13 Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol.8 (1) Jan.

2017:13-26 13

Tinjauan Pustaka
Keganasan Primer Vagina
Anak Agung Sagung Ari Lestari, Nana Supriana
Departemen Radioterapi RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Informasi Artikel: Abstrak/Abstract

Diterima November 2016
Disetujui Desember 2016
Alamat Korespondensi:
dr. Ari Lestari
Keganasan primer vagina adalah keganasan yang jarang ditemukan, berkisar 1-2% dari se-
luruh keganasan ginekologi. Keganasan primer vagina sebagian besar berupa karsinoma sel
skuamosa yang erat berhubungan dengan adanya infeksi Human Papillomavirus (HPV). Ra-
dioterapi memegang peranan penting dalam tatalaksana keganasan vagina dengan mengkom-
binasikan radiasi eksterna dengan brakiterapi. Operasi memiliki peran yang sangat sedikit
pada kasus ini karena letak anatomis vagina yang sangat dekat dengan kandung kencing dan
rektum. Kemoradiasi masih diperdebatkan penggunaannya dalam terapi keganasan vagina.

Kata kunci: keganasan pr imer vagina, Human Papillomavir us, r adioter api
E-mail:
ari.lestari99@gmail.com Primary carcinoma of the vagina is a rare disease, about 1-2% of all gynecologic malignan-
cies. Most of the primary vaginal cancer is squamous cell carcinoma and have a strong rela-
tionship with Human Papillomavirus (HPV) Infection. Radiotherapy plays an important role
in the management of vaginal malignancy by combining external radiation with brachythera-
py. Surgery have very little role in this case because of the anatomical location of the vagina
is very close to the bladder and rectum. The use of chemoradiation is still debated in the
treatment of vaginal malignancy.

Key words: primary vaginal cancer, Human Papillomavirus, radiotherapy

Hak Cipta ©2017 Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia

Pendahuluan gian besar berupa karsinoma sel skuamosa yang sering

Keganasan primer pada vagina adalah kasus yang san-
gat jarang, jumlahnya sekitar 1-2% dari seluruh kega-
nasan ginekologi yang jumlahnya sekitar 3000 kasus
baru per tahun di Amerika Serikat. Tumor ini dapat
digolongkan sebagai keganasan vagina primer apabila
lokasi pertumbuhan sel yang abnormal berada pada
vagina, sehingga keberadaan tumor pada vagina yang
berasal dari serviks atau uterus harus disingkirkan
dengan kolposkopi dan histeroskopi atau dilatasi dan
kuretase. Tumor yang melibatkan serviks dan vagina
harus digolongkan sebagai keganasan serviks. Tumor
yang melibatkan vagina dan vulva, digolongkan se-
bagai keganasan vulva. Keganasan primer vagina seba-
kali berhubungan dengan adanya infeksi human papilo-
ma virus (HPV)1-4
Karena jumlah kasus yang sangat jarang, data-data
penelitian mengenai keganasan primer vagina ini san-
gat terbatas, sehingga pedoman tata laksana keganasan
primer vagina mengacu pada data-data penelitian kega-
nasan serviks dan anal, yang memiliki kemiripan eti-
ologi dan kesesuaian organ-organ yang harus dilin-
dungi.2 Operasi berperan pada beberapa kasus. Terapi
standar adalah radioterapi, baik radiasi eksterna mau-
pun brakhiterapi, tergantung dari luas penyebarannya,
lokasi dan morfologi tumor. Peran kemoterapi pada
kasus ini masih dalam penelitian lebih lanjut.1
14 Keganasan Primer Vagina
AAS Ari Lestari, N. Supriana
Anatomi
Vagina adalah saluran berbentuk tabung fibromuskular
sepanjang 8-12 cm dari serviks ke bawah sampai ke
vestibulum atau celah antara labia minora.5 Jaringan
fibomuscular ini terdiri dari 3 lapis, yaitu tunica
mukosa, tunica muskularis dan tunica adventisia.
Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari
muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani,
sehingga dapat dikendalikan.6
Bagian depan vagina adalah uretra serta kandung
kencing dan bagian belakangnya adalah rektum.
Vagina dengan serviks terhubung melalui sudut yang
membelok sekitar 90°, sehingga bagian dinding
posterior vagina lebih panjang dari bagian dinding
anterior vagina. Bagian atas dinding vagina posterior
terpisah dari rektum melalui refleksi peritoneum yaitu
Cavum Douglasi. Porsio serviks yang menonjol ke
lumen vagina membentuk adanya invaginasi antara
mukosa vagina dan serviks, yang disebut forniks
anterior, lateral, dan posterior. Pada dinding vagina
terdapat lipatan-lipatan melintang yang disebut rugae
dan terutama di bagian bawah.
Di bagian proksimal, vagina mendapat asupan darah
dari arteri vaginal yang muncul dari percabangan arteri
uterina yang berjalan ke lateral ke vagina sampai
beranastomosis denngan arteri vesica inferior dan arteri
rektal media. Vena berjalan paralel sepanjang arteri,
mengalami drainase ke vena iliaca interna. Puncak
vagina dipersarafi oleh pleksus lumbalis dan nervus
pudendal, yang merupakan percabangan sacral roots.4-6
Duapertiga bagian atas vagina memiliki drainase
limfatik ke kelenjar getah bening (KGB) pelvis, dengan
aliran limfa berjalan sejajar dengan arteri uterina dan
arteri vaginalis ke KGB obturator dan hipogastric
(iliaca interna) dan KGB iliaca eksterna. Sepertiga
bagian bawah vagina mengalami drainase ke KGB
inguino-femoral. Beberapa lesi, terutama yang
melibatkan dinding posterior vagina, dapat mengalami
drainase melalui saluran limfe pararectal menuju KGB
presakral.7
Epidemiologi
Keganasan primer vagina hanya ditemukan sekitar 1-
2% dari seluruh keganasan ginekologi. Berdasarkan
data dari American Cancer Society diperkirakan tahun
2010, terdapat sekitar 2300 kasus baru dan 780
kematian akibat keganasan ini.4 Disebutkan sekitar 3%
dari seluruh keganasan ginekologi yang didiagnosis
pada sekitar 2900 wanita di Amerika Serikat setiap
tahunnya merupakan keganasan primer vagina.2 Di
Amerika Serikat pada tahun 2017, diperkirakan
terdapat sekitar 4810 kasus baru keganasan vagina dan
organ genitalia wanita lainnya serta 1240 kematian
akibat kasus tersebut.8 Dalam studinya, Brohet, dkk., 9
menyebutkan bahwa jumlah penderita kanker vagina
yang tercatat di RSCM selama tahun 2013 adalah 14
orang dari total 5554 orang penderita kanker
seluruhnya.
Data dari 39 population-based cancer registries di
Amerika Serikat dari tahun 1998-2003 menunjukkan
bahwa angka kejadian keganasan vagina in situ 0,18
per 100.000 wanita dan untuk kasus invasif 0,69 per
100.000 wanita. Median usia yang diperoleh 58 dan 68
tahun. Karsinoma sel skuamosa adalah tipe histologi
yang paling banyak ditemukan, 71% pada kasus insitu
dan 66% pada kasus invasif. Lebih dari 50% dari kasus
keganasan vaginal adalah wanita dengan riwayat
histerektomi sebelumnya. Keganasan ini juga
ditemukan pada pasien dengan riwayat prolaps
uterovaginal.1
Faktor Risiko
1. Infeksi Human Papiloma Virus (HPV)
HPV memiliki hubungan yang kuat dengan keganasan
ginekologi seperti serviks, vagina dan vulva.10 HPV
DNA dideteksi pada 80% pasien dengan karsinoma in
situ dan 60% pada karsinoma invasif. Pada studi
retrospektif yang dilakukan di Spanyol, HPV
ditemukan pada 78,1% dari 32 karsinoma sel skuamosa
vagina dan HPV-16 adalah tipe yang terbanyak. Tumor
dengan HPV paling sering muncul dengan tipe tidak
berkeratin, basaloid atau seperti kutil (warty-type)
daripada yang hasil HPVnya negatif (84% berbanding
14,3%; p: 0,001) dan lebih sering menunjukkan hasil
immunoreaktif yang positif untuk p16 (96%
berbanding 14,3%; p: 0,001).
Metaanalisis dari 14 studi menunjukkan prevalensi
HPV masing-masing 100%, 90,1% dan 69,9% pada
107 Vaginal Intraepithelial Neoplasia (VaIN) 1, 191
VaIN 2/3, dan 136 keganasan vagina invasif. Tipe HPV
yang paling sering ditemukan adalah tipe 16 (23,4%).
Telah diperhitungkan bahwa 60% keganasan vagina

