5 Ahli Hukum √ √ √
Tenaga Pendukung
1 Operator komputer √ √ √ √ √ √
2 Surveyor √ √ √
3 Operator SIG √ √

IX. Biaya
Kegiatan Pemantauan dan Evaluasi Kelembagaan SPAM Provinsi ini dilaksanakan secara kontraktual dengan pagu
dana sebesar Rp 1.100.000.000,- (satu milyar seratus juta rupiah) dari dana APBN Tahun Anggaran 2020 DIPA Balai
Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Tengah, Satuan Kerja Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Tengah.

Outline Laporan Akhir Pemantauan Kelembagaan dan Alternatif Pembiayaan SPAM :

9
Daftar isi
Bab I : Pendahuluan

Bab II : Gambaran Umum SPAM di Provinsi Jawa Tengah:

2.1 Gambaran Umum Provinsi Jawa Tengah
2.2 Hasil pembangunan SPAM di Provinsi Jawa Tengah (merupakan rekapitulasi per kabupaten/kota termasuk
SPAM Regional dan perdesaan). Detailnya ada di tiap bab selanjutnya.
2.3 Kelembagaan SPAM di Provinsi Jawa Tengah (merupakan rekapitulasi informasi kelembagaan SPAM
provinsi/kabupaten/kota yang ada di provinsi)

BAB III : Gambaran Umum SPAM Provinsi Jawa Tengah

3.1 Hasil pembangunan SPAM Provinsi Jawa Tengah (berisi data hasil pembangunan semua SPAM per sistem di
Provinsi Jawa Tengah) Informasi Tiap SPAM mulai dari unit air baku sampai unit pelayanan, dilengkapi dengan
foto.
3.2 Kelembagaan SPAM Provinsi Jawa Tengah.
3.3 Permasalahan dan usulan tindaklanjut (dipisahkan antara permasalahan Teknis, keuangan dan kelembagaan
dan usulan tindaklanjutnya)
3.4 Hasil pemantauan SPM
3.5 Evaluasi Alternatif Pembiayaan SPAM di Provinsi Jawa Tengah
3.6 Kesimpulan

BAB IV : Gambaran Umum SPAM Kabupaten /Kota ………..

(setiap Kabupaten/Kota yang ada di provinsi Jawa Tengah satu bab tersendiri, berisi seluruh informasi tentang Hasil
pembangunan SPAM, Kelembagaan, permasalahan , usulan T3, kesimpulan)
4.1 Gambaran Umum Kabupaten/Kota …………
4.2 Hasil pembangunan SPAM Kabupaten /Kota …………….(berisi data hasil pembangunan semua SPAM per
sistem di kabupaten/kota…. - SPAM ibukota Kab….., SPAM IKK ……, SPAM Desa) Informasi Tiap SPAM mulai
dari unit air baku sampai unit pelayanan, dilengkapi dengan foto.
4.3 Kelembagaan SPAM Kabupaten /Kota ……………
4.4 Permasalahan dan usulan tindaklanjut (dipisahkan antara permasalahan Teknis, keuangan dan kelembagaan
dan usulan tindaklanjutnya)
4.5 Hasil pemantauan SPM
4.6 Evaluasi Alternatif Pembiayaan SPAM Kabupaten/Kota.........
4.7 Kesimpulan

BAB V : Gambaran Umum SPAM Kabupaten /Kota ………..

(setiap Kabupaten/Kota yang ada di provinsi Jawa Tengah satu bab tersendiri, berisi seluruh informasi tentang Hasil
pembangunan SPAM, Kelembagaan, permasalahan , usulan T3, kesimpulan)
Dst… sampai semua SPAM kabupaten/kota terinformasi.

