TIROID
TIROID
Latar belakang
Hipertiroid adalah keadaan hipermetabolik, yang ditandai dengan adanya
takikardia, penurunan berat badan, goiter, dan exoftalmus. Pemeriksaan laboratorium
yang mendukung terjadinya hipertiroid, adalah peningkatan FT4 dan penurunan TSH.
Hipertiroid terjadi pada 1 : 2000 dari kasus kehamilan yang ada, dan 95 %
disebabkan oleh penyakit autoimun Grave. Penyebab yang lainnya, adalah struma
multinodular,, adenoma toksik, tiroiditis, kelebihan intake hormon tiroid. Penyakit
Grave terjadi karena adanya suatu proses autoimun, dimana terdapat antibody tiroid
yang menempel dan mengaktivasi reseptor TSH sehingga akan terjadi hiperfungsi dari
kelenjar tiroid.
Hipertiroid dalam kehamilan dapat terjadi pada ibu dengan penderita Grave
kemudian menjadi hamil, atau hipertiroid yang baru diketahui saat hamil, bahkan
dapat terjadi hipertiroid yang baru muncul saat persalinan. Penyakit Grave pada
kehamilan menjadi lebih berat pada awal kehamilan, dan akan mengalami remisi pada
trimester akhir. Fluktuasi gambaran klinik penyakit Grave selama kehamilan
disebabkan oleh perubahan sistem imun tubuh ibu selama hamil. Pada wanita hamil
dengan hipertiroid akan meningkatkan resiko terjadinya abortus spontan,
preeklampsia, persalinan kurang bulan, IUGR, gagal jantung, dan krisis tiroid.
Hormon tiroid tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) disintesis dalam folikel
tiroid, dan TSH ( tiroid stimulating hormone) merangsang pelepasan T3 dan T4 yang
sebelumnya didahului dengan pengambilan iodide untuk sintesis hormone tiroid.
Walaupun T4 disintesis dalam jumlah besar, namun pada jaringan perifer T4
dikonversi menjadi T3 yang lebih poten. Selama kehamilan normal, kadar tiroid
binding globulin (TBG) dalam sirkulasi meningkat dan juga T3 dan T4 ikut
meningkat Selama kehamilan, fungsi kelenjar tiroid bergantung pada tiga faktor yaitu
a) peningkatan konsentrasi HCG yang merangsang kelenjar tiroid dikarenakan rantai
alfa yang identik dengan struktur TSH sehingga mampu merangsang kelenjar tiroid
untuk memproduksi hormone tiroid, b) peningkatan ekskresi iodide yang menurunkan
konsentrasi iodin plasma dan c) peningkatan TBG selama trimester pertama. Estrogen
merangsang peningkatan sintesis TBG, memperpanjang waktu paruh dalam sirkulasi,
dan menyebabkan peningkatan konsentrasi TBG serum.
Hormone tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan sistem
saraf. Tiroid janin memproduksi iodium saat usia kehamilan 10-12 minggu dan
pengaturannya dipengaruhi oleh TSH hipofisis sampai usia kehamilan 20 minggu.
Serum TSH, TBG, FT4, dan T3 janin akan meningkat sesuai dengan usia kehamilan
dan akan mencapai level sesuai dengan orang dewasa pasa usia kehamilan 36 minggu.
TSH tidak melewati plasenta, T4 dan T3 melewati plasenta dalam jumlah sedikit.
Akan tetapi TRH (tiroid releasing hormone), iodine, TSH reseptor immunoglobulin
melewati plasenta sama dengan obat thionamide, PTU dan methimazole.
1
Pendekatan Diagnosis
Manajemen Hipertiroid
2
Waktu FT4 kembali normal adalah 4 minggu setelah pengobatan, dan waktu rata rata
TSH kembali ke batas normal adalah 6-8 minggu. Perlu diperhatikan efek obat
thionamide pada janin dan ibu yang dapat menyebabkan hipotiroid. Obat obatan
thionamide dapat mensupresi fungsi tiroid fetus dan neonates, akan tetapi jarang
diperlukan terapi pada kasus tersebut. Fetal goiter dapat terjadi, dan biasanya
disebabkan oleh obat obatan thionamide yang dikomsumsi pada ibu dengan
hipertiroid. Hipertiroid pada fetus disebabkan karena adanya maternal antibody yang
masuk melewati plasenta, sehingga pada fetus dengan riwayat ibu dengan hipertiroid,
evaluasi pertumbuhan dan nadi diperlukan. Apabila tidak terdapat tanda tanda
kelainan pada skrinning awal tersebut, rutin USG tiroid janin tidak perlu dikerjakan.