dapat dihindari dengan pemberian vaksin untuk
melawan virus HPV 16/18.1
2. Paparan Dietylstilbestrol (DES) saat Dalam
Kandungan
Adanya paparan DES pada 16 minggu pertama
kehamilan melipatgandakan resiko timbulnya VaIN
akibat membesarnya zona transformasi, yang kemudian
meningkatkan risiko akibat adanya infeksi HPV.7 Clear
cell adenocarcinoma vagina, pertama kali dilaporkan
tahun 1971 oleh Herbs dkk, yang mendokumentasikan
6 kasus keganasan primer vagina dengan hasil histologi
clear cell adenocarcinoma pada pasien usia 15-22
tahun. Lima dari enam pasien tersebut terpapar
estrogen sintetis DES pada saat trimester pertama
dalam kandungan.4
3. Riwayat Lesi Prekanker Sebelumnya pada
Serviks, Vulva atau Anal
Pada studi populasi di AS, hampir sepertiga dari
seluruh kasus yang dilaporkan sebelumnya pernah
memiliki riwayat pengobatan tumor anogenital
(tersering pada serviks).1 Suatu hasil penelitian
menyebutkan 10-50% pasien dengan riwayat VaIN
atau karsinoma invasif pada vagina pernah memperoleh
terapi untuk pengobatan karsinoma in situ atau invasif
serviks. Terdapat pula penelitian pada 41 subyek
dengan karsinoma in situ dan atau karsinoma invasif,
dapat diidentifikasi status sosial ekonomi yang rendah,
riwayat kutil di daerah genital (genital warts),
keputihan (vaginal discharge) atau iritasi, riwayat hasil
sitologi abnormal, riwayat histerektomi sebelumnya
dan trauma vagina merupakan faktor risiko potensial.4
4. Paparan radiasi sebelumnya pada daerah pelvis
(seringkali pada pengobatan kanker serviks)4,11
Mengenai terjadinya keganasan vagina pada pasien
dengan riwayat radiasi pelvis sebelumnya belum terlalu
jelas. Berdasarkan sebuah studi yang menganalisis
1200 pasien yang menerima radiasi panggul untuk
karsinoma serviks selama 20 tahun, hasilnya tidak
menunjukkan timbulnya secondary malignancy.
Sedangkan studi oleh Boice et al, melaporkan bahwa
riwayat radiasi pada panggul sebelum usia 45 tahun,
meningkatkan resiko timbulnya keganasan vagina
sebanyak 14 kali lipat, dimana sangat berhubungan
dengan jumlah dosis yang diperoleh.
5. Adanya Defisiensi Sistem Imun
Adanya defisiensi sistem imun seperti pada pasien HIV
Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol.8 (1) Jan 2017:13-26 15
atau penggunaan obat-obatan yang menurunkan sistem
imun, menyebabkan pasien lebih rentan terhadap
infeksi HPV.1, 11 Infeksi HIV pada wanita
meningkatkan risiko terjadinya keganasan vagina dan
memiliki tendensi penyakit yang lebih agresif
dibandingkan pasien yang tidak terinfeksi HIV.4
6. Gaya hidup
Merokok, memiliki gaya hidup berganti pasangan (5
atau lebih pasangan seksual), usia mulai berhubungan
intim pada usia kurang dari 17 tahun, dan status sosial
ekonomi rendah erat kaitannya dengan resiko
timbulnya keganasan vagina.1,4,11
Tipe Keganasan Vagina
1. Vaginal Intraepithelial Neoplasia (VaIN)
VaIN adalah prekursor timbulnya karsinoma sel
skuamosa, yang dibedakan menjadi derajat I-III,
tergantung derajat nuclear atypia dan kepadatannya,
serta proporsi epitel yang terlibat. VaIN III
digolongkan sebagai carcinoma in situ. Tumor ini
biasanya ditemukan pada dinding posterior vagina
bagian atas.11
VaIN biasanya tanpa gejala dan sering kali dideteksi
setelah evaluasi sitologi sebagai bagian dari
pemeriksaan pasien dengan riwayat CIN atau
karsinoma serviks invasif. Terapi VaIN sangat
bervariasi. Belum ada konsensus untuk penanganan
VaIN. Dapat dilakukan eksisi lokal, vaginektomi
parsial atau total, terapi laser, elektrokoagulasi,
pemberian salep topikal 5% fluorouracil (5-FU), dan
radiasi.4
2. Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)
Karsinoma sel skuamosa vagina memiliki faktor risiko
yang sama dengan karsinoma serviks, termasuk adanya
hubungan yang kuat dengan infeksi HPV. 80-90%
keganasan primer vagina berupa karsinoma sel
skuamosa.4
Secara histopatologi, dapat digolongkan menjadi3,12:
Gx: grade tidak dapat ditentukan.
G1: berdiferensiasi baik.
G2: berdiferensiasi sedang.
G3: Berdiferensiasi buruk.
KSS vagina dapat menyebar sepanjang dinding vagina
dan melibatkan serviks atau vulva. Namun, bila ada
16 Keganasan Primer Vagina
AAS Ari Lestari, N. Supriana
keterlibatan serviks, maka digolongkan sebagai
keganasan serviks, dan digolongkan sebagai keganasan
vulva bila vulva terlibat. KSS vagina dapat berbentuk
nodul, ulkus, indurasi, eksofitik maupun endofitik,
sehingga sangat sulit dibedakan apakah murni
keganasan primer vagina ataukah rekurensi dari
keganasan serviks atau vulva.4 KSS vagina terbanyak
timbul pada daerah sepertiga atas vagina.1
3. Clear cell adenocarcinoma (CCA)
Sekitar 10% dari keganasan primer vagina adalah
adenocarcinoma.3 CCA berhubungan dengan paparan
DES saat masa embrional dan memiliki predileksi
melibatkan sepertiga bagian anterior vagina dan
ektoserviks.3, 4,11
Terdapat distribusi usia bimodal pada clear cell
adenocarcinoma vagina ini, yang berarti kasusnya
meningkat pada wanita usia muda rata-rata 26 tahun
yang sebagian besar memiliki riwayat terpapar DES
pada masa embrional, dan meningkat kembali pada
rata-rata usia 71 tahun pada wanita tanpa riwayat
paparan DES.4
4. Adenokarsinoma Lainnya
Sebagian besar adenokarsinoma yang timbul di vagina
merupakan metastasis dari bagian lain, seperti payudara
atau daerah ginekologi lainnya, dan dari ginjalpun
pernah dilaporkan. Non clear cell adenocarcinoma
primer pada vagina sangat jarang dan sebagian besar
dialami oleh wanita pascamenopause.4, 13
5. Limfoma
Limfoma maligna primer pada traktus genitalia wanita
terjadi hanya sekitar 1% dari seluruh limfoma
ekstranodal primer. Limfoma pada vagina sangat
jarang, dengan jumlah kasus yang dilaporkan pada
literatur kurang dari 30. Dalam review oleh A rmed
Forces Institute of Pathology, hanya 4 dari 9500 kasus
limfoma yang ditegakkan murni berasal dari vagina.
Sebagian besar limfoma pada vagina adalah tipe
Diffuse Large B cell (DLBC), walaupun ada juga
dengan tipe lymphoplasmacytic, Burkitt’s, dan Mucosa
associated Lymphoid Tissue (MALT).
Tumor ini biasanya teraba saat pemeriksaan fisik,
dengan penebalan infiltratif dinding vagina. Gejala
utama yang timbulnya biasanya adalah perdarahan
abnormal vagina. Pemeriksaan imunohistokimia (IHK)
sangat perlu untuk penegakan diagnosis.
Walaupun belum ada protokol khusus untuk kasus ini,
namun tampaknya terapi yang dilakukan dapat sesuai
dengan terapi limfoma ekstranodal lainnya, yaitu
kemoterapi dilanjutkan dengan radiasi. Untuk pasien
yang ingin mempertahankan fertilitas, hanya dilakukan
kemoterapi saja.
Prognosis kasus ini sangat baik, terutama apabila
terdiagnosis saat stadium dini, dengan 5-year survival
rates sekitar 90%. Dari 10 kasus yang dilaporkan pada
literatur antara tahun 1994-2007, seluruh pasien,
kecuali satu orang, mengalami kesembuhan dengan
kemoterapi atau kombinasi kemoterapi dan radiasi.
Periode follow-up pada 10 laporan kasus ini
berlangsung sekitar 6-120 bulan, dan satu pasien
meninggal karena penyebab lain.4
6. Small Cell Carcinoma
Small cell carcinoma primer pada vagina sangat
jarang terjadi, hanya terdapat kurang dari 25 kasus
yang dilaporkan pada literatur. Rata-rata umur saat
didiagnosis adalah 59 tahun, dengan kondisi yang
buruk. 85% pasien meninggal dalam satu tahun setelah
terdiagnosis.4
7. Tumor Sinus Endodermal (Yolksac Tumor)
Malignant germ cell tumor adalah tumor yang sangat
jarang menyerang anak-anak (3% dari keganasan pada
anak dan tumor sinus endodermal adalah subtipe
histologi yang paling sering timbul). Tumor ini amat
sangat jarang timbul pada vagina. Pada tumor ini serum
alkaline phosphatase (AFP) akan meningkat.
Tumor ini bersifat agresif lokal dan memiliki
kemampuan metastasis. Pilihan terapi adalah operasi
radikal dilanjutkan dengan kemoterapi, walaupun
akhir-akhir ini disarankan untuk melakukan operasi
konservatif untuk mempertahankan fungsi seksual dan
reproduksi, namun keputusannya bergantung pada luas
dan kedalaman infiltrasi tumor. Serum AFP harus
dipantau sebagai monitoring keberhasilan terapi sinus
endodermal tumor.14,15,16
8. Vaginal Melanoma
Melanoma maligna pada vagina adalah kasus yang
sangat jarang dan hampir semua kasus terjadi pada
wanita kulit putih. Sebagian besar terjadi pada vagina
distal, terutama pada dinding anterior vagina.
Sebagian besar sangat invasif dan operasi radikal
adalah terapi utama pada kasus ini yang seringkali

