Rekam Medis Berorientasi Masalah

I. Anamnesis

Identitas
Nama : Tn. N
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sentajo, Taluk Kuantan
Tempat, tanggal lahir :
Status pernikahan : Menikah
Agama :
Suku : Jawa
Pekerjaan :
No. Telp :

Keluhan utama
Nyeri ulu hati

Riwayat penyakit sekarang

6 tahun yang lalu pasien berobat dengan keluhan kaki kebas, kesemutan dan
impotensi ke dokter. Pasien mengeluhkan sering kencing, sering makan dan
minum, dan mata kabur. Gatal-gatal pada kulit disangkal. Saat diperiksa, kadar
GDS 430 mg/dL dan diberikan obat penuruan gula darah oleh dokter. Saat itu
tidak ada diperiksa HbA1c.
Pasien kontrol berobat ke bidan setempat dan diberikan obat berwarna hijau
diminum pagi dan sore hari. Kadar GDS tetap >300 mg/dL. BB turun dari 70 kg
menjadi 59 kg.
10 hari yll pasien berobat ke dokter spesialis dan didapatkan kadar GDS 315
mg/dL. Hari ini pasien datang ke dr. Asrizal dengan keluhan nyeri ulu hati yang
dialami sudah cukup lama. Nyeri timbul setelah makan, perut terasa sebah/penuh.
Pernah minum obat sirup untuk maag. Pada malam hari lidah sering terasa kering,
badan tampak lemah.

Riwayat penyakit dahulu

-

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada informasi

Anamnesis sistem
Kulit : Gatal-gatal disangkal
Mata : Tajam penglihatan berkurang
Lidah : Kering. sekresi ludah berkurang
 Lambung : Rasa kembung
Alat kelamin : Impotensi
Saraf dan otot : Kebas dan kesemutan
BB : Penurunan BB dari 70 kg menjadi 59 kg

II. Pemeriksaan jasmani

Tidak dilakukan

III. Daftar masalah

1. Nyeri ulu hati (gastropati diabetikum)
2. Polifagi, polidipsi, dan poliuri
3. Impotensi
4. Kebas dan kesemutan (Neuropati diabetikum)
5. Penurunan BB
6. Mata kabur (Retinopati)
7. Lemas

IV. Pengkajian
 Peningkatan
VV glukosa
darah kronik

Terjadi hiperglisolia (sel kebanjiran glukosa) pada jaringan kardiovaskuler, saraf, endotel pembuluh
darah, dan retina karena sel-sel ini memiliki kemampuan memasukkan glukosa tanpa insulin

Aktivasi polyol pathway Pembentukan protein Pembentukan advanced Pembentukan reactive

kinase C glycation end product (AGE) oxygen species (ROS)

Glukosa  sorbitol oleh

enzim reduktase aldosa + Peningkatan Stimulasi Aktivasi Inhibisi nitrit Stress oksidatif
koenzim NADPH permeabilitas growth factor endotelin 1 oxidase
vaskuler

Sorbitol dioksidasi 
fruktosa Ekstravasasi Viskositas Proliferasi sel
plasma darah otot polos
meningkat
Sorbitol dan fruktosa
bersifat hidrofilik

Angiotensesis Penebalan
dinding
Akumulasi poliol vaskuler

Edema sel Stress

akibat proses oksidatif
osmotik
Gastropati diabetikum

Hiperglikemia Gastroparesis Menurunkan fungsi nervus vagus

Memperpanjang waktu
Peningkatan tekanan pengosongan lambung,
Adanya aliran menurunkan tekanan sfingter
intrabdomen
retrograd esogasus bawah, menghambat
motilitas lambung

Nyeri epigastrium
seperti rasa terbakar
(heart burn)