Penutupan luka/wound closure

Setelah dilakukan pembersihan luka/debridement yang bertujuan agar tidak terjadi

infeksi dan kemudian dilakukan penutupan luka dengan penjahitan. Penjahitan luka

adalah tidakan mendekatkan tepi-tepi luka dan mempertahankannya dengan benang atau

jahitan sampai tensile strength luka tersebut dapat bersambung.

Prinsip umum penutupan luka pada perawatan luka adalah :

1. Mendekatkan tepi luka pada tepi lainnya supaya jaraknya berkurang dan

meningkatkan kecepatan penyembuhan.

2. Tape dan strips dapat digunakan untuk mengurangi tegangan atau menjadi

alternatif untuk menutup luka yang dangkal dan kecil.

3. Jaringan luka yang rusak harus ditangani dengan lembut serta debride yang

minimal untuk memastikan dasar luka cukup bersih.

4. Hemostasis lengkap harus diperoleh.

5. Insisi harus dilakukan mengikuti dan memperhatikan garis ketegangan (tension

line) serta lipatan alami kulit.

6. Tepi kulit yang lukan harus dalam keadaan rileks tanpa tegangan.

7. Jahitan halus harus digunakan, dan benang dapat sesegera mungkin

diangkat/dihapus.

8. Tepi luka harus di everted.

9. Dead space harus di hilangkan.

10. Jaringan harus ditutup lapis demi lapis.

11. Jaringan parut harus dibiarkan tumbuh, sebelum dilakukannya prosedur revisi.

Penutupan berlapis (layer technique)

 Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam

boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas

sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.

Luka ditutup lapis demi lapis, dimulai dari bagian dalam dan berakhir pada

permukaan, dengan setiap saat berusaha untuk tidak membuat rongga dead space. Jahitan

terputus (interupted) bagian dalam dilakukan dengan benang yang bisa diabsorbsi ukuran 3-0

atau 4-0 (gut/polygly-colic acid). Penutupan subkutan dilakukan dengan benang yang bisa

terabsorbsi dengan teknik jahitan interupted terbalik yakni simpul menjauhi kulit. Akhirnya

kulit ditutup dengan jahitan interupted yang sedikit terbalik menggunakan benang yang tidak

bisa diabsorbsi, yakni nilon monofilamen. Dermis kadang-kadang dijahit dengan teknik

subkutikular kontinu menggunakan benang yang tidak bisa diabsorbsi (Gb. 10-7). Jahitan

pada kulit dilepas pada hari keempat atau kelima untuk mencegah terjadinya jaringan parut.

Jaringan parut akan tetap aktif misalnya eritematus atau vascular selama 4-6 bulan. Perbaikan

biasanya baru dilakukan setelah jaringan parut masak, yakni apabila elemen fibrus

mendominasi elemen vascular.

 Keterangan gambar :

A. Apabila kulit ditutup, jahitan interupted mula-mula dilewatkan vertical,

kemudian horizontal terhadap permukaan dan akhirnya vertical kembali. Bagian yang vertical

dan horizontal mempunyai panjang yang sama, dan akan mengakibatkan sedikit lipatan balik

(eversi).

B. Bila digunakan teknis mattress vertical maka akan menimbulkan eversi lebih

besar pada tepi kulit.

C. Metode subkutikular menghasilkan tepi kulit yang mulus atau sedikit eversi.

Luka pada rongga mulut

Penutupan luka pada rongga mulut (oral) mengikuti aturan dari dalam keluar. Karena

proses penyembuhan tulang pada fraktur rahang biasanya mengganggu sebagian jahitan,

kadang penutupan luka lebih baik ditunda sampai setelah penanganan fraktur. Luka through
and through ditutup pada mulanya dengan mendekatkan permukaan mukosal (watertight)

menggunakan gut (3-0 atau 4-0 chromic) dengan jahitan kontinyu, kemudian diikuti

penjahitan lapis demi lapis setelah kulit dipersiapkan. Luka lingual dijahit lapis demi lapis

yakni mula-mula lapisan yang paling dalam (lapisan otot), kemudian submukosa, dan