dikombinasikan dengan radiasi post operasi. Overall
five-year survival kasus ini sekitar 15%.3
9. Sarkoma
Sarkoma ditemukan pada 3% dari seluruh keganasan
vagina primer, dengan histologi yang heterogen dan
umur yang bervariasi.4
a. Leiomyosarkoma
Leiomyosarkoma adalah tipe histologi yang paling
sering ditemukan pada orang dewasa, yaitu 65% dari
seluruh keganasan sarkoma vagina.4
b. Sarkoma botryoides
Sarkoma botryoides adalah tumor embrional
rhabdomyosarkoma yang sangat ganas. Keganasan ini
ditemukan pada bayi dan anak-anak dan seringkali
timbul dengan gejala keputihan, perdarahan, atau
adanya massa pada introitus vagina.
Pada masa lalu, terapinya adalah eksenterasi, tetapi
harapan hidup pasien sangat buruk. Akhir-akhir ini,
pembedahan konservatif digunakan dengan pemberian
kemoterapi preoperatif dan postoperatif serta radiasi
postoperatif, dengan hasil survival lebih baik.
Kemoterapi yang digunakan adalah vincristine,
actinomycin D dan cyclophosphamide.
Apabila ukuran lesi kecil dan dapat dilakukan reseksi
dengan tetap mempertahankan organ, pembedahan
adalah pilihan utama. Pada lesi yang bulky dapat
dilakukan kemoterapi, radiasi eksterna, atau
brakiterapi preoperatif.3
Diagnosis
FIGO menganjurkan penggunaan modalitas pencitraan
yang lebih modern seperti CT scan, MRI, dan PET
sebagai landasan terapi, walaupun tidak akan
mempengaruhi stadium menurut FIGO.2
Pasien dengan keganasan vagina stadium awal,
seringkali tanpa keluhan. Penyakit stadium lanjut akan
memberi keluhan perdarahan yang tidak normal dari
vagina, adanya massa, dan keputihan atau keluarnya
cairan yang berbau busuk dari vagina. Kadang-kadang
ada juga yang mengeluhkan nyeri di daerah panggul,
pinggang atau kaki, serta bengkak pada kaki. Untuk
menegakkan diagnosis, pemeriksaan ginekologi yang
baik termasuk pelvis dan rektum harus dilakukan.
Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol.8 (1) Jan 2017:13-26 17
Wanita dengan VAIN harus dievaluasi dengan
kolposkopi. Pemeriksaan KGB inguinal dan leher serta
pemeriksaan abdomen harus dilakukan untuk
mendeteksi pembesaran KGB ataupun massa.12,18
Stadium menurut FIGO ditegakkan dengan
pemeriksaan fisik, rontgen dada, intravenous
pyelography (IVP), barium enema, cystosurethroscopy,
dan proctosygmoidoscopy. CT scan dan MRI tidak
akan mempengaruhi stadium menurut FIGO.4
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah:
pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal,
serum alpha-fetoprotein (untuk tumor sinus
endodermal), kadar serum AFP (berguna untuk
diagnosis dan monitoring endodermal sinus tumor
vagina pada bayi.
Diagnosis definitif ditegakkan dari hasil biopsi, yang
dapat dilakukan tanpa anestesi. Pada kasus adanya
penyempitan vagina, pemeriksaan dengan anestesi
diperlukan agar diperoleh hasil biopsi dan stadium
klinis yang adekuat.17
Biopsi yang adekuat harus dilakukan juga pada serviks
untuk menyingkirkan diagnosis keganasan serviks.
Adanya benjolan pada daerah yang mencurigakan
adanya metastasis seperti di inguinal, harus dilanjutkan
dengan pemeriksaan biopsi di daerah tersebut.4
Stadium
Tabel 1. Kar sinoma vagina: stadium FIGO
Stadium Definisi
0 Karsinoma in situ; neoplasia intraepitelial
derajat 3
I Tumor terbatas pada dinding vagina
II Tumor melibatkan jaringan subvagina tetapi
tidak sampai menyebar ke dinding pelvis.
III Tumor telah mencapai dinding pelvis
IV Tumor telah melampaui atau keluar dari true
pelvis atau telah melibatkan mukosa rectum
atau buli (edema bulosa tidak termasuk kasus
stadium IV)
IVA Tumor menginvasi mukosa buli dan atau
rektum dan atau perluasan tumor secara
langsung melampaui true pelvis
IVB Tumor menyebar ke organ jauh
18 Keganasan Primer Vagina
AAS Ari Lestari, N. Supriana