10
Lampiran 1. Tabel 1. NSPK Bidang Air Minum

Instansi yang
No. Kategori Peraturan Pokok-pokok aturan
mengeluarkan
Pengaturan terkait tata pengaturan air,
UU 11/1974 tentang Pengairan Kemen PUPR tata pengairan, dan pembangunan
1 pengairan
Pengaturan terkait pembagian urusan
UU 23/2014 tentang Pemerintah Daerah Kemendagri pempus (absolut) dan
2 urusan pemda (konkuren)
UU
Prinsip-prinsip perlindungan dan
UU 32/2009 tentang Pengelolaan dan pengelolaan lingkungan hidup yg
Kemen LHK didasarkan pd tata kelola
3 Perlindungan Lingkungan Hidup
pemerintahan yg baik
Pengelolaan dan pemanfaatan ruang
4 UU 26/2007 tentang Penataan Ruang Kemen PUPR

Pengelolaan, pembangunan,
5 UU 32/2014 tentang Kelautan Kemen Kelautan pemanfaatan, perlindungan laut

6 UU 5/1962 tentang Perusahaan Daerah Kemendagri Tata kelola perusahaan daerah

PP 121/2015 tentang Pengusahaan Tata cara pengusahaan SDA

7 Kemen PUPR
SDA
8 PP 122/2015 tentang SPAM Kemen PUPR Tata cara penyelenggaraan SPAM
Tata cara perlindunga, penggunaan,
PP 35/1991 tentang Sungai Kemen PUPR pengembangan
9 danau dan waduk
PP PP 18/2016 tentang Organisasi Pembagian kewenangan tugas
10 Kemendagri perangkat daerah
perangkat daerah
Tata cara pembinaan dan pengawasan
PP 12/2018 tentang Pembinaan dan dalam penyelenggaraan pemerintah
Pegawasan Penyelenggaraan Pemerintah Kemendagri daerah.
11
Daerah

Tata cara pengelolaan Badan Usaha

PP 54/2018 tentang Badan Usaha Milik Milik Daerah oleh
Kemendagri
12 Daerah Pemerintah Daerah
Terkait tugas utama Pemerintah
Peraturan Pemerintah (PP) No. 2 Tahun Daerah dalam memenuhi pelayanan
Kemendagri Air Minum sebagai
13 2018. Standar Pelayanan Minimal.
Standar Pelayanan Minimal
Pengaturan terkait pembentukan
Perpres Perpres RI 90/2016 tentang Badan BPPSPAM dalam rangka
Peningkatan Penyelenggaraan Sistem Kemen PUPR meningkatkan penyelenggaraan
14
Penyediaan Air Minum SPAM
 Pengawasan terhadap kualitas air
Permenkes 492/2010 tentang minum
15 Kemenkes
Persyaratan Kualitas Air Minum

Mekanisme pemberian dukungan

Permen PUPR 19/2016 tentang dlm KPBU
pemberian dukungan pempus dan/atau
16 Kemen PUPR
pemda dlm KPBU

Permen PUPR 25/2016 tentang Tata cara penyelenggaraan SPAM

pelaksanaan penyelenggaraan SPAM oleh badan usaha utk memenuhi
Kemen PUPR kebutuhan sendiri
17 utk memenuhi kebutuhan sendiri oleh
badan usaha
Permen Mekanisme penyelenggaraan
Permen PUPR 27/2016 tentang SPAM
18 Kemen PUPR
Penyelenggaraan SPAM

Permen PUPR 36/2016 tentang Tugas,

Fungsi, Susunan Organisasi, dan Tata Pengaturan terkait tugas, fungsi,
Kerja Badan Peningkatan struktur organisasi dan tata kerja
Kemen PUPR BPPSPAM dan Sekretariat
19 Penyelenggaraan SPAM dan Sekretarian
Badan Peningkatan BPPSPAM
Penyelenggaraan SPAM
Tata cara pemberian subsidi
Permendagri 70/2016 tentang terhadap PDAM
20 Kemendagri
Pemberian Subsidi

Mekanisme penetapan tarif PDAM

Permendagri 71/2016 tentang tata cara
21 Kemendagri
Penetapan Tarif Air Minum

Pengaturan terkait pembentukan

Permendagri 12/2018 tentang Pedoman
Pembentukan dan Klasifikasi Cabang
22 Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah
Permendagri 79 tahun 2019 tentang
23 Badan Layanan Umum Daerah
dan klasifikasi Cabang Dinas
Kemendagri dalam rangka efektivitas
penyelenggaraan urusan
pemerintah daerah.
Persyaratan terkait pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum
Kemendagri Daerah

Peraturan Menteri PUPR No.

