SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap (sesuai dgn SK) : NOR ASVIANTI
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19900208 201101 2 002
3 Tempat/Tgl Lahir : Kuala Kapuas/ 08-02-1990
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Agama : ISLAM
6 Status Kepegawaian : PNS
7 Jabatan Struktural/Fungs/Umum : FUNGSIONAL
8 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/ IIIB
9 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
10 Instansi : UPT Puskesmas Basarang
11 Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 09 Bulan
12 Alamat Tempat Tinggal : Jl. Cilik Riwut Manunggal I B No. 196
13 Nomor Telpon Rumah / HP : 0853 4864 5423
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 16.361.305.2-711.000
15 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6271034802900000
16 Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) : Q. 200438
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................... sebulan
b. Mempunyai Pensiun Janda/Duda sebesar Rp. ................................... sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No. Nama Isteri/Suami/Anak Jenis Tanggal Pekerjaan/ Ket.(AK, Tertunjang/
Tanggungan Kel Kelahiran Perkawinan Sekolah AT,AA) tdk Tertunj

1 JAYA PERMANA L 9/28/1987 3/2/2013 POLRI Tertunjang

2 MUHAMMAD HAFIDZ PERMANA L 2/2/2014 Pelajar AK Tertunjang
3 MUHAMMAD DZAKY PERMANA L 4/7/2018 Pelajar AK Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kuala Kapuas, 09 Januari 2024

Plt. Kepala UPT Puskemas Basarang Yang menerangkan,

dr. GUSTI DEWI SARTIKA NOR ASVIANTI

NIP. 199303272019032023 19900208 201101 2 002
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
**) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap (sesuai dgn SK) : NOOR HIDAYAT, S.Pd
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780210 199803 1 003
3 Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 10 Februari 1978
4 Jenis Kelamin : Laki-Laki
5 Agama : Islam
6 Status Kepegawaian : PNS/CPNS
7 Jabatan Struktural/Fungs/Umum : Islam
8 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat.I / IV/B
9 Unit Kerja : SMAN 1 Palangka Raya
10 Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
11 Masa Kerja Golongan : 19 tahun 11 Bulan
12 Alamat Tempat Tinggal : Jalan Garuda 7 No. .... Palangka Raya
13 Nomor Telpon Rumah / HP : 0813XXXXXXXX
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : XX.XXX.XXX.X-711.000
15 Nomor Induk Pependudukan (NIK) : 6271XXXXXXXX000X
16 Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) : XXXXXXXXXXXX
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.....................................................................................................................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. .................. sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda sebesar Rp. .................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No. Nama Isteri/Suami/Anak Jenis Tanggal Pekerjan/ Ket.(AK, Tertunjang/

Tanggungan Kel Kelahiran Perkawinan Sekolah AT,AA) tdk Tertunj
1 MUSTIKA DEWI, S.Pd P 10/06/1979 04/04/2002 Guru SDN 1 Istri Tertunjang
Pahandut
2 AGUS TRIANTO L 12/28/2003 - SMA AK Tertunjang
3 YENIWATI P 7/6/2006 - SMP AK Tertunjang
4 ZAKARIA L 12/28/2010 - SD AK tdk Tertunj

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Palangka Raya, …........................... 2020

Kepala SMAN 1 Palangka Raya, Yang menerangkan,

..................................... NOOR HIDAYAT, S.Pd

NIP. 19780210 199803 1 003
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
**) = Coret yang tidak perlu