Tabel 2. Stadium AJ CC Pasien stadium I yang melibatkan dinding posterior

Tumor primer (T) vagina bagian atas, apabila uterus hanya in situ,
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai dilakukan histerektomi radikal, vaginektomi bagian
T0 Tidak ada bukti tumor primer atas untuk mencapai daerah bebas tumor setidaknya 1
Tis/0 Karsinoma in situ cm, dan juga dilakukan limfadenektomi pelvis. 1,3
T1/I Tumor yang terbatas pada vagina
T2/II Tumor yang menginvasi jaringan paravaginal Pada pasien usia muda yang perlu diradiasi, operasi
tetapi tidak sampai ke dinding panggul laparotomi atau laparoskopi untuk melakukan
T3/III Tumor yang menyebar sampai ke dinding transposisi ovarium dapat dilakukan sebelumnya. Atau
panggul
pada beberapa kasus, dapat dilakukan operasi surgical
T4/IVA Tumor menginvasi mukosa buli atau rektum
dan atau menyebar secara langsung staging dan pengangkatan KGB yang ukurannya besar.3
melampaui pelvis(edema bulosa tidak
termasuk kasus stadium IV) Pada beberapa pasien dengan stadium IVA, terutama
Kelenjar Getah Bening Regional(N) apabila terdapat fistula rectovaginal atau vesicovaginal,
Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai eksenterasi pelvis merupakan terapi yang paling sesuai,
N0 Tidak ada metastasis KGB dapat dikombinasi dengan limfadenektomi pelvis
N1 Metastasis pada KGB pelvis atau inguinal ataupun radiasi preoperatif. Diseksi KGB inguinal
Metastasis jauh (M) bilateral harus dipertimbangkan pada pasien apabila
Mx Metastasis jauh tidak dapat ditentukan sepertiga bawah vagina terlibat.1,3
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh Pada pasien dengan kekambuhan lokal setelah radiasi,
Stadium eksenterasi pelvis tetap merupakan pilihan utama, sama
0 TisN0M0 seperti halnya kekambuhan lokal pada pasien
I T1N0M0
keganasan serviks yang sudah pernah diradiasi.1,3
II T2N0M0
II T1-3 N1 M0, T3 N0 M0
2. Radiasi
IVA T4 N0-1 M0
Radiasi adalah pilihan utama untuk sebagian besar
IVB T1-4 N0-1 M1
pasien keganasan vagina. Pelaksanaannya
membutuhkan perhitungan yang tepat antara radiasi
Stadium keganasan vagina menggunakan sistem FIGO eksterna dengan brakiterapi intrakaviter atau interstitial.
dan atau klasifikasi berdasarkan TNM. Berdasarkan Teknik radiasi eksterna dan brakiterapi yang digunakan
sistem FIGO, tumor yang melibatkan serviks atau sangat bergantung pada lokasi tumor dan hubungannya
vulva tidak disebut sebagai keganasan vagina dan dengan struktur jaringan di sekitarnya.3 Dosis yang
diklasifikasikan sebagai keganasan serviks atau vulva.2 diharapkan diperoleh oleh tumor adalah sekitar 70-85
Gy, tergantung dari lokasi dan luas penyebaran tumor.1
Tatalaksana
Walaupun beberapa ahli menyebutkan untuk stadium I
Bagi sebagian besar pasien dengan karsinoma vagina yang ukurannya sangat kecil (dan bahkan juga stadium
invasif, radiasi adalah pilihan terapi utama.3,4 Untuk II) cukup diterapi dengan brakiterapi saja, namun
sebagian besar pasien, hal terpenting yang harus kombinasi radiasi eksterna dan brakiterapi diperkirakan
dipikirkan adalah usaha untuk mempertahankan fungsi dapat mengurangi resiko kekambuhan lokoregional
seksual pasien.13 Kombinasi dari destruksi oleh tumor pada beberapa kasus. Pada lesi yang lebih besar, terapi
dengan efek samping terapi mungkin dapat dimulai dengan pemberian radiasi eksterna 45-50 Gy
menyebabkan vagina memendek dan menyempit, untuk mengurangi volume tumor dan KGB pelvis. Lalu
terutama pada wanita lanjut usia.1 dilanjutkan dengan brakiterapi atau booster radiasi
eksterna pada gross tumor dan KGB yang terlibat.3
1. Operasi
Operasi memiliki peran yang sangat sedikit pada kasus Teknik brakiterapi yang digunakan juga bervariasi,
ini karena letak anatomis vagina yang sangat dekat tergantung dari luas, ketebalan, lokasi dan morfologi
dengan kandung kencing dan rectum. Tetapi mungkin tumor. Lesi superfisial dengan ketebalan <5 mm dapat
sangat berguna pada beberapa kondisi berikut.1,3 diterapi dengan brakiterapi intrakaviter, namun lesi

yang lebih tebal dari 5 mm adalah kandidat untuk
brakiterapi interstitial.1
Telah terbukti bahwa terdapat perbaikan kontrol lokal
apabila dosis yang diperoleh tumor setidaknya
mencapai 70 Gy. Dosis ini paling memungkinkan
diperoleh dengan brakiterapi tanpa melampaui batas
toleransi maksimal jaringan normal di sekitarnya. Dosis
total yang lebih rendah direkomendasikan untuk tumor
yang melibatkan vagina distal, yang memiliki toleransi
lebih rendah dibandingkan vagina atas.1
Walaupun brakiterapi adalah pilihan utama, namun
sebaran dosis radiasi eksterna dengan teknik konformal
yang baik memberikan sebaran dosis yang lebih
homogen, terutama pasien dengan ukuran tumor yang
sangat besar atau pada tumor yang letaknya pada
jaringan kritis seperti pada septum rectovaginal.3
Apabila vagina sepertiga bawah terlibat, KGB inguinal
harus diterapi.1,3,18 Penelitian mengenai kemoradiasi
pada keganasan vagina jumlahnya sangat terbatas.3
Penentuan clinical target volume (CTV) sangat
tergantung pada hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Tumor lokal
dan penyebarannya ke KGB harus diperhitungkan
dalam penentuan tata laksana terapi dengan radiasi
eksterna dan brakiterapi.18 Gerbaulet, dkk.,
menyarankan untuk fokus pada dua aspek target
volume: pertama di dalam vagina sendiri, dan yang
kedua ekstensi tumor keluar dari dinding vagina,
dengan tujuan untuk menentukan pemilihan teknik
brakiterapi yang akan digunakan, apakah intrakaviter
atau interstitial atau kombinasi dari keduanya.1
Pilihan Terapi Berdasarkan Letak Tumor
Pada tumor dengan lesi kecil (<2 cm) dan letak
proksimal cukup diberikan brakiterapi intrakaviter.
Pada tumor dengan lesi besar dan letak proksimal,
diberikan radiasi eksterna diberikan 20-40 Gy,
tergantung ukuran tumor, kemudian dilanjutkan dengan
brakiterapi.17
Pada tumor dengan letak distal diberikan radiasi
eksterna teknik 2 lapangan (AP/PA) dan bila perlu
dengan dosis tambahan pada vulvo-perineum. Dosis
radiasi eksterna sebesar 40-45 Gy, diberikan dalam 4
minggu. Dilanjutkan dengan booster brakiterapi dengan
dosis 30-70 Gy tergantung stadium.17
Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol.8 (1) Jan 2017:13-26 19
Pada tumor letak tengah diberikan radiasi eksterna
yang mencakup area KGB pelvis dan inguinal dengan
dosis 40-45 Gy, dilanjutkan dengan brakiterapi
intrakaviter.17
3. Radiasi Eksterna
1. Teknik dua dimensi
Lapangan radiasi dirancang untuk mencakup
keseluruhan vagina dan KGB iliaka komunis, iliaka
eksterna, hipogastrik, dan obturator. Lapangan standar
dibuat dengan batas atas lapangan L5-S1, dengan
memastikan bahwa KGB retroperitoneal yang berada di
daerah caudal dari bifurkasio iliaka komunis telah
tercakup di dalam lapangan. Apabila positif terlihat
adanya pembesaran KGB pelvis, maka batas atas
lapangan dinaikkan menjadi L4-5 untuk mencakup
KGB iliaca communis. Batas inferior terletak pada
introitus vagina untuk memastikan seluruh vagina telah
tercakup dalam lapangan, atau 4 cm ke arah kaudal dari
bagian terbawah tumor. Batas lateral adalah sekitar 1,5
sampai 2 cm lateral dari pelvic brim.
Apabila menggunakan lapangan lateral, batas anterior
adalah simfisis pubis dan posterior adalah celah antara
Vertebra S2-3. Batasnya harus diperluas apabila KGB
inguinal terlibat. Berbagai macam teknik dapat
dipertimbangkan pada saat meradiasi KGB inguinal
untuk mengurangi efek samping pada caput femur.
Booster elektron dapat diberikan untuk mencapai dosis
yang diinginkan pada KGB inguinal. Atau sebagai
alternatif, dapat menggunakan pembebanan (2:1, AP-
PA) atau kombinasi energi foton rendah dan tinggi (4-6
MV pada lapangan AP dan 15-18 MV pada lapangan
PA). Metode yang lain menggunakan lapangan yang
lebar pada AP dan lebih sempit pada PA, dengan
booster elektron setiap hari pada KGB inguinal. 2,4,11,19
2. Teknik tiga dimensi
Penggunaan teknik 3 dimensi meningkat beberapa
tahun terakhir. Penggunaan CT scan pada sebagian
besar center untuk simulasi menyebabkan lapangan
radiasi dapat dibuat lebih spesifik sesuai anatomi
pasien. GTV didefinisikan sebagai tumor atau
pembesaran KGB yang ditemukan dari hasil
pemeriksaan fisik dan atau terlihat pada pemeriksaan
penunjang seperti CT scan, MRI, atau PET. GTV
diperluas sebesar 1-2 cm untuk membentuk CTV,
termasuk seluruh panjang vagina, jaringan paravaginal
sampai dinding panggul, dan KGB pelvis. CTV KGB
20 Keganasan Primer Vagina
AAS Ari Lestari, N. Supriana
pelvis digambarkan dengan membuat margin 1-2 cm
mengelilingi pembuluh darah iliaka komunis, iliaka
eksterna, iliaka interna, obturator, perirektal, dan KGB
presakral. Pada keterlibatan vagina distal, KGB
inguinal harus dimasukkan dalam CTV, dengan aspek
paling bawah adalah tuberositas ischial atau lesser
trochanter.4
Dosis standar pelvis adalah 45-50,4 Gy dengan
pemberian 1,8 Gy per fraksi, diikuti booster
parametrium pada kasus tertentu hingga mencapai
dosis 50-65Gy.2,4,11
3. Intensity-Modulated Radiation Therapy
Tabel 3. Tar get Delineasi Keganasan Vagina
Volume Deskripsi
Target
GTV Tumor primer yang terlihat pada CT/PET-CT
CTV1 GTV ditambah minimal 3 cm di atas dan bawah
vagina
CTV2 Jaringan paravaginal/parametrium di sekitar
CTV1
Pada pasien dengan tumor terbatas pada dua
pertiga vagina bagian atas, KGB pelvis (iliaca
komunis, iliaca eksterna dan interna, serta
presacral) harus dimasukkan. Iliaca komunis dan
iliaca eksterna digambar dengan memasukkan
pembuluh darah pelvis ditambah ekspansi 7
mm.
Area presacral terdiri dari jaringan lunak
anterior(minimal 1cm) ke vertebrae S1-S2
Pada pasien dengan tumor yang melibatkan
vagina sepertiga bawah, KGB inguinofemoral
bilateral harus dimasukkan. KGB inguinal
bilateral digambar dengan memberikan jarak 1-
1,5cm di sekeliling pembuluh darah (tidak
memasukkan tulang, otot dan kulit) serta
pembesaran KGB yang tampak pada
jaringan/lemak di sekitarnya.
PTV1 CTV1 + 15mm
PTV2 CTV2 + 7mm
PTV final adalah gabungan dari PTV1 dan PTV2.
Pada beberapa center, pasien dengan KGB pelvis negatif, lapangan
pelvisnya diperkecil, yaitu batas atasnya hanya setinggi sacroiliaca
joint.
Penggunaan IMRT pada keganasan vagina harus
mempertimbangkan regresi tumor dan pergeseran
vagina yang dipengaruhi pengisian organ di
sekelilingnya. Letak vagina akan berbeda antara pada
saat kandung kencing kosong dibandingkan dengan
saaat penuh.2,4 Pada saat dilakukan CT simulasi, pasien
harus dalam keadaan supine yang nyaman dan kandung
kencing dalam keadaan terisi penuh.15 Pasien diminta
mengosongkan kandung kencing, kemudian minum
200 ml air 20 menit sebelum scan dilakukan, dan hal
itu dilakukan setiap hari selama terapi. CT scan harus
menggunakan kontras intravena untuk melihat adanya
pembesaran KGB. Lapangan CT scan dari L3 sampai
5cm di bawah introitus vagina.19
Berbeda dengan kanker endometrium dan serviks,
belum ada konsensus target delineasi IMRT terapi
keganasan vagina, karena jarangnya kanker ini.14
Brakiterapi
Tabel 4. Organ at R isk pada Radiasi Pelvis
Organ Definisi dan Deskripsi
Usus Bagian terluar dari usus setinggi L4-5 sampai
sigmoid flexure.
Termasuk colon sigmoid dan colon
ascending/descending yang tampak pada pelvis.
Pada wanita dengan serviks yang masih intak, usus
yang letaknya di belakang uterus pada pelvis bagian
bawah yang letaknya di dalam PTV tidak termasuk.
Rectum Digambarkan sebagai dinding luar rectum dari
setinggi sigmoid flexure sampai anus.
Anus Digambarkan sebagai dinding luar anus.
Kandung Digambarkan sebagai dinding luar kandung kencing.
kencing
Sumsum Tulang pelvis menggambarkan sumsum tulang
tulang pelvis. Daerah yang dimasukkan adalah os coxae,
corpus vertebrae L5, seluruh sacrum, acetabulum,
dan femur proximal superior.
Batas superior L5 atau crista iliaca
Batas inferior: tuberositas ischial (pada pasien
dengan lesi pada vagina atas)
danbatas bawah PTV pada pasien dengan lesi pada
vagina distal.
Caput Seluruh caput femur, tidak termasuk collum femur.
femur
Untuk setiap pasien, target volume keseluruhan harus
diputuskan sebelum terapi. Apabila terapi pertama
adalah radiasi eksterna, target volume saat brakhiterapi
adalah volume infiltrasi tumor awal sebelum radiasi
eksterna ditambah safety margin.
Gerbaulet, dkk.,18 menyarankan untuk fokus pada 2
aspek target volume: pertama di dalam kavitas vagina
itu sendiri, dan yang kedua, ekstensi keluar dari
dinding vagina. Kedua hal ini menentukan pilihan
teknik brakiterapi: interstitial, intrakaviter, atau
kombinasi keduanya.
 Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol.8 (1) Jan 2017:13-26 21