29/PRT/M/2018 tentang Standar Teknis Petunjuk teknis pencapaian dan
Kemen PUPR perhitungan nilai SPM
24 Standar Pelayanan Minimal Pekerjaan
Umum Dan Perumahan Rakyat.
 Lampiran 2. Contoh Komponen Buku Profil Kelembagaan
a. Peta Kelembagaan SPAM
Penggunaan simbol untuk SPAM disesuaikan
Permen PUPR Nomor 25 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Data dan Informasi
Geospasial Infrastruktur Bidang PUPR

DATA PE LAYANAN
PENDUDUK 196.563 JIWA
ADMINISTRASI
PENDUDUK 146.303 JIWA
TEKNIS
PENDUDUK 53.542 JIWA
TERLAYANI
CAKUPAN
PELAYANAN 27%
ADM.
CAKUPAN
PELAYANAN 37%
TEKNIS

1
b. Kondisi Teknis Eksisting SPAM
FORMAT 2 : KONDISI TEKNIS EKSISTING SPAM PROVINSI....................
KABUPATEN /KOTA : . . . . . . . . . . . . . . .
Status Data 2019

No. Lokasi Pelaksana Jumlah Penduduk Unit Air Baku Sistem Kapasitas (L/det) Volume Jam Operasi Pelayanan (Unit)
Tahun (Jiwa) Pengaliran Idle (jam/hari) %
Kota/ Kec/ Penyelenggara air
Titik Wilayah Reservoir Kehilanga
Nama SPAM Dibangun Desa/ SPAM Capacit y terjual
Koordinat Pelayanan (m3) n Air
SPAM Kelurahan (Lembaga (L/det) (L/det)
Pengelola)
Nama Tahun Kap. Transmi Distribu IPA Produks i Distribu Distribus i
Administratif Teknis Sumber Dibangun Pengambila n si si Terpasan si Produksi SR HU
(L/det) g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH

Keterangan:
1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi nama SPAM 14 Diisi sistem pengaliran Distribusi (Perpompaan/Gravitasi/Kombinasi)
3 Diisi tahun pembangunan SPAM 15 Diisi kapasitas Unit Produksi (IPA) Terpasang dalam Liter/Detik
4 Diisi nama Lokasi letak SPAM dibangun 16 Diisi kapasitas Unit Produksi (IPA) Produksi dalam Liter/Detik
5 Diisi titik koordinat lokasi SPAM 17 Diisi kapasitas air terdistribusi Distribusi dalam Liter/Detik
6 Diisi nama daerah pelayanan bisa lebih dari satu Desa/Kecamatan/Kota. 18 Diisi kapasitas produksi yang belum dimanfaatkan/didistribusikan(Liter/Detik)
7 Diisi lembaga pelasakana penyelenggaraan (Pengelola) SPAM (PDAM/ UPTD/ Kelompok Masyarakat/ Badan Usaha) 19 Diisi volume air terjual sesuai DRD (dari m3 dijadikan Liter/Detik)
8 Diisi jumlah penduduk (jiwa) pada wilayah administrasi dimana SPAM Dibangun 20 Diisi volume/kapasitas reservoir yang dibvangun dalam m3 dan unit (m3/Unit)
9 Diisi jumlah penduduk (jiwa) pada wilayah Teknis dimana SPAM Dibangun sesuai perencanaan wilayah pelayanan 21 Diisi jam operasional unit produksi (IPA) dalam jam/hari
10 Diisi nama sumber air baku (nama sungai, danau, mata air, sumur dalam/dangkal) 22 Diisi jam operasional unit distribusi dalam jam/hari
11 Diisi tahun pembangunan Unit Air Baku (broncap, bendung, Intake, Transmisi, dan prasedimentasi) 23 Diisi Prosentase Volume kehilangan air (Kap. terdistribusi kolom 17 dikurangi volume air terjual
Kolom 18)
12 Diisi kapasitas pengambilan dalam Liter / Detik 24 Diisi Jumlah SR diwilayah pelayanan dalam unit
13 Diisi sistem pengaliran Transmisi (Perpompaan/Gravitasi/Kombinasi) 25 Diisi Jumlah Hidran Umum/Kran Umum diwilayah pelayanan dalam unit

FORMAT 1: KONDISI TEKNIS EKSISTING SPAM PROVINSI ................

