PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN KRIAN
KELURAHAN TAMBAKKEMERAKAN
Jl. Garuda No.1 Tambakkemerakan Kode Pos 61262 Sidoarjo
Telepon (031) 8981175

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Lurah …………………..

menerangkan bahwa :

Data sesuai e-KTP terbaru

Nama : Suwanto
NIK : 351511120750003
Alamat : Tambak kemerakaan 09/03 Krian
Tempat tanggal lahir : Surabaya, 12 Juli 1957

Telah melakukan pendaftaran haji pada tahun 2011 dengan KTP lama sebagai
berikut :
Nama : Suwanto
NIK : 351511120750003
Alamat : Tambak kemerakaan 09/03 Krian
Tempat tanggal lahir : Surabaya, 12 Juli 1957

Karena di paspor tertulis nama Suwanto, nama ayah Suwarno tempat / tgl lahir
12 juli 1957 sedangkan di BPIH tertulis nama Suwanto, nama ayah H. Umar
Suwarno tempat / tgl. Lahir………………..

Mengetahui, Kepala Desa /Lurah

Camat PHOTO

3x4

___________________ _______________________

Ini adalah contoh, untuk redaksi terserah monggo yang penting bukan lagi
dengan kata-kata Nama A dan nama B adalah satu orang, yang benar
diceritakan kronologis perubahan data.