DEPARTEMEN EMERGENCY

LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN PADA

HIPERGLIKEMIA

Oleh:

Denny

NIM. 190070300011052

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020
 KONSEP HIPERGLIKEMIA

1. Definisi

Hiperglikemia didefinisikan sebagai kadar glukosa darah yang lebih tinggi

pada rentang non puasa sekitar 140-160 mg/100 ml darah (Sujono & Sukarmin,
2008).
Hiperglikemia merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah mengalami
peningkatan diatas normal. Peningkatan kadar glukosa darah dikatakan DM apabila
hasil pengukuran kadar glukosa plasma puasa ≥140 mg/dl (SI : 7,8 mmol/L) atau
kadar glukosa sewaktu ≥200 mg/dl (SI : 11,1 mmol/l) pada satu kali pemeriksaan
atau lebih. Tingginya kadar glukosa darah tersebut dapat menyebabkan berbagai
komplikasi metabolik akut maupun kronis (Smeltzer & Bare, 2008).

2. Etiologi dan Faktor Resiko

Hiperglikemia adalah keadaan ketika kadar gula darah melonjak secara tiba-
tiba. Keadaan ini bisa disebabkan antara lain stres, infeksi, dan konsumsi obat-
obatan tertentu (Saraswati, 2009). Fakto resiko yang berhubungan antara lain :
obesitas, riwayat keluarga, dan usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada
usia > 45 tahun) (Brunner & Suddarth, 2013).

3. Manifestasi Klinis
Menurut ADA (2009), manifestasi klinis pada pasien dengan hiperglikemia
antara lain :
a. Kadar gula darah sewaktu melebihi angka 200 mg/dl atau kadar gula darah puasa
melebihi 126 mg/dl.
b. Poliuria (banyak dan sering kencing)
c. Polipagia (banyak makan)
d. Polidipsi (banyak minum)
e. Kelemahan tubuh dan lesu cepat lelah tidak bertenaga
f. Berat badan menurun
g. Rasa kesemutan karena iritasi (perangsangan) pada serabut-serabut saraf
h. Infeksi saluran kencing
i. Glukosuria
j. Infeksi yang sukar sembuh
.
 4. Patofisiologi

Faktor penyebab : Faktor pencetus :

- Faktor genetik (adanya antigen - Usia > 45 tahun
HLA/Human Leukosit Antigen) - Obesitas
- Respon autoimun abnormal - Pola makan tidak baik
- Faktor lingkungan (infeksi - Kurang aktivitas fisik
virus/toksin pada tubuh) - Riwayat keluarga : DM

Viskositas darah meningkat

Memicu reaksi autoimun pada pankreas
Hipertensi
Gangguan toleransi glukosa

Peningkatan lipolisis Kerusakan pembuluh darah perifer

Retensi insulin dan gangguan sekresi insulin
Gliserol asam lemak bebas Suplai nutrisi, oksigen, leukosit terganggu
meningkat Diabetes Mellitus

Terdapat luka MK : Resiko infeksi

Ketogenesis Kegagalan sel beta pankreas untuk
memproduksi insulin
Ketouria Luka tidak mendapat suplai nutrisi
Tubuh kekurangan insulin dan leukosit
Ketoasidosis
Iskemik dan kerusakan jaringan
Glukosa tidak dapat diserap sel tubuh
- Nyeri abdomen
- Mual dan muntah Gangren
Terjadi glukoneogenesis
- Hiperventilasi
- Nafas bau keton Ulkus diabetik
Glukosa menumpuk dalam darah