SPAM REGIONAL : .................................
Status Data............................2019
No. Lembaga Pengelola SPAM Jumlah Penduduk (Jiwa) Sistem Kapasitas Distribusi (L/det) Jam Operasi Pelayanan Off
Unit Air Baku Unit Produksi Pengaliran (jam/hari) Taker
Lokasi Wilayah Reservo
Nama SPAM Tahun
SPAM Titik Pelayanan ir Off
Regional Dibangun
Kab/Kota/ Kec/ Koordinat Off Taker Take
(Unit Produksi) SPAM
Desa (Kab/Kota) (m3)
Regiona l Off Taker Teknis Tahun Total Kap. Kapasitas Kapasitas % Rencan Realisas Belum
(Kabupaten Off Pengambila n Kapasitas a i
(Provinsi Administratif O Nama Dibangu kebutuhan Terpasang Terdistribu Trans Distrib dimanfa Produks i Distribus i Targe Realisa
) / Kota) Taker (L/det) Terserap Kab/Kot a Kab/Kot a
ff Taker Sumber n kapasitas (L/det) si (L/det) misi usi atkan t SR si SR
(Off (Off
(L/det)
Taker) Taker)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

JUMLAH

Keterangan:
1 Diisi Nomor Urut 14 Diisi kapasitas pengambilan air baku dalam Liter/Detiktahap pertama
2 Diisi nama SPAM Regional 15 Diisi kapasitas Unit Produksi (IPA) Terpasang dalam Liter/Detik
3 Diisi tahun pembangunan SPAM Regional (Unit Produyksi) 16 Diisi kapasitas Unit Produksi (IPA) terdistribusi dalam Liter/Detik
4 Diisi nama Lokasi letak SPAM Regional dibangun 17 Diisi sistem pengaliran Transmisi (Perpompaan/Gravitasi/Kombinasi)
5 Diisi titik koordinat lokasi SPAM Regional 18 Diisi % volume air terserap
6 Diisi nama wilayah pelayanan Off Taker : Kabupaten/Kota. 19 Diisi sistem pengaliran Distribusi (Perpompaan/Gravitasi/Kombinasi)
7 Diisi lembaga pelasakana penyelenggaraan (Pengelola) SPAM Regional(PDAB/ UPTD)Provinsi 20 Diisi kapasitas rencana kebutuhan air Off Taker (Kab/Kota) dalam Liter/Detik
8 Diisi lembaga pelasakana penyelenggaraan (Pengelola) Off Taker (PDAM/ UPTD) Kabupaten/Kota 21 Diisi realisasi kapasitas terdistribusi ke Off Taker (Kab/Kota) dalam Liter/Detik
9 Diisi jumlah penduduk (jiwa) pada wilayah administrasi Off Taker (Kabupaten/Kota) 22 Diisi kapasitas produksi yang belum dimanfaatkan/didistribusikan(Liter/Detik)
10 Diisi jumlah penduduk (jiwa) pada wilayah Off Taker (Kabupaten/Kota) yang dilayani dari SPAM Regional 23 Diisi volume/kapasitas reservoir yang dibangun dan jumlahnya (m3/Unit)
11 Diisi nama sumber air baku (nama sungai, danau, mata air) 24 Diisi jam operasional unit produksi (IPA) dalam jam/hari
12 Diisi tahun pembangunan Unit Air Baku (broncap, bendung, Intake, Transmisi, dan prasedimentasi) 25 Diisi jam operasional unit distribusi dalam jam/hari
13 Diisi Total kapasitas kebutuhan air baku dalam Liter / Detik sesuai kebutuhan dan pentahapannya 26 Diisi target Jumlah Pelanggan (SR) diwilayah pelayanan SPAM Regional (Off Taker)
27 Diisi Realisasi Jumlah SR diwilayah pelayanan SPAM Regional (Off Taker) dalam unit
c. Tabel Kelembagaan SPAM PDAM
FORMAT 3 :
KELEMBAGAAN BUMD SPAM KABUPATEN / KOTA di PROVINSI .................
Status data..........................2019
NO. PEMBENTUKAN BUMD PEJABAT BUMD JUMLAH SDM/Pegawai UNIT SPAM YANG DIKELOLA BUMD DATA PERUSAHAAN
KABUPATEN / KOTA Kapasitas (L/det)
Perda ttg BUMD Perda BUMD SK Struktur Perkada ttg Direktur Direktur Direktur Keu Direktur Teknis Bagian Bagian Bagian Lain-lain/ out Jumlah Nama Tahun Jumlah Telephon, email, Sertifikat ISO
sesuai PP 54/2017 Organisasi Tarif air minum Utama/ Umum /Kabag Keu /Kabag Teknis Umum Keuanga Teknis sourc SDM SPAM dibangu Terpasa Terjual Pelangga n Alamat web
Direktur /Kabag n n ng (Unit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

