FAM-01 : Surat Perohonan Fasilitasi Mediasi

……………………., tanggal, bulan, tahun.

Kepada Yth,
Ketua
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengeta Perbankan Indonesia (LAPSPI)
Griya Perbanas, Lantai 2,
Jl. Perbanas, Karet Kuningan, Setiabudi,
JakartaSelatan

Perihal : Permohonan Fasilitasi Mediasi atas nama ……………………………….…

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
1. Nama : ………………………………….
2. Alamat : ………………………………….
3. No. telepon/HP : ………………………………….
4. Email : ………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan fasilitasi Mediasi untuk menyelesaikan sengketa
perdata antara saya dengan Pihak Termohon sebagai berikut :
1. Nama Bank : ………………………………….
2. Divisi/Cabang : ………………………………….
3. Alamat : ………………………………….
4. PIC : …………………………………
5. No. telepon/HP : ………………………………….
6. Email : ………………………………….
Adapun kronologis sengketa adalah sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Atas sengketa tersebut diatas, saya mengajukan tuntutan …………………………………………………….
…..…………………………………………………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terlampir saya sampaikan data sebagai berikut :
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………,
Dengan ini saya menyatakan akan memenuhi/mematuhi ketentuan dan tatacara/prosedur
penyelesaian sengketa yang ditetapkan oleh LAPSPI.
Demikian, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(Nama jelas).