akhirnya mukosa dorsal atau ventral atau keduanya dengan menggunakan benang yang dapat

diabsorbsi. Edema lingual ditangani dengan aplikaksi dingin (kompres es) dan terapi steroid

apabila tidak ada kontraindikasi untuk terapi ini. Apabila ada kemungkinan terjadi edema

lingual, maka fiksasi maksilomandibular ditunda. Luka-luka mulut yang luas, ditandai

dengan pengelupasan/terpaparnya permukaan tulang dibawahnya, dapat dirawat dengan

pembalut tekanan sesudah penutupan, untuk mencegah terbentuknya rongga dead space dan

menghindari terbentuknya hematom. Luka gingival mungkin memerlukan penjahitan tetapi

mungkin pula tidak. Apabila tidak ada flap yang berlebihan, atau apabila tulang tidak

terpapar, boleh tidak dilakukan penjahitan.

Closure

Setelah luka di debridement dan dihentikan pendarahannya, maka luka siap untuk
ditutup/dijahit. Tidak semua luka ditutup dengan penjahitan. Jika terdapat laserasi pada
gingiva dan mukosa, penjahitan dilakukan satu lapis saja. Namun jika laserasi terjadi pada
lidah atau bibir yang mengenai otot maka penjahitan dilakukan selapis demi selapis dengan
menggunakan benang absorbable untuk lapisan ototnya. Jika penjahitannya baik maka
penutupan luka akan baik pula, sedikit atau tidak ada jaringan parut.

Penutupan luka berdasarkan waktu :

- Penutupan primer : segera untuk luka simple <12 jam

- Delayed primary closure : jika risiko tinggi terhadap infeksi, beri antibiotic profilaksis
dan tutup setelah 4 hari jika tidak ada infeksi lagi
- Penutupan sekunder : penutupan sendiri, menimbulkan scar

Setelah luka dibersihkan, debrided, dan hemostasis tercapai, laserasi siap ditutup dengan
jahitan. Namun, tidak setiap laserasi pada rongga mulut harus ditutup dengan jahitan.
Misalnya, luka kecil pada mukosa palatal yang disebabkan oleh jatuh pada benda yang
keluar dari mulut tidak perlu ditutup. Serupa dengan itu, luka kecil pada bagian dalam
bibir atau lidah yang disebabkan oleh terjepitnya gigi saat jatuh biasanya tidak perlu
ditutup. Luka kecil ini sembuh dengan baik dengan niat kedua dan sebaiknya dibiarkan
saja.

Jika penutupan laserasi dianggap tepat, tujuan selama penutupan adalah posisi yang tepat
dari semua lapisan jaringan. Cara penutupan berlangsung sepenuhnya bergantung pada
lokasi dan kedalaman laserasi.

Ketika laserasi pada gingiva dan mukosa alveolar (atau dasar mulut) terlihat, mereka
hanya tertutup dalam satu lapisan. Jika pasien mengalami laserasi pada lidah atau bibir
yang melibatkan otot, jahitan resorbable harus dipasang untuk menutup lapisan atau
lapisan otot, setelah itu mukosa dijahit. Jaringan kelenjar ludah kecil yang menonjol ke
dalam luka dapat dipotong dengan hati-hati untuk memungkinkan penutupan yang lebih
baik.

Pada laserasi yang meluas melalui seluruh ketebalan bibir, diperlukan penutupan tiga
lapis (Gbr. 23-4). Jika laserasi melibatkan batas vermilion, jahitan pertama harus
ditempatkan di persimpangan mukokutan. Penyelarasan sempurna dari persimpangan
kulit dan mukosa ini sangat penting, atau dapat menyebabkan deformitas yang terlihat
dari kejauhan. Setelah jahitan ini dipasang, luka ditutup berlapis-lapis dari dalam ke luar.
Mukosa mulut pertama kali ditutup dengan sutra atau jahitan resorbable. Otot orbicularis
oris kemudian dijahit dengan jahitan resorbable yang terputus. Terakhir, permukaan
dermal bibir dijahit dengan jahitan nilon 5-0 atau 6-0. Luka akan terlihat bagus saat
jahitan selesai seperti sebelumnya. Jika pelurusan jaringan tampak buruk, pertimbangan
harus diberikan untuk melepas jahitan dan menggantinya dengan cara yang lebih baik.
Permukaan kulit kemudian harus ditutup dengan salep antibiotik.