KETERANGAN :
1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi nama Kabupaten/Kota 13 Diisi Jumlah SDM Bagian Teknis
3 Diisi Peraturan Daerah ttg Pembentukan BUMD - peraturan lama 14 Diisi Jumlah SDM lain-lain termasuk tenaga out sourcing
4 Diisi Peraturan Daerah ttg Pembentukan BUMD - PP 54/2017 15 Diisi Jumlah / Total SDM di BUMD
5 Diisi SK Struktur Organisasi terbaru 16 Diisi Nama SPAM yang dikelola oleh BUMD
6 Diisi Perkada tarif air minum & harga rata2. 17 Diisi Tahun pembangunan SPAM
7 Diisi Nama Direktur Utama atau Direktur sesuai Keputusan KDH, 18 Diisi Kapasitas SPAM Terpasang dalam L/detik
8 Diisi Nama Direktur Umum atau Kabag Umum sesuai Keputusan KDH, 19 Diisi Kapasitas yang sudah dijual dalam L/detik
9 Diisi Nama Direktur Keuangan atau Kabag Keuangan sesuai Keputusan KDH, 20 Diisi jumlah Sambungan Pelanggan / Sambungan Rumah
10 Diisi Nama Direktur Teknis atau Kabag Teknis sesuai Keputusan KDH, 21 Diisi Alamat Perusahaan/BUMD/PDAM
11 Diisi Jumlah SDM Bagian Umum 22 Diisi nomor telepon, alamat email, web BUMD
12 Diisi Jumlah SDM Bagian Keuangan 23 Diisi sertifikat ISO yang sudah ada

d. Tabel Kelembagaan SPAM Non PDAM

FORMAT 4 :
KELEMBAGAAN SPAM UPTD SPAM KABUPATEN / KOTA di PROVINSI .................
Status data.........................2019
NO. PERATURAN/SK KELEMBAGAAN UPTD PEJABAT UPTD JUMLAH SDM UNIT SPAM YANG DIKELOLA UPTD PERMASALAHAN
KABUPATEN / KOTA
PeraturanKDH SK Perda ttg jasa Kepala Sub Bag Pejabat SK Ka TEKNIS NON Nama Tahun Kapasitas (L/det) Jumlah Teknis Non Teknis
ttg Struktur Pengangkatan pelayanan air TU Fungsional Dinas ttg TEKNIS SPAM dibangu Terpasa Terdistribus SR (Unit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

KETERANGAN :
1 Diisi Nomor Urut 10 Diisi Jumlah SDM Teknis operasional
2 Diisi nama Kabupaten/Kota 11 Diisi Jumlah SDM Non Teknis - administrasi & keuangan
3 Diisi Peraturan Kepala Daerah ttg Struktur Organisasi UPTD 12 Diisi Nama SPAM yang dikelola oleh UPTD
4 Diisi SK Kepala Daerah ttg Pengangkatan Pejabat UPTD 13 Diisi Tahun pembangunan SPAM
5 Diisi Perda tentang tarif jasa pelayanan air curah dan nomor perda & harga. 14 Diisi Kapasitas SPAM Terpasang dalam L/detik
6 Diisi nama Kepala UPTD 15 Diisi Kapasitas SPAM yang sudah disistribusikan/dimanfaatkan dalam L/detik
7 Diisi Nama Kepala Bagian Tata Usaha, 16 Diisi jumlah Sambungan Pelanggan / Sambungan Rumah
8 Diisi Nama Pejabat Fungsional 17 Diisi permaalahan teknis
9 Diisi SK Kepala Dinas ttg Tugas pokok dan fungsi masing-masing personil 18 Diisi permasalahan non teknis
FORMAT 5 :
KELEMBAGAAN UPTD SPAM REGIONAL di PROVINSI .................
Status data...........................2019
NO. PERATURAN/SK KDH KELEMBAGAAN UPTD PEJABAT UPTD sesuai SK KDH PERSONIL / SDM PENGELOLA PENGELOLAAN KEUANGAN PERMASALAHAN