Koma diabetikum MK : Kerusakan integritas

Hiperglikemia jaringan

Kematian MK : Ketidakseimbangan kadar

glukosa darah
 Glukosa menarik air Makrovaskular Mikrovaskular

Osmotik diuretik Organ jantung Serebral Organ ginjal Organ mata

Poliuria /banyak kencing Kerusakan arteri koroner Penyumbatan pembuluh Ginjal tidak dapat Glukosa dalam Kerusakan
jantung darah otak mereabsorbsi glukosa darah (sorbitol) pembuluh darah
Elektrolit tubuh berkurang tertimbun di lensa kapiler mata
melalui urin (natrium, klorida, Penyakit jantung koroner Penurunan aliran oksigen ke Glukosa masuk ke mata
sodium) otak urin Suplai nutrisi dan
Penurunan suplai oksigen Pembentukan oksigen menurun
Merangsang rasa haus dan nutrisi ke otot jantung Penurunan kesadaran Glikosuria katarak
Iskemia pada mata
Minum terus menerus Iskemia miokard MK : Ketidakefektifan Kerusakan MK : Gangguan
perfusi jaringan otak glomerulus ginjal sensori persepsi
Peningkatan asupan cairan Infark miokard Retinopati
(penglihatan)
Glomerulosklerosis
Polidipsia Daya ejeksi otot jantung Kebutaan
berkurang
Nefropati
MK : Resiko
MK : Kekurangan volume Penurunan cardiac output cedera
cairan Resiko gagal ginjal
Penurunan aliran oksigen ke kronis
pembuluh darah perifer
MK : Ketidakseimbangan
elektrolit
Akral dingin dan pucat

MK : Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
 5. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagostik menurut PERKENI (2011), yaitu:
a. Glukosa darah sewaktu
b. Kadar glukosa darah puasa
c. Tes toleransi glukosa
Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa
darah meningkat di bawah kondisi stress. Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai
patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl).

6. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi hiperglikemia adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dan upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler
serta neuropati. Ada 4 komponen dalam penatalaksanaan hiperglikemia (Smeltzer &
Bare, 2008) :
1) Diet
- Komposisi makanan :
Karbohidrat = 60 % – 70 %
Protein = 10 % – 15 %
Lemak = 20 % – 25 %
- Jumlah kalori perhari
Antara 1100 -2300 kkal
Kebutuhan kalori basal :
 Laki – laki : 30 kkal / kg BB

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 1

  Perempuan : 25 kkal / kg BB

- Penilaian status gizi :

 BB
- BBR = x 100 %TB – 100
- Kurus : BBR 110 %
- Obesitas bila BBRR > 110 %
- Obesitas ringan 120% – 130 %
- Obesitas sedang 130% – 140%
- Obesitas berat 140% – 200%
- Obesitas morbit > 200 %
 Jumlah kalori yang diperlukan sehari untuk penderita DM yang bekerja biasa
adalah :
- Kurus : BB x 40 – 60 kalori/hari
- Normal (ideal) : BB x 30 kalori/hari
- Gemuk : BB x 20 kalori/hari
- Obesitas : BB x 10 – 15 kalori/hari
2) Latihan jasmani
Manfaat latihan jasmani :
a. Menurunkan kadar glukosa darah mengurangi resitensi insulin, meningkatkan
sensitivitas insulin).
b. Menurunkan berat badan.
c. Mencgah kegemukan.
d. Mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi aterogenik, gangguan lipid
darah, peningkatan tekanan darah, hiperkoagulasi darah.
3) Medis
a. Obat hiperglikemi oral :
- Sulfoniluria : Glibenglamida, glikosit, gliguidon, glimeperide, glipizid.
- Biguanid ( metformin )
- Hon su insulin secretagogue ( repakglinide, natliglinide )
- Inhibitor glucosidase
- Tiosolidinedlones