1. Brakiterapi intrakaviter
Brakiterapi silinder intravagina dapat diberikan apabila
ketebalan tumor <5 mm dimana implant interstitial
dilakukan apabila residu tumor cukup besar ukurannya.
Brakiterapi yang paling sering dilakukan adalah dengan
brakiterapi low dose rate (LDR), brakiterapi high dose
rate (HDR) dan pulsed-dose-rate delivery. LDR dan
HDR memiliki hasil kontrol lokal, survival dan
komplikasi yang setara.18,19 Pada tumor yang lokasinya
terbatas pada sepertiga atas dan serviks yang utuh,
digunakan aplikator ring.18

Pada brakiterapi HDR berdasarkan pengalaman di

Vienna untuk brakiterapi intravaginal, aplikator silinder
intravagina yang digunakan ukurannya bervariasi dari
25-35 mm. Aplikator ini identik dengan aplikator yang
digunakan untuk kanker endometrium yang sudah
dioperasi. Ukuran aplikator yang harus digunakan
adalah diameter terbesar yang nyaman menurut pasien
untuk memberikan dosis tumor yang adekuat. Harus
dihindari pemasangan sumber radiasi pada vulva untuk
mengurangi resiko toksisitas kulit.4

5-years disease free survival pada pasien yang

memperoleh LDR brakiterapi intrakaviter adalah 53%
dan yang tidak memperoleh hanya sekitar 30%. Pasien
yang memperoleh brakiterapi dalam 4 minggu setelah
radiasi eksterna memiliki disease free survival rate
60%, dibandingkan dengan yang tidak sebesar 30%,
sehingga dianjurkan untuk mempersingkat waktu
antara radiasi eksterna dengan brakiterapi.4

2. Brakiterapi interstitial
Adanya ekstensi paravagina pada saat diagnosis, tanpa
memperdulikan respon terapi, merupakan kandidat
brakiterapi interstitial karena cakupan dosis tidak akan
mampu mencapai daerah tersebut dengan brakiterapi
intrakaviter. Kandidat lain untuk brakiterapi interstisial
adalah pasien dengan ketebalan lesi lebih dari 5 mm,
ekstensi pada vagina distal, atau pada beberapa kasus
yang vaginanya tidak sesuai dengan aplikator
intrakaviter biasa. Umumnya, brakiterapi interstitial
diberikan setelah radiasi eksterna selesai. Semua pasien
yang dirawat inap harus diberikan heparin subkutan
sebagai profilaksis deep vein thrombosis (DVT).4
Gambar 1. Gambar pasien dengan kar sino-
ma vagina stadium IIB yang diterapi dengan
radiasi eksterna dan kemoterapi konkomitan
diikuti oleh brakhiterapi interstisial (diambil
dari buku Target Volume Delineation)
a. Pelvis bagian atas. CTV2 (merah), tulang-
tulang pelvis (biru tua), usus (ungu).
b. Pelvis bagian tengah CTV2 (merah), usus
(hijau), rectum (coklat), dan tulang (biru tua).
c. Pelvis bagian bawah CTV2 (merah), GTV
(hijau), tulang-tulang pelvis (biru tua), dan
rectum (coklat).