NAMA SPAM REGIONAL PeraturanKDH ttg SK Perda ttg jasa SK Ka BLUD

Struktur Pengangkatan pelayanan air Kepala Sub Bag TU Pejabat Pejabat Dinas ttg TEKNIS NON SAP Perkada Perkada Teknis Non Teknis
Organ Pejabat UPTD curah Teknis Keuangan Tupoksi & TEKNIS BLUD Jasa RBA
personil pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

KETERANGAN :
1 Diisi Nomor Urut 10 Diisi SK Kepala Dinas ttg Tugas pokok dan fungsi masing-masing personil
2 Diisi nama Unit SPAM Regional yang dikelola 11 Diisi Jumlah SDM Teknis operasional
3 Diisi Peraturan Kepala Daerah ttg Struktur Organisasi UPTD, cantumkan 12 Diisi Jumlah SDM Non Teknis - administrasi & keuangan
4 Diisi SK Kepala Daerah ttg Pengangkatan Pejabat UPTD, cantumkan 13 Diisi UPTD yang belum menerapkan BLUD
5 Diisi Perda tentang tarif jasa pelayanan air curah dan nomor perdanya. 14 Diisi Perkada penerapan BLUD UPTD
6 Diisi nama Kepala UPTD 15 Diisi Perkada tarif Jasa pelayanan air curah
7 Diisi Nama Kepala Bagian Tata Usaha, 16 Diisi alokasi anggaran sesuai Rencana Bisnis Anggaran
8 Diisi Nama Pejabat Keuangan, 17 Diisi permaalahan teknis pengoperasian SPAM
9 Diisi Nama Pejabat Teknis, 18 Diisi permasalahan non teknis operasional BLUD UPTD
FORMAT 6 :
KELEMBAGAAN SPAM KELOMPOK MASYARAKAT PROVINSI …..............
KABUPATEN / KOTA : ….....................
Status Data................................2019
NO. KELEMBAGAAN POKMAS DATA TEKNIS PARAMETER
LOKASI Perdes Pengurus Sumber mata air Sumber Lain-lain (Kap. arif Air/Iuran per bulan Pendapata n Biaya Jumlah
DESA/
KECAMAT Pembentukan air tanah L/det) rata2 / bulan Operasion al / KK/SR
KELURAHAN Gravitasi
AN Pokmas Bendahar a Kap. L/det Dasar Besarnya (Rp.) Bulan Terlayani
Kepala Sekretaris Kap. L/det /Pompa
Hukum Iuran (Rp.) (unit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Ket :
1 Diisi Nomor Urut 10 Diisi Kapasitas (L/det) dari air tanah
2 Diisi nama Kecamatan yang dilayani 11 Diisi Kapasitas (L/det), selain dari mata air dan air tanah - sebutkan
3 Diisi nama desa/kelurahan yang dilayani 12 Diisi dasar hukum penentuan besaran iuran
4 Diisi dasar pembentukan Pokmas (Perdes, dll) dan Nama Kepala Desa 13 Diisi Besarnya iuran rata-rata (Rp./bulan/KK)
5 Diisi Kepala Pokmas 14 Diisi Pendapatan Pokmas rata-rata Rp. / bulan
6 Diisi Bendahara Pokmas 15 Diisi Biaya operasional Pokmas rata-rata Rp. / bulan
7 Diisi Sekretaris Pokmas 16 Diisi Jumlah KK / SR yang dilayani oleh Pokmas.
8 Diisi kapaitas (L/det) dengan sumber mata air
9 Diisi sistem gravitasi atau pompa
 e. Pemenuhan SPM Provinsi
Tabel 1.3 Demand Pelayanan Air Minum Curah

Proyeksi Kebutuhan/Demand Potensi Air Baku untuk

Pelayanan Air Minum Curah SPAM Lintas
No. Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

Kapasitas (L/d) Kapasitas (L/d)

1 2 3 4
1 Kabupaten/Kota A
2 Kabupaten/Kota B
3 Kabupaten/Kota C
4
5
Dst.