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 6

 b. Insulin
- Insulin reaksi pendek disebut juga sebagai clear insulin, adalah jenis obat
insulin yang memiliki sifat transparan dan mulai bekerja dalam tubuh dalam
waktu 30 menit sejak dimasukan kedalam tubuh. Obat insulin ini bekerja
secara maksimal selama 1 sampai 3 jam dalam aliran darah penderita, dan
segera menghilang setelah 6 sampai 8 jam kemudian.
- Insulin reaksi panjang, merupakan jenis yang mulai bekerja 1 sampai 2 jam
setelah disuntikan kedalam tubuh seseorang. Tetapi obat ini tidak memiliki
reaksi puncak, sehingga ia bekerja secara stabil dalam waktu yang lama yaitu
24 sampai 36 jam didalam tubuh penderita, contohnya lavemir dan lantus.
- Jenis insulin reaksi menengah adalah insulin yang mulai efektif bekerja
menurunkan kadar gula darah sejak 1 sampai 2 jam setelah disuntikan
kedalam tubuh. Obat ini bekerja secara maksimal selama 6 sampai 10 jam,
dan berakhir setelah 10 sampai 16 jam setelahnya. Contohnya humulin m3,
hypurin, dan insuman.
- Insulin reaksi cepat yang bekerja 5 sampai 15 menit setelah masuk kedalam
tubuh. Ia memiliki tingkat reaksi maksimal selama 30 sampai 90 menit, dan
pengaruhnya akan segera menghilanhg setelah 3 sampai 5 jam setelahnya,
contohnya lispro, actrapid, novorapid dan velosulin.

7. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan hiperglikemia (Mansjoer,
2007) yaitu :
a. Komplikasi akut
- Hipoglikemia/koma hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi apabila kadar glukosa darah <70 mg/dl, sering terjadi
akibat kelebihan pemberian terapi insulin ataupun terlambat makan. Gejala yang
muncul disebabkan oleh pelepasan epinefrin (keringat dingin, gemetar, sakit
kepala dan palpitasi), kekurangan glukosa dalam otak (tingkah laku tidak sesuai,
sensori yang tumpul dan koma). Kejadian hipoglikemia yang sering terjadi dan
dalam waktu yang lama, dapat menimbulkan kerusakan otak permanen bahkan
kematian. Penatalaksanaannya dengan pemberian karbohidrat baik secara oral
maupun intravena.
- Hipoglikemik adalah kadar gula yang rendah kadar gula normal 60-100 mg%.

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 7

 - Sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HHNC/HONK)
HHNK merupakan komplikasi metabolik akut DM yang sering terjadi pada
pasien DM tipe 2. Hiperglikemia yang terjadi akibat defisiensi insulin secara
relatif tanpa disertai dengan ketosis. Hal ini menyebabkan hiperosmolaritas,
diuresis osmotik dan dehidrasi berat dengan kadar glukosa darah >600 mg/dl.
Pasien dapat mengalami penurunan kesadaran bahkan kematian apabila tidak
mendapat penanganan. Penanganan HHNK adalah dengan rehidrasi,
penggantian elektrolit dan insulin regular.
- Ketoasidosis Diabetic (KAD)
Penurunan kadar insulin yang sangat rendah akan menimbulkan
hiperglikemia, glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis,
peingkatan oksidasi asam lemak bebas disertai dengan pembentukan badan
keton (asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton). Hal ini menyebabkan
peningkatan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan
ketonuria dapat menyebabkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kehilangan
elektrolit. Kehilangan cairan dan elektrolit berlebih dapat menyebabkan hipotensi,
syok, koma, sampai meninggal. Penanganan DKA meliputi perbaikan kekacauan
metabolik akibat kekurangan insulin, pemulihan cairan dan elektrolit, pengobatan
keadaan yang mempercepat terjadinya ketoasidosis.
b. Komplikasi kronik
- Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner,
vaskuler perifer dan vaskuler serebral
- Mikrovaskuler (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati), dan
ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau
menunda awitan baik komplikasi mikrovaskuler maupun makrovaskuler
- Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta
menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki
- Rentan infeksi, seperti tuberkolosis paru dan infeksi saluran kemih
- Ulkus/ gangren/ kaki diabetik