Efek Samping Radiasi dan Terapinya reaksi yang terjadi selama radiasi sampai kurang lebih
dua bulan setelah selesai radiasi.Patofisologi dari reaksi
Efek samping radiasi yang timbul dapat bersifat akut akut adalah injuri atau kerusakan sel pada jaringan,
maupun lambat.Efek samping atau reaksi akut adalah yang umumnya masih dapat diperbaiki atau bersifat
22 Keganasan Primer Vagina
AAS Ari Lestari, N. Supriana
reversible. Pada umumnya efek samping akut
berhubungan dengan dosis total, volume, dan lama
terapi radiasi.20
Dalam pencatatan reaksi toksisitas pada pasien, tingkat
toksisitas harus mencerminkan kejadian toksisitas yang
paling berat yang dialami pasien selama dievaluasi,
bukan rata-rata. Apabila dua kriteria muncul untuk
toksisitas yang sama, yang dicatat adalah tingkat yang
lebih berat. Pemeriksa harus bisa membedakan antara
penyakit dan efek samping terapi dan tanda atau gejala
yang menyertainya sehingga data-data sebelum
terapi/baseline yang dimiliki pasien harus akurat dan
tercatat dengan baik.20
Reaksi Akut
Reaksi akut umum, seperti perasaan lemah, mual,
muntah, perasaan panas, serta pansitopenia terjadi bila
sumsum tulang masuk dalam lapangan radiasi. Dapat
pula timbul fenomena tromboembolisme.20 Sementara,
reaksi akut lokal terjadi akibat proses inflamasi dari
organ yang terlibat dalam lapangan radiasi, dapat
berupa reaksi kulit, enteritis, proktitis dan sistitis.20
1. Reaksi Kulit/ Dermatitis Radiasi dan
Penanganannya
Dapat timbul folikulitis, deskuamasi kering,
deskuamasi basah, dan pada kasus yang berat dapat
terjadi ulserasi dan nekrosis. Reaksi kulit yang berat
umumnya terjadi pada daerah kulit yang
bergesekan(misalnya lipat paha dan perineum) atau
pada daerah dosimetric hotspots.
Toksisitas akut pada kulit umumnya terjadi 2-3 minggu
setelah mulai radiasi pada fraksi konvesional. Dengan 4
arah sinar, eritema ringan terutama timbul pada vulva,
perineum, dan lipatan gluteal.21 Deskuamasi basah
dapat terjadi setelah radiasi berjalan 4 minggu. Erosi
superfisial dapat terjadi dalam beberapa bulan setelah
radiasi. Ulserasi dan nekrosis jarang terjadi dan
umumnya timbul dalam waktu 12 bulan setelah radiasi.
Faktor risikonya antara lain: kebiasaan merokok,
penggunaan bolus, dan penggunaan kombinasi
kemoterapi secara bersamaan. Perawatan kulit selama
pelaksanaan radioterapi merupakan tindakan vital
untuk mencegah timbulnya dermatitis radiasi. Pasien
wajib disarankan untuk memakai pakaian dari katun
yang longgar dan nyaman20
2. Sistitis Radiasi Akut
Sistitis radiasi akut umumnya terjadi dalam waktu 4-6
minggu sejak dimulainya radiasi. Manifestasi yang
timbul berhubungan dengan peerubahan histologis
mukosa kandug kemih (deskuamasi sampai ulserasi)
dan berkurangnya kapasitas kandung kemih. Gejala
yang timbul dapat berupa disuria (nyeri saat berkemih),
hematuria (buang air kecil berdarah), polakisuria
(sering kencing/ anyang-anyangan), urinary urgency
(tidak dapat menahan kencing).20
Penanganan ditujukan terutama untuk mengatasi
gejala-gejala yang timbul, seperti pemberian analgetik
untuk saluran kencing (fenazopiridin, asam flavoksat),
antispasmodik (hyoscine N-butylbromide), intake
cairan yang cukup, dan pemberian antibiotika bila ada
tanda infeksi sekunder. Untuk sistitis hemoragik masif,
perlu dilakukan sistoskopi untuk evaluasi sumber
perdarahan dan evakuasi bekuan darah.20
3. Proktosigmoiditis radiasi
Dapat bersifat akut atau kronik, disebut akut apabila
terjadi selama radiasi atau <6 minggu setelah radiasi
selesai. Umumnya gejala terjadi setelah penyinaran
mencapai dosis >30 Gy.20
Gejala yang timbul dapat berupa diare, rectal urgency (
tidak dapat menahan BAB), dan perasaan tidak puas
setelah BAB. Pada kasus yang berat dapat terjadi
tenesmus (nyeri saat BAB) hingga menyebabkan
hemoroid. Terkadang disertai hematochezia (BAB
darah segar) tanpa disertai rasa nyeri. Umumnya hilang
spontan dalam waktu 2-6 bulan.20
Untuk penanganan, terapi konservatif lebih diutamakan
daripada tindakan bedah. Dapat diberikan terapi non
spesifik dengan diet rendah serat, antispasmodik, dan
suppositoria steroid atau yang mengandung belladona-
opium. Obat anti diare seperti loperamid dapat
diberikan 2 x 2 mg. Bila diare belum teratasi dapat
ditingkatkan hingga 4 x 2 mg (maksimal 16 mg sehari).
Agen mukoprotektor usus seperti sucralfat dan
misoprostol, baik secara oral maupun per rectal, tidak
terbukti dapat menurunkan resiko timbulnya
proktosigmoiditis radiasi.20
4. Gastrointestinal mukositis/ radiation enteritis
Insidennya di Amerika Serikat berkisar 2-5% dari
pasien yang menerima radiasi abdomen dan pelvis.