Tabel 1.4 Kondisi Pelayanan SPAM Lintas Kabupaten/Kota

Unit Air Baku Unit Produksi Unit Distribusi Unit Pelayanan

Kapasitas Kapasitas Kapasitas
Intake Unit Idle Dimensi Off taker (PDAM/
No Kab/Kota Lokasi
Nama Produksi Jenis UPTD/Badan Usaha
Unit Air
Sumber Pipa untuk memenuhi
Baku (L/d) (L/d) (L/d) Panjang Diameter kebutuhan sendiri
(m) (mm)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kab/Kota A
2 Kab/Kota B
3 Kab/Kota C
Dst
Tabel 1.5 Perhitungan Proyeksi Deman Air Curah

Proyeksi Kemampuan
Zona Wilayah Pelayanan Kebutuhan/Demand Penyerapan Akses
Prasarana SPAM Lintas Kabupaten/Kota
SPAM Pelayanan Air Minum Pelayanan Air Minum
No
Curah Curah
Kapasitas Rumah Kapasitas Rumah Nama Prasarana Kapasitas Lokasi SPAM Lintas
Kabupaten Kecamatan (L/d) Tangga (L/d) Tangga SPAM Lintas SPAM Lintas Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota (L/d)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Kab/Kota A Kecamatan B1, SPAM Lintas Kabupaten/Kota
B2 Kab/Kota (regional) ..........
XYZ
2 Kab/Kota B Kecamatan
B3, B4
3 Kab/Kota C Kecamatan
B5, B6
Dst

Tabel 1.7 Rencana Pemenuhan SPM Sub Bidang Air Minum Daerah Pr ovinsi

Rencana Tahun Anggaran ....

Demand/Kebutuhan Air
Kapasitas Kapasitas Jumlah Harga Kebutuhan
No Program Kegiatan Pengembangan SPAM Minum Curah Lintas
Lokasi Produksi Penyerapan Kegiatan Satuan Dana
Kabupaten/Kota (L/d)
(L/d) (SR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pemenuhan Pelayanan Dasar a. Pembangunan Baru SPAM lintas
SPM Sub Bidang Air Minum kab/kota ....
Daerah Provinsi melalui
pembangunan air minum
curah lintas kabupaten/kota

b. Peningkatan SPAM lintas

kab/kota ....
- Pembangunan Instalasi
Pengolahan Air
- Uprating Instalasi Pengolahan Air
Dst
f. Pemenuhan SPM Kabupaten/ Kota
Tabel 1.13 Kondisi Sarana dan Prasarana SPAM Jaringan Perpipaan

Unit Air Baku Unit Produksi Unit Distribusi Unit Pelayanan

Kapasit as Kapasitas Unit Kapasita s
Jenis Nama Lokasi Intake Produksi Idle Jenis Dimensi Jumlah Jumlah
No Kecamatan Kelurahan Pipa
Sumber Sumber Unit Air Sambunga Hidran
Air Air Baku (L/d) (L/d) (L/d) Panjang Diamete n Rumah Umum
(m) r (mm)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kecamatan A Kelurahan A1
Kelurahan A2
2 Kecamatan B Kelurahan B1
Kelurahan B2
Dst

keterangan:
1 Kolom 1 : diisi dengan
2 Kolom 2 : diisi dengan
3 Kolom 3 : diisi dengan
4 Kolom 4 : diisi dengan jenis sumber air : air permukaan (sebutkan danau, sungai, waduk, mata air, air laut, sumur dalam)
5 Kolom 5 : diisi dengan
6 Kolom 6 : diisi dengan
7 Kolom 7 : diisi dengan
8 Kolom 8 : diisi dengan
9 Kolom 9 : diisi dengan
10 Kolom 10 : diisi dengan
11 Kolom 11 : diisi dengan
12 Kolom 12 : diisi dengan
13 Kolom 13 : diisi dengan
14 Kolom 14 : diisi dengan
Tabel 1.14 Akses Pelayanan SPAM