8. Pencegahan
Pencegahan terjadinya DM hiperglikemia (Brunner & Suddarth, 2013) antara lain
:
a. Pencegahan primer

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 8

 - Program penurunan berat badan.
Pada seseorang yang mempunyai risiko DM dan mempunyai berat badan
lebih, penurunan berat badan merupakan cara utama untuk menurunkan risiko
terkena DM tipe 2 atau intoleransi glukosa. Beberapa penelitian menunjukkan
penurunan berat badan 5-10% dapat mencegah atau memperlambat munculnya
DM tipe 2.
- Diet sehat.
Diet sehat dapat dilakukan dengan mengatur jumlah asupan kalori agar
tercapai berat badan yang ideal, mengonsumsi makanan yang mengandung
karbohidrat kompleks agar tidak menimbulkan puncak (peak) glukosa darah
yang tinggi setelah makan dan juga makanan yang mengandung sedikit lemak
jenuh, dan tinggi serat larut.
- Latihan jasmani.
Latihan jasmani teratur dapat memperbaiki kendali glukosa darah,
mempertahankan atau menurunkan berat badan, serta dapat meningkatkan
kadar kolesterol HDL. Latihan jasmani yang dianjurkan, dikerjakan sedikitnya
selama 150 menit/minggu dengan latihan aerobik sedang (mencapai 50-70%
denyut jantung maksimal), atau 90 menit/minggu dengan latihan aerobik berat
(mencapai denyut jantung >70% maksimal). Latihan jasmani dibagi menjadi 3-4
kali aktivitas/minggu
- Menghentikan merokok.
Merokok merupakan salah satu risiko timbulnya gangguan
kardiovaskular. Meskipun merokok tidak berkaitan langsung dengan timbulnya
intoleransi glukosa, tetapi merokok dapat memperberat komplikasi
kardiovaskular dari intoleransi glukosa dan DM tipe 2.
b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya
penyulit pada pasien yang telah menderita DM. Dilakukan dengan pemberian
pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan
penyakit DM. Dalam upaya pencegahan sekunder program penyuluhan memegang
peran penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani program
pengobatan dan dalam menuju perilaku sehat. Untuk pencegahan sekunder
ditujukan terutama pada pasien baru. Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan
makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 9

 glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan
obat oral dan atau suntikan insulin.
c. Pencegahan tersier
Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang DM yang telah
mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut.
Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin, sebelum kecacatan
menetap. Pada upaya pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan pada pasien
dan keluarga. Materi penyuluhan termasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan
untuk mencapai kualitas hidup yang optimal.
Pencegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan holistik dan
terintegrasi antar disiplin yang terkait, terutama di rumah sakit rujukan. Kolaborasi
yang baik antar para ahli di berbagai disiplin (jantung dan ginjal, mata, bedah
ortopedi, bedah vaskular, radiologi, rehabilitasi medis, gizi, pediatris, dll.) sangat
diperlukan dalam menunjang keberhasilan pencegahan tersier.

A. Askep

1. Pengkajian ( Primer assessment/primer survey )

a. ( Primer assessment/primer survey )

b. Keluhan Utama

1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit, Keluhan yang paling utama di
keluhkan oleh pasien sehingga masuk rumah sakit

2) Keluhan saat pengkajian, Keluhan yang dikeluhkan pasien saat dilakukan

pengkajian

c. Riwayat Penyakit

1) Riwayat Penyakit Terdahulu, Catatan tentang penyakit yang pernah

dialami pasien sebelum masuk rumah sakit

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 10

 2) Riwayat Penyakit Sekarang, Catatan tentang penyakit yang dialami pasien
saat ini (saat pengkajian)