Gejalanya berupa anoreksia, mual muntah, kram perut
dan diare. Modifikasi teknik radioterapi dapat
mengurangi gejala yang timbul20 Modifikasi tersebut di
antaranya penurunan dosis radiasi dengan peningkatan
durasi dapat mengurangi efek samping tanpa
mempengaruhi dosis total radiasi. Selain itu, pengisian
kandung kemih dapat mendorong usus keluar menjauhi
pelvis. Pengaturan posisi tubuh selama menjalani
radiasi juga penting, yaitu posisi prone, decubitus atau
Trendelenburg.
5. Supresi sumsum tulang
Sekitar 10% pasien dapat mengalami efek samping
supresi terhadap sumsum tulang, yang berupa turunnya
jumlah leukosit (leukopenia, neutrofilia) dan trombosit
(trombositopenia).20
Dapat terjadi pada pasien yang mendapatkan radiasi
whole abdomen dan pelvis. Efek samping yang terjadi
umumnya tidak berat. Supresi sumsum tulang
umumnya terjadi pada pasien yang sebelumnya
mendapat kemoterapi sehingga menyebabkan
penekanan sumsum tulang.20
Efek Samping Lambat
Efek samping lambat dan lanjut adalah reaksi yang
timbul dalam 3-6 bulan / lebih setelah selesaai radiasi.
1. Proktitis Radiasi Kronik
Biasanya proktitis radiasi kronik timbul 9-14 bulan
sesudah radiasi (rerata 12 bulan), namun kadang dapat
timbul sampai setelah 2 tahun pascaradiasi. Umumnya
disertai sigmoiditis. Penyebab proktitis radiasi kronik
adalah adanya endarteritis obliteratif dan iskemia
kronik mukosa usus sehingga menyebabkan atrofi dan
fibrosis lapisan epitel.20
Gejala yang timbul pada proktitis radiasi kronik dapat
berupa nyeri rektal, tenesmus, diare kronik dan
konstipasi yang hilang timbul, rektal urgensi,
inkontinensia alvi, dan perdarahan per rektal. Bila
radiasi mencapai kolon sigmoid dapat disertai
pengeluaran darah dan lendir.20
Pengobatan umumnya dilakukan secara konservatif
karena tindakan pembedahan memiliki morbiditas yang
cukup tinggi. Terapi non spesifik dapat diberikan diet
rendah serat, anti spasmodik, dan analgetik. Pada
konstipasi dapat diberikan laksatif. Kalau pengobatan
Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol.8 (1) Jan 2017:13-26 23
tidak berhasil atau terjadi perdarahan hebat maka perlu
dilakukan kolonoskopi terapeutik koagulasi dengan
agen kimia formaldehid atau A rgon Plasma
Coagulation (APC).20
2. Striktura rektum
Timbul setelah 5-10 tahun pasca radiasi akibat fibrosis
yang progresif. Gejala yang timbul dapat berupa
konstipasi,nyeri akibat kejang usus yang terjadi secara
tiba-tiba dan spastik. Kaliber tinja mengecil disertai
rasa mengedan dan terasa masih ada tinja setelah BAB.
Pada kasus yang berat dapat timbul ileus obstruktif.20
Penanganan gejala obstruktif ringan dapat diterapi
secara konservatif dengan obat pelunak feces(laksatif),
bila timbul striktur berat dengan gejala obstruktif yang
signifikan dapat dilakukan dilatasi.20
3. Fistula rektovaginal
Gejala yang timbul dapat berupa keluarnya feses dari
vagina. Pada fistula yang sangat kecil dapat
asimptomatik dan kadang-kadang dapat sembuh
spontan.20,21
Penanganan pada terjadinya fistula rektovaginal berupa
kolostomi untuk diversi feses, kemudian dilakukan
perbaikan fistula. Penutupan kolostomi dilakukan 3-6
bulan setelahnya untuk memungkinkan penyembuhan
yang adekuat. Angka keberhasilan pasca bedah lebih
baik pada fistula yang terjadi akibat brakiterapi
daripada radiasi eksterna karena umumnya lebih
terlokalisir.20,21
4. Sigmoiditis Kronik
Kemungkinan sigmoiditis meningkat bila dosis radiasi
eksterna meningkat (>4000 cGy dalam 4 minggu)
Gejala yang timbul dapat berupa nyeri/kram perut,
diare dan konstipasi yang bergantian, perdarahan per
rektal. Bila terjadi cedera yang berat, pasien dapat
mengalami nyeri perut hebat disertai malaise
(kelemahan umum), anoreksia, dan penurunan berat
badan kronik, sehingga sering disalahartikan sebagai
rekurensi.20,21
Penanganan berupa bila gejala ringan dapat diberikan
diet rendah serat, minyak mineral dan anti spasmodik.
Laksan dan enema sebaiknya tidak digunakan karena
resiko terjadinya perforasi. Kolostomi dilakukan bila
tidak responsif terhadap pengobatan atau timbul ileus
obstruktif atau perdarahan hebat.20,21
24 Keganasan Primer Vagina
AAS Ari Lestari, N. Supriana
5. Cedera Usus Halus
Tidak sesering cedera pada kolon meskipun dosis
toleransinya lebih kecil, karena usus selalu bergerak
keluar masuk lapangan radiasi. Umumnya terjadi pada
kombinasi radiasi eksterna dan brakiterapi.20,21
Yang sering terkena adalah ileum terminalis karena
terfiksir pada bagian kranial sekum, aliran darah relatif
lebih sedikit, merupakan bagian tersempit dari usus
halus, dan sering melekat pada pelvis karena operasi
atau peradangan.20,21
Gejalanya berupa obstruksi parsial, nyeri/kram yang
timbul tidak berapa lama sesudah makan disertai
mual/perut kembung, kemudian diikuti dengan muntah
yang membuat nyeri perut dan kembung berkurang.
Dapat dijumpai diare dan penurunan berat badan yang
bisa disalahartikan sebagai rekurensi sehingga
menunda terapi. Peritonitis dapat juga terjadi karena
radiasi dapat menurunkan respon peradangan dari
peritoneum dan dinding usus halus terhadap adanya
iskemia, nekrosis dan infeksi, sehingga tidak timbul
gejala umum peritonitis yang menyebabkan berakibat
fatal pada pasien. Penanganan dilakukan dengan
intervensi bedah.20,21
6. Efek Samping Lanjut pada Vagina
Efek samping lanjut pada vagina dapat berupa ulserasi,
nekrosis puncak vagina, atau adhesi vagina. Gejala
yang timbul dapat akan menimbulkan gejala nyeri berat
yang umumnya tidak berespon dengan analgetik,
bahkan dengan opioid. Adhesi dan stenosis vagina akan
menimbulkan dyspareunia (nyeri berhubungan intim)
dan gangguan fungsi seksual.
Penanganannya berupa perawatan lokal pada ulserasi
vagina, termasuk penggunaan krim estrogen. Selainitu
dapat juga diberikan douche menggunakan cairan H2O2
50%. Ulserasi berat umumnya memerlukan operasi
debridemen jaringan nekrotik dan transposisi jaringan
yang tidak mendapatkan radiasi ke defek, biasanya
menggunakan full-thickness atau myocutaneous flap.
Untuk mencegah timbulnya adhesi vagina diperlukan
terapi sulih hormon, edukasi utuk tetap berhubungan
intim, dan penggunaan dilator vagina.20,21
7. Edema tungkai kronik
Disebabkan oleh fibrosis jaringan lunak di daerah
panggul. Insiden sekitar 10-20%. Dapat disertai infeksi
sekunder hingga selulitis.20
8. Sistitis hemoragik kronik
Jarang terjadi (0,5-2% dari pasien), timbul 2-20 tahun
pasca radiasi. Gejalanya berupa hematuria, mulai dari
minimal hingga masif. Kontraktur kandung kemih
dapat menimbulkan gejala disuria, polakisuria, dan
urinary frequency. Penanganan dilakukan dengan
antibiotika setelah dilakukan kultur urine, sistoskopi
dan irigasi kandung kemih.20
9. Fistula vesiko-vaginal dan entero-vesikal
Fistula pada traktus genitourinarius akibat radiasi
umumnya bersifat kompleks (utero-vaginal, vesiko-
vaginal, dan uretero-vaginal). Gejala yang timbul dapat
berupa fistula vesiko-vaginal, yaitu keluarnya cairan
jernih (urin) per vagina secara konstan, ataupun fistula
entero-vesikal, yakni pneumaturia dan fekaluria. Pasien
juga dapat mengalami sistitis berulang. Penanganan
dilakukan dengan operasi untuk urine diversion, dan
apabila memungkinkan dilakukan repair fistula.20
10. Fraktur Patologis Pelvis
Fraktur patologis pelvis adalah terjadinya fraktur
setelah suatu stress normal terhadap tulang akibat
adanya penurunan mineralisasi dan resistensi elastik
tulang. Hal ini dapat dibedakan dengan osteitis radiasi
dimana terjadi peradangan dan demineralisasi fokal
pada tulang tanpa disertai adanya fraktur. Kejadiannya
sangat jarang, hanya sekitar 3-6%.20,21
Faktor predisposisi fraktur patologis pelvis adalah usia
tua, osteoporosis, penyakit premorbid yang memang
sudah ada sebelumnya (arthritis rheumatoid, diabetes
mellitus), terapi kortikosteroid lama, penggunaan
heparin, dan berat badan yang rendah (<58kg). Gejala
berupa nyeri pada area pelvis, dapat tanpa gejala.20,21
Lokasi yang umum terjadi adalah sacrum, acetabulum,
ramus superior pubis, vertebra lumbal, ischium dan
caput femoral. Selain fraktur patologis, radiasi juga
dapat menimbulkan osteolisis dan nekrosis avaskuler
dari caput femur. Penanganan disesuaikan dengan
keadaan umum pasien dan usia harapan hidup.
Tindakan bedah dilakukan pada pasien dengan kondisi
umum baik dan usia harapan hidup masih tinggi untuk
mencegah imobilisasi.20,21
Prognosis
1. Stadium
Stadium tumor saat terdiagnosis adalah faktor
 Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol.8 (1) Jan 2017:13-26 25

prognosis yang paling menentukan pada keganasan
vagina. Studi menunjukkan bahwa angka 5-year
survival rate pada stadium I sebesar 73%, stadium II
58%, dan stadium III/IV 36%.1,4,11,17
2. Ukuran dan tipe tumor
Di beberapa penelitian, dikemukakan bahwa variabel
ukuran tumor memiliki hubungan yang kuat dengan
prognosis pasien. 1,4,11,17 Ukuran tumor >4 cm memiliki
prognosis yang lebih buruk daripada ukuran<4 cm.
Tumor eksofitik memiliki prognosis yang lebih baik
daripada tumor nekrotik dan infiltratif.17
3. Lokasi tumor
Tumor yang lokasinya pada sepertiga atas vagina
memiliki prognosis yang lebih baik.1,4 Hasil penelitian
Kucera dkk menyebutkan angka 5-year survival rate
untuk tumor yang letaknya di sepertiga atas vagina
adalah 60%, sepertiga tengah 37,5% dan untuk
sepertiga bawah sebesar 37%.4,11
yang HPV positif dibandingkan yang negatif.
Sedangkan Brunner et al mendeteksi adanya HPV
DNA pada 51,4% dari 35 orang pasien, dan status HPV
tidak ada hubungannnya dengan stadium FIGO, grade
histologi, lokasi tumor, dan ukuran tumor. Pada pasien
dengan stadium I-II, tidak ada perbedaan yang
signifikan antara HPV positif dan negatif terhadap
disease free survival dan overall survival pasien. Tetapi
pada stadium III-IV, HPV negatif berhubungan
denngan memburuknya DFS dan OS.1,4
9. Waktu terapi
Untuk pasien yang diterapi dengan radioterapi, waktu
terapi adalah faktor yang signifikan mempengaruhi
kontrol tumor. Lee dkk menemukan bahwa waktu
terapi keseluruhan(overall treatment time) <9 minggu
berhubungan dengan kontrol tumor sebesar 97%
dibandingkan bila >9minggu yaitu hanya 57%.1,4,18
Follow-Up

