Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Andi Siswoyo, S.Pd

Tempat Tugas : SDN Mekarjaya 10

Kecamatan : Sukmajaya

NIK : 3201010102790006

No. BPJS Ketenagakerjaan : 20029428834

Menyatakan *BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk mengikuti program Jaminan Hari


Tua dan Jaminan Pensiun dengan konsekuensi untuk pembayaran dipotong gaji sebesar Rp.
52.950 yang akan disetorkan ke pihak BPJS Ketenagakerjaan melalui BPP Kegiatan Honorer
Pendidik dan Tenaga Kependidikan di SD Negeri Kota Depok.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan

Depok, 29 Maret 2021

Andi Siswoyo

Tambahan:
No. BPJS Kesehatan :
*Kepesertaan sekarang: 1. Mandiri
2. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (Disdik)
3. Belum Punya BPJS Kesehatan
* pilihan
Keterangan:
BPJS Kesehatan Potongan gaji Rp. 43.395
Total potongan gaji perbulan 52.950 + 43.395 = 96.345

Anda mungkin juga menyukai