3) Riwayat Penyakit Keluarga, Catatan tentang penyakit keluarga pasien

yang berhubungan dengan penyakit saat ini

2. Analisa Data

a. Data Subyektif ( yang kita lihat )

b. Data Obyektif

Primary survey

1) Airway : --

2) Breathing: hiperventilasi, napas bau aseton

3) Circulation: lemah, tampak pucat ( disebabkan karena glukosa Intra Sel

Menurun sehingga Proses Pembentukan ATP/Energi Terganggu)

4) Disability: perubahan kesadaran (jika sudah terjadi ketoasidosis metabolik)

Secondary assesment

1) Exposure: -

2) Five Intervension: Glukosa darah: meningkat 100-200 mg/dL, atau lebih,

Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok, Asam lemak bebas :
kadar lipid dan kolesterol meningkat, Osmolaritas serum : meningkat tetapi
biasanya kurang dari 330mOsm/l, Elektrolit : Natrium: mungkin normal,
meningkat atau menurun, Kalium : normal atau peningkatan semu
(perpindahan seluler), selanjutnya akan menurun, Fosfor : lebih sering
menurun, Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari
normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan
terakhir (lama hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat dalam

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 11

 membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang
berhubungan dengan insiden.

3) Pemeriksaan mikroalbumin, Mendeteksi komplikasi pada ginjal dan

kardiovaskular

4) Nefropati Diabetik, Salah satu komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit

diabetes adalah terjadinya nefropati diabetic, yang dapat menyebabkan
gagal ginjal terminal sehingga penderita perlu menjalani cuci darah atau
hemodialisis. Nefropati diabetic ditandai dengan kerusakan glomerolus
ginjal yang berfungsi sebagai alat penyaring. Gangguan pada glomerulus
ginjal dapat menyebabkan lolosnya protein albumin ke dalam urine. Adanya
albumin dalam urin (=albuminoria) merupakan indikasi terjadinya nefropati
diabetic.

5) Pemeriksaan HbA1C atau pemeriksaan A1C, Dapat Memperkirakan Risiko

Komplikasi Akibat DM HbA1c atau A1C Merupakan senyawa yang
terbentuk dari ikatan antara glukosa dengan hemoglobin
(glycohemoglobin). Jumlah A1C yang terbentuk, tergantung pada kadar
glukosa darah. Ikatan A1c stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan
(sesuai dengan sel darah merah) Kadar A1C mencerminkan kadarglukosa
darah rata-rata dalam jangka waktu 2-3 bulan sebelum pemriksaan. Give
Comfort: Nyeri di bagian abdomen karena ketoasidosis diabetik

3. Head to toe

a. Kepala, Bentuk simetris, warna rambut hitam, persebaran rambut merata,

kebersihan cukup, benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

b. Muka, Bentuk simetris, agak pucat, edema tidak ada, nyeri tidak ada.

c. Mata, Konjungtiva anemis, reflek pupil ishokor, benjolan tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.

d. Hidung, Bentuk simetris, secret tidak ada

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 12

 e. Telinga, Serumen tidak ada, bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada.

f. Mulut dan Gigi

g. Bentuk simetris, mukosa mulut kering, kebersihan cukup, lidah bersih,

pembesaran tonsil tidak ada.

h. Leher, Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, distensi vena jugularis tidak ada

i. Thorak, Bentuk dada simetris, suara nafas wheezing dan krekel tidak ada,
retraksi otot dada tidak ada

j. Abdomen, Bentuk simetris, lesi tidak ada, peristaltic usus 8 x/menit,

pembesaran hati tidak ada, nyeri lepas dan nyeri tekan tidak ada, asites tidak
ada.

k. Ekstermitas, Edema tidak ada, sianosis tidak ada, pergerakan terkoordinir tetapi
lemah.

4. Diagnosa Keperawatan

a. Kurang volume cairan b/d diuresis osmotik (dari hiperglikemia).