Umumnya, jahitan kulit wajah harus dilepas 4 sampai 6 hari pasca operasi. Saat melepas
jahitan, harus dipotong dan kemudian ditarik ke arah yang tidak menyebabkan luka
menganga. Strip perekat dapat dipasang pada saat jahitan dilepas untuk memberikan
dukungan eksternal pada penyembuhan luka.
Ilustrasi yang menunjukkan penutupan luka atau sayatan bibir. A, jahitan kritis dipasang
pada sambungan mukokutan. Penataan kembali sambungan mukokutan sangat penting;
jika tidak, deformitas kosmetik akan terlihat. B dan C, Bibir tertutup dalam tiga lapisan:
(1) mukosa mulut, (2) otot, dan (3) permukaan dermal. Pilihan jahitan untuk permukaan
mulut dan kulit bervariasi tergantung ahli bedah; Namun, lapisan otot harus ditutup
dengan jahitan chromic atau plain catgut (resorbable).

Pengelolaan hematoma dan kontusio

1. Kompres dingin untuk mengurangi sakit dan pendarahan

2. Beri analgetic dan anti inflamasi
3. Intruksikan pada pasien keesokan harinya jika masih lebam dikompres hangat
sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah menyebabkan vaskularisasi aktif
 agar PMN bergerak untuk memfagositosis sisa-sisa debris fibril atau leukosit
dan trombosit yang mati. Tindakan ini dilakukan beberapa hari hingga sembuh

Dressing adalah bahan yang digunakan secara topikal pada luka untuk melindungi luka, dan
membantu penyembuhan luka. Dressing akan mengalami kontak langsung terhadap luka dan
dibedakan dengan plester sebagai penahan dressing. Ada beberapa tipe dressing yaitu: film,
komposit, hidrogel, hidrokoloid, alginate, foam, dan absorptive dressing lain seperti NPWT

Tujuan utama pada luka bersih yang akan ditutup atau dibiarkan bergranulasi adalah
menyediakan lingkungan penyembuhan yang lembap untuk memfasilitasi migrasi sel serta
mencegah luka mengering. Pemilihan dressing tergantung dari jumlah dan tipe eksudat yang
terdapat pada luka. Dressing hidrogel, film, komposit baik digunakan untuk luka dengan
jumlah eksudat sedikit. Untuk luka dengan jumlah eksudat sedang digunakan hidrokoloid dan
untuk luka dengan jumlah eksudat banyak digunakan alginate, foam dan NPWT. Luka
dengan jaringan nekrosis yang besar harus dilakukan debridement terlebih dahulu sebelum
memasang dressing.

NPWT atau penutupan luka dengan vakum menggunakan spons pada luka, ditutup dengan
dressing ketat kedap udara, dimana kemudian vakum dipasang. NPWT bisa digunakan untuk
luka dengan kebocoran limfa yang besar dan fistula. Mekanisme utama NPWT adalah untuk
menghilangkan edema, NPWT menghilangkan cairan darah atau limfa yang berada ada
interstitial, sehingga meningkatkan difusi interstitial oksigen ke dalam sel. NPWT juga
menghilangkan enzim – enzim kolagenase dan MMP yang kadarnya meningkat pada luka
kronis

Terapi suportif

Setelah semua tindakan diatas dilakukan, maka dapat diberikan terapi suportif yaitu
pencegahan luka dari infeksi

- Spesifik dengan anti tetanus

- Non spesifik dengan pemberian antibiotic

Factor-faktor yang berpengaruh terhadap penyembuhan luka : suplai darah, temperature,

mobilisasi, infeksi, benda asing, usia, penyakit sistemik, malnutrisi

Factor yang menghambat : benda asing. Jaringan nekrotik, iskemia, ketegangan jaringan

Komplikasi : infeksi pada luka, dehiscence, jaringan parut