DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS SAMUDA
Jln. Partoe Muksin No.41 Samuda, Kode Pos 74363
Telp.(0531) 61249, Email: pkmsamuda@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Siti Aisyah..S.Kep.Ners
2. NIP : 19880719201402 2 005
3. Tempat/tgl.lahir : Bapinang Hulu (Kotim), 19 Juli 1988
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ FungsionaL : Fungsional Tertentu
8. Pangkat /Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga : RSUD PRATAMA SAMUDA
10. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 02 bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 00 bulan
11. Gaji Pokok : Rp.2.724.400,-
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl.M.ilmi Rt.2 No.12 Kel.Jaya Kelapa
Kec.Mentaya Hilir Selatan Kab.Kotim

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………….
b. dengan penghasilan sebesar Rp. ………………………..sebulan
mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. ………………………..sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
Nama Istri/ Suami / Anak Pekerjaan/ Keterangan
No Tgl Lahir
Tanggungan Perkawinan Sekolah AK.AT.AA)
(Umur)

1 Akhmad Faujannor.S.Km 21-07-1988 23-02-2014 PNS/S1

2 Nabila Nur Faisa 18-05-2015 AK
3 Yasmin Khaira Lubna 04-05-2017 AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya telah terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui; Samuda, 18 Februari 2019

Kepala Puskesmas Samuda Yang Menerangkan

dr.H.Muhammad Ja’far Siti Aisyah.S.Kep.Ners

NIP.19820425 200904 1 002 NIP.19880719 201402 2 005

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
)* = Coret yang tak perlu.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS SAMUDA
Jln. Partoe Muksin No.41 Samuda, Kode Pos 74363
Telp.(0531) 61249, Email: pkmsamuda@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Akhmad Faujannor.S.Km
2. NIP : 198880721 2011 01 1 006
3. Tempat/tgl.lahir : Kotim, 21 Juli 1988
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ FungsionaL : Fungsional
8. Pangkat /Golongan : Pengatur/ IIc
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Puskesmas Samuda
10. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun / 0 bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 8 Tahun /0 bulan
11. Gaji Pokok : Rp.2.406.000, -
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Ketapi III no.03 Sampit

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………….
b. dengan penghasilan sebesar Rp. ………………………..sebulan
mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. ………………………..sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
Nama Istri/ Suami / Anak Pekerjaan/ Keterangan
No Tgl Lahir
Tanggungan Perkawinan Sekolah AK.AT.AA)
(Umur)

1 Siti Aisyah.S.Kep.Ners 19-07-1988 23-02-2014 PNS/S1

2 Nabila Nur Faisa 18-05-2015 AK
3 Yasmin Khaira Lubna 04-05-2017 AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya telah terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui; Samuda, 18 Februari 2019

Kepala Puskesmas Samuda Yang Menerangkan

Akhmad Faujannor,AMKL
dr.H.Muhammad Ja’far NIP.198880721 2011 01 1 006
NIP.19820425 200904 1 002

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
)* = Coret yang tak perlu.
 LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI
KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE-1.38/DJA/1.0/7/80
(NO.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/1980

SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH/ KURSUS/ KULIAH

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ……………………………………………
2. N i p : ……………………………………………
3. Pangkat Golongan Ruang : ……………………………………………
4. Jabatan : ……………………………………………
5. Pada Sekolah/ Kursus / Kuliah : ……………………………………………
: ……………………………………………
dengan lama masa pelajaran / pendidikan : ……………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

6. N a m a : ……………………………………………

adalah benar Siswa / peserta kursus / Mahasiswa :

7. Pada Sekolah / Kursus / Kuliah pada : ……………………………………………

8. Kelas / Tingkat / Semester : ……………………………………………
9. Pada tahun pelajaran : ……………………………………………
10. N a m a : ……………………………………………
11. N i p : ……………………………………………
12. Pangkat / Golongan Ruang : ……………………………………………
13. Jabatan :
……………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila

dikemudian hari Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan
kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

.…..…………………..tgl,…………………………………
KEPALA SEKOLAH / KURSUS / PERGURUAN TINGGI
.………………………………………………………

(…………………………………)
NIP.