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakcukupan insulin

( penurunan ambilan dan penggunaan glokosa oleh jaringan mengakibatkan
peningkatan metabolisme protein/lemak)

c. Intoleransi aktivitas b/d penurunan energy metabolic

d. Ansietas b/d kurang informasi tentang penyakit diabetes melitus

5. Intervensi Keperawatan

a. Kurang volume cairan b/d diuresis osmotik (dari hiperglikemia).

Rencana keperawatan

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 13

 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan/ Kriteria Hasil
Masalah
Kolaborasi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan
- Kehilangan volume  Hydration intake dan output yang
cairan secara aktif  Nutritional Status : akurat
- Kegagalan Food and Fluid  Monitor status hidrasi
mekanisme Intake ( kelembaban membran
pengaturan Setelah dilakukan mukosa, nadi adekuat,
tindakan keperawatan tekanan darah
DS : selama….. defisit ortostatik ), jika
- Haus volume cairan teratasi diperlukan
DO: dengan kriteria hasil:  Monitor hasil lab yang
- Penurunan turgor  Mempertahankan sesuai dengan retensi
kulit/lidah urine output sesuai cairan (BUN , Hmt ,
- Membran dengan usia dan osmolalitas urin, albumin,
mukosa/kulit kering BB, BJ urine normal, total protein )
- Peningkatan denyut  Tekanan darah,  Monitor vital sign setiap
nadi, penurunan nadi, suhu tubuh 15menit – 1 jam
tekanan darah, dalam batas normal  Kolaborasi pemberian
penurunan  Tidak ada tanda cairan IV
volume/tekanan nadi tanda dehidrasi,  Monitor status nutrisi
- Pengisian vena Elastisitas turgor
 Berikan cairan oral
menurun kulit baik, membran
 Berikan penggantian
- Perubahan status mukosa lembab,
nasogatrik sesuai output
mental tidak ada rasa haus
(50 – 100cc/jam)
- Konsentrasi urine yang berlebihan
 Dorong keluarga untuk
meningkat  Orientasi terhadap
membantu pasien makan
- Temperatur tubuh waktu dan tempat

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 14

 meningkat baik  Kolaborasi dokter jika
- Kehilangan berat  Jumlah dan irama tanda cairan berlebih
badan secara tiba-tiba pernapasan dalam muncul meburuk
- Penurunan urine batas normal  Atur kemungkinan
output  Elektrolit, Hb, Hmt tranfusi
- HMT meningkat dalam batas normal  Persiapan untuk tranfusi
- Kelemahan  pH urin dalam batas  Pasang kateter jika perlu
normal  Monitor intake dan urin
 Intake oral dan output setiap 8 jam
intravena adekuat

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakcukupan

insulin ( penurunan ambilan dan penggunaan glokosa oleh jaringan
mengakibatkan peningkatan metabolisme protein/lemak)

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi

Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient untuk menentukan jumlah
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : kalori dan nutrisi yang
Ketidakmampuan untuk food and Fluid Intake dibutuhkan pasien
memasukkan atau c. Weight Control  Yakinkan diet yang dimakan
mencerna nutrisi oleh Setelah dilakukan mengandung tinggi serat
karena faktor biologis, tindakan keperawatan untuk mencegah konstipasi
psikologis atau ekonomi. selama….nutrisi kurang  Ajarkan pasien bagaimana
DS: teratasi dengan membuat catatan makanan
- Nyeri abdomen indikator: harian.

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 15

 - Muntah  Albumin serum  Monitor adanya penurunan
- Kejang perut  Pre albumin serum BB dan gula darah
- Rasa penuh tiba-tiba  Hematokrit  Monitor lingkungan selama
setelah makan  Hemoglobin makan
DO:  Total iron binding  Jadwalkan pengobatan dan
- Diare capacity tindakan tidak selama jam
- Rontok rambut yang  Jumlah limfosit makan
berlebih  Monitor turgor kulit
- Kurang nafsu makan  Monitor kekeringan, rambut
- Bising usus berlebih kusam, total protein, Hb dan
- Konjungtiva pucat kadar Ht
- Denyut nadi lemah  Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 16

  Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

c. Intoleransi aktivitas b/d penurunan energy metabolic

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya
 Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas pembatasan klien dalam
imobilisasi  Konservasi eneergi melakukan aktivitas
 Kelemahan Setelah dilakukan  Kaji adanya faktor yang
menyeluruh tindakan keperawatan menyebabkan kelelahan
 Ketidakseimbangan selama …. Pasien  Monitor nutrisi dan
antara suplei bertoleransi terhadap sumber energi yang
oksigen dengan aktivitas dengan Kriteria adekuat
kebutuhan Hasil :  Monitor pasien akan
Gaya hidup yang  Berpartisipasi dalam adanya kelelahan fisik
dipertahankan. aktivitas fisik tanpa dan emosi secara
DS: disertai peningkatan berlebihan
 Melaporkan tekanan darah, nadi  Monitor
secara respon
verbal adanya dan RR kardivaskuler terhadap
kelelahan atau  Mampu melakukan aktivitas (takikardi,
kelemahan. aktivitas sehari hari disritmia, sesak nafas,
 Adanya dyspneu (ADLs) secara mandiri diaporesis, pucat,
atau  Keseimbangan perubahan hemodinamik)
ketidaknyamanan aktivitas dan istirahat  Monitor pola tidur dan

saat beraktivitas. lamanya tidur/istirahat

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 17

 DO : pasien
 Kolaborasikan dengan
 Respon abnormal Tenaga Rehabilitasi
dari tekanan darah Medik dalam
atau nadi terhadap merencanakan progran
aktifitas terapi yang tepat.
 Perubahan ECG :  Bantu klien untuk
aritmia, iskemia mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 18

 beraktivitas
 Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual

d. Ansietas b/d kurang informasi tentang penyakit diabetes melitus

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi

Kecemasan NOC : NIC :

berhubungan dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
Faktor keturunan, Krisis - Koping (penurunan kecemasan)
situasional, Stress, Setelah dilakukan
 Gunakan pendekatan
perubahan status asuhan selama
yang menenangkan
kesehatan, ancaman ……………klien
 Nyatakan dengan jelas
kematian, perubahan kecemasan teratasi
harapan terhadap pelaku
konsep diri, kurang dgn kriteria hasil:
pasien
pengetahuan dan  Klien mampu
 Jelaskan semua prosedur
hospitalisasi mengidentifikasi
dan apa yang dirasakan
dan
selama prosedur
mengungkapkan
DO/DS: gejala cemas  Temani pasien untuk

 Mengidentifikasi, memberikan keamanan

- Insomnia

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 19

 - Kontak mata kurang mengungkapkan dan mengurangi takut
- Kurang istirahat dan menunjukkan  Berikan informasi faktual
- Berfokus pada diri tehnik untuk mengenai diagnosis,
sendiri mengontol cemas tindakan prognosis
- Iritabilitas  Vital sign dalam  Libatkan keluarga untuk
- Takut batas normal mendampingi klien
- Nyeri perut  Postur tubuh,  Instruksikan pada pasien
- Penurunan TD dan ekspresi wajah, untuk menggunakan
denyut nadi bahasa tubuh dan tehnik relaksasi
- Diare, mual, kelelahan tingkat aktivitas  Dengarkan dengan penuh
- Gangguan tidur menunjukkan perhatian
- Gemetar berkurangnya  Identifikasi tingkat
- Anoreksia, mulut kecemasan kecemasan
kering  Bantu pasien mengenal
- Peningkatan TD, situasi yang menimbulkan
denyut nadi, RR kecemasan
- Kesulitan bernafas  Dorong pasien untuk
- Bingung mengungkapkan
- Bloking dalam perasaan, ketakutan,
pembicaraan persepsi
- Sulit berkonsentrasi
 Kelola pemberian obat
anti cemas:........

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 20