KONDISI SUMBER AIR SUMBER AIR JARAK SUMBER AIR KE

KECAMATAN KELURAHAN /DESA NAMA EKONOMI UTAMA YANG UTAMA YANG PENAMPUNGAN PENGOTOR/
NO KEPALA NIK KELUARGA DIGUNAKAN DIGUNAKAN LIMBAH
JUMLA JUMLA KELUARG Non RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA LEBIH DARI KURANG
NAMA H NAMA H A MBR MBR UNTUK UNTUK (>) 10 DARI (<) 10
MINUM/MASAK MANDI/CUCI/DLL METER
RUMAH RUMAH METER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kecamatan 15000 Kelurahan 8000
Kelurahan 7000
2 Kecamatan Kelurahan
Kelurahan

keterangan:
1 Kolom 1 : diisi dengan
2 Kolom 2 : diisi dengan
3 Kolom 3 : diisi dengan
4 Kolom 4 : diisi dengan
5 Kolom 5 : diisi dengan
6 Kolom 6 : diisi dengan
7 Kolom 7 : diisi dengan
8 Kolom 8 : diisi dengan
9 Kolom 9 : diisi dengan
10 Kolom 10 : diisi dengan
11 Kolom 11 : diisi dengan
12 Kolom 12 : diisi dengan
13 Kolom 13 : diisi dengan
14 Kolom 14 : diisi dengan
Tabel 1.17 Perhitungan Kebutuhan Pelayanan Dasar

KECAMATAN KELURAHAN /DESA PELAYANAN AIR MINUM GAP

PELAYANA
NO N DASAR
AIR
MINUM
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH RUMAH JUMLAH RUMAH
RUMAH RUMAH PENDUDUK TANGGA YANG PERSENT TANGGA YANG PERSENTA
NAMA NAMA ASE SE
TANGGA TANGGA (JUMLAH MENDAPATKAN TIDAK
RUMAH PELAYANAN AIR MENDAPATKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kecamatan 15000 Kelurahan 8000 40000 5500 68,75% 2500 31,25% 2500
Kelurahan 7000 35000 4000 57,14% 3000 42,86% 3000
2 Kecamatan Kelurahan
Kelurahan

keterangan:
1 Kolom 1 : diisi dengan
2 Kolom 2 : diisi dengan
3 Kolom 3 : diisi dengan
4 Kolom 4 : diisi dengan
5 Kolom 5 : diisi dengan
6 Kolom 6 : diisi dengan
7 Kolom 7 : diisi dengan
8 Kolom 8 : diisi dengan
9 Kolom 9 : diisi dengan
10 Kolom 10 : diisi dengan
11 Kolom 11 : diisi dengan
Tabel 1.19 Rencana Pemenuhan Pelayanan Dasar Sub Bidang Air Minum Daerah Kabupaten/Kota

Persentase
Rencana Tahun Anggaran ....
Peningkatan Kapasit Target Jumlah
Kegiatan Pengembangan Harga Kebutuha
No Program Pemenuhan Kebutuhan as Kapasitas Kegiata
SPAM Lokasi Satuan n Dana
Pokok Air Minum Produks Penyerapa n
Sehari-hari
1 2 3 4 5 6i 7n 8 9 10
1 Pemenuhan i. SPAM Jaringan Perpipaan:
Pelayanan Dasar a. Pembangunan Baru ..... L/d ..... L/d
SPM Sub Bidang Air b. Peningkatan ..... L/d ..... L/d
Minum Daerah c. Perluasan ..... SR ..... SR
Provinsi ii. SPAM Bukan
Kabupaten/Kota Jaringan Perpipaan a. ..... L/d ..... L/d
Sumur Dangkal ..... L/d ..... L/d
b. Sumur Pompa ..... L/d ..... L/d
c. Bak Penampung Air ..... L/d ..... L/d
Hujan (PAH) d. Terminal ..... L/d ..... L/d
Air
Dst