No.

Dok
Tgl Terbit
FORMULIR PENGAJUAN KEBUTUHAN
No. Rev
Halaman
Tanggal Permintaan : Maret 2021 Tanggal Menerima
Divisi : Poliklinik Divisi
Jumlah
Estimasi Harga
No. Deskripsi Spesifikasi Pengajuan Satuan Total Pengajuan
Satuan
Pengajuan
1 Kaca Mulut No. 5 10

2 Tang akar gigi 3M 1

3 Exsavator gigi 5

4 Sonde Gigi 5

5 Pinset gigi 5

6 Dental aerosol suction machine 1

7 Otoscope Reister 1

8 Gunting IUD 1

9 Gunting Alat Jahitan 1

10 Golipot Round 6cm 2

11 USG 2D 1
TOTAL HARGA

Mengajukan, Mengetahui, Menyetujui,

dr. Muji Hastuty TR. MARS

Jabatan…………… Ka. Unit Kepala Bagian Direktur
 :
:
Date Line

Menyetujui,

dr. Muji Hastuty TR. MARS

Direktur