4. Grade histologi Rekomendasi waktu follow-up dapat dilihat pada

Beberapa peneliti menemukan bahwa grade histologi Tabel 5.
adalah faktor prognosis yang signifikan, tetapi pada
studi lain menyatakan tidak ada hubungan antara grade Tabel 5. J adwal monitor ing
histologi dengan survival pasien.1,4 Jadwal Frekuensi
Follow up pertama 2 minggu setelah radiasi
5. Usia terakhir,berikan dilator vagina
Usia tua yaitu di atas 60 tahun, memiliki prognosis Tahun 0-2 Setiap 3 bulan
yang buruk dari hasil beberapa penelitian.1,4,11 Tahun 3-5 Setiap 6 bulan
Tahun 6+ Setiap tahun
6. Riwayat Histerektomi Sebelumnya Pemeriksaan
Riwayat histerektomi sebelumnya berhubungan dengan Anamnesis dan Termasuk pemeriksaan pelvis
peningkatan kontrol lokoregional. Diperkirakan bahwa pemeriksaan fisik bimanual
riwayat histerektomi sebelumnya menyebabkan adanya Pencitraan Rontgen dada
kontrol rutin, sehingga keganasan ditemukan pada Pap smear Setiap tahun
stadium dini dan dapat ditangani lebih cepat.1,4

Disadur dari kepustakaan No. 11

7. Kadar hemoglobin
Anemia memiliki dampak yang buruk pada hasil terapi
Pencegahan
pasien yang memperoleh radiasi saja maupun
kemoradiasi, kemungkinan akibat kondisi hipoksia
Pencegahan dilakukan dengan pemberian vaksin HPV
pada tumor yang menyebabkan rendahnya produksi
pada anak perempuan usia 11-12 tahun10 dan
radikal bebas akibat radiasi.1,4,18
menghindari perilaku seks usia dini dan berganti-ganti
pasangan, serta tidak merokok11
8. Variabel biologi
Adanya infeksi HPV merupakan indikator prognosis
Kesimpulan
pada karsinoma sel skuamosa vagina. Alonso et al
menyatakan adanya progresivitas tumor yang lebih
Keganasan vagina adalah kasus yang sangat jarang
rendah pada pasien keganasan vagina stadium dini
terjadi. Diagnosis kanker vagina ditegakkan apabila
26 Keganasan Primer Vagina
AAS Ari Lestari, N. Supriana
terbukti tumor berasal dari vagina dan tidak ada
keterlibatan organ lain. Bila terdapat keterlibatan pada
serviks, didiagnosis sebagai keganasan serviks, dan
apabila terdapat keterlibatan vulva, didiagnosis sebagai
keganasan vulva.
Faktor resiko kanker vagina adalah infeksi HPV,
paparan DES saat dalam kandungan, riwayat lesi
precancer sebelumnya pada cervix, vulva atau anal,
paparan radiasi sebelumnya, adanya defisiensi sistem
imun, dan gaya hidup (merokok, memiliki gaya hidup
Daftar Pustaka
1. Gadducci A, Fabrini MG, Lanfredini N .Squamous
cell carcinoma of the vagina: natural history, treat-
ment modalities, and prognostic factors. Critical re-
views in Oncology/Hematology. 2015;93: 211-224.
2. Lee LJ, Jhingran A, Kidd E, Gaffney DK, Higinia
RC, Elshaikh MA, et al. Management of Vaginal can-
cer. American College of Radiology ACR Appropri-
atness Criteria. 2013.
3. Hacker NF, Eifel PJ, Velden JV. Cancer of the vagi-
na. International Journal of Gynecology and Obstet-
rics. 2015;131: 84-87.
4. Kang J and Viswanathan AN. Chapter 72: Vaginal
Cancer. in : Wazer DE, Perez CA, W BL, Halperin
EC. Perez andBrady's principles and practice of radia-
tion oncology. Philadelphia: Lippincot Williams
&Wilkins; 2013. p.465-90.
5. Faiz O, Moffat D. The Perineum. In: Anatomy at a
Glance. London: Blackwell Science Ltd; 2002. p. 59.
6. Gray H. The Vagina. In: Anatomy of the human
body. Bounty Books, 2001, p. 797.
7. Gerbaulet A, Potter R, Haie-Meder C. Primary vagi-
nal cancer. ESTRO. GEC ESTRO. 2002; pp. 403-15.
8. American Cancer Society. Cancer Facts and figure
2017.
9. Brohet dkk. Profil epidemiologi kanker di rumah sakit
umum pusat nasional dr cipto mangunkusumo jakarta
berdasarkan hospital based cancer registry tahun
2013. Tesis prodi onkologi radiasi FKUI. Jakarta:
FKUI; 2017.
10. Diaz ML. Prevention of cervical, vaginal, and vulval
cancers. International Journal of Women’s Health.
2009: 119-29.
11. Thawani N, Mutyala S, Wolfson AH. Vaginal cancer
in Brady LW,Lu JJ. Decision Making in Radiation
Oncology. Berlin: Springer; 2011. p. 725-43.
berganti pasangan (5 atau lebih pasangan seksual), usia
mulai berhubungan intim pada usia kurang dari 17
tahun, dan status sosial ekonomi rendah).
Radioterapi memegang peranan penting dalam tata
laksana keganasan vagina dengan mengkombinasikan
radiasi eksterna dengan brakiterapi. Operasi memiliki
peran yang sangat sedikit pada kasus ini karena letak
anatomis vagina yang sangat dekat dengan kandung
kencing dan rectum. Kemoradiasi masih diperdebatkan
penggunaannya dalam terapi keganasan vagina.
12. Benedet JL, Bender H, Jones H, Ngan HYS, Pecorel-
li. Staging classifications and clinical practice guide-
lines of gynaecologic cancer. Elsevier; 2003. p. 26-
33.
13. Frank SJ, Deavers MT, Jhingran A, Bodurka DC,
Eifel PJ. Primary adenocarcinoma of the vagina not
associated with DES exposure. Gynecologic Oncolo-
gy. 2007;105: 470-4.
14. Stern, JL. Vagina. In: Dollinger M, Rosenbaum EH,
Tempero M, Mulvihill S. Everyone's guide for can-
certherapy. 2001.
15. Vagina. In: Barret A, Dobbs J, Morris S, Roques T.
Practical Radiotherapy Planning. London: Hodder
Arnold; 2009. p. 394-400.
16. Mahzouni M, Pejhan S, Asrafi M. Yolk sac tumor of
vagina. Medical Journal of the Islamic Republic of
Iran. 2006: 155-7.
17. Kumar V, Kini P, Vepakomma D, Basant M. Vaginal
Endodermal Sinus Tumor. Indian Journal of pediatric.
2005: 797-8.
18. Imam Rasjidi, Nana Supriana, Kristianus Cahyono.
Penerapan Radioterapi pada keganasan ginekologi.
Radioterapi pada keganasan ginekologi. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2011. p.
129-33.
19. Efek Samping dari radioterapi. Radioterapi pada
keganasan ginekologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2011. p. 150-99.
20. Kantardzic N, Begic D, Eminagic D. Pelvic Irradia-
tion: Acute and late toxicity. ESGO academy. 2015.