Iodium 131 merupakan kontraindikasi dilakukan pada kehamilan. Karena
resiko terjadi ablasi pada tiroid janin, oleh karena itu kehamilan harus ditunda
minimal 4 bulan setelah dilakukan prosedur tersebut. Konseling pada wanita hamil
yang sudah terekspose iodium 131 berdasarkan usia kehamilan. Apabila usia
kehamilan kurang dari 10 minggu saat terekspose, kemungkinan tidak terjadi ablasi
tiroid janin, akan tetapi apabila terjadi saat usia kehamilan 10 minggu atau lebih,
risiko terjadinya hipotiroid congenital pada bayi sangat tinggi, dan perlu
dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan.
Krisis tiroid
Krisis tiroid adalah suatu keadaan emergensi, dan status hipermetabolik yang
extreme yang terjadi akibat komplikasi dari keadaan hipertiroid. Krisis tiroid jarang
terjadi, hanya 1 % terjadi pada hipertiroid dalam kehamilan, akan tetapi meningkatkan
resiko terjadinya gagal jantung. Diagnosis krisis tiroid adalah kombinasi dari tanda
dan gejala seperti takikardi, mudah lelah, demam, perubahan status mental, diare, dan
aritmia. Terdapat faktor pencetus yang dapat menyebabkan krisis tiroid, contohnya
adalah infeksi, operasi, dan persalinan. Apabila krisis tiroid dicurigai, maka evaluasi
FT4,FT3 dan TSH perlu untuk mengkonfirnasi diagnosis, akan tetapi terapi sudah
diberikan tanpa menunggu hasil laboratorium tersebut.
Manajemen krisis tiroid membutuhkan gabungan dari beberapa obat, yang
mempunyai peran spesifik dalam mensupresi produksi hormone tiroid :
1. PTU diberikan dengan tujuan mencegah konversi T4 menjadi T3, dosis yang
diberikan adalah 600-800 mg/oral, kemudian dilanjut 150-200 mg per 4-6 jam.
2. 1-2 jam setelah pemberian PTU, iodide diberikan untuk menghambat
pelepasan T3 dan T4. Diberikan sodium iodide 500-1000 mg /8 jam, atau
potassium iodide 5 tetes/8 jam, dan dapat diberikan lugol 10 tetes/8 jam.
apabila terdapat reaksi anafilaksis terhadap pemberian iodide makan lithium
karbonat diberikan 300 mg/6jam
3. dexamethasone 2 mg/6 jam dberikan sebanyak 4 dosis untuk memblok lebih
lama konversi T4 ke T3 .
4. Beta blocker dberikan untuk mengontrol takikardi dengan heart rate lebih dari
120 kali per menit , propranolol diberikan 20-80 mg/6jam. propanolo1 1-2 mg
iv setiap 5 menit dengan total 6 mg, kemudian 1-10 mg /4jam.
Apabila terdapat bronkospasme, maka diberikan :
a) reserpine 1-5 mg/6jam
b) guanetedhine 1mg/kg /12 jam
c) diltiazem 60 mg oral 6-8 jam
3
5. Phenobarbital 30-60 mg/8 jam
Kesejahteraan janin harus dievaluasi pada keadaan kirisis tiroid , USG, profile
biofisik, dan non stress test tergantung dari usia kehamilan. Secara umum, terminasi
kehamilan dicegah pada pasien hamil dengan krisis tiroid, kecuali terdapat indikasi
dari janin tersebut.
Follow up
Referensi
Cooper DS. Antithyroid drugs. New England Journal Medicine 2005: 352:
905-17. (III, review)
4
5