Kecamatan : Sukmajaya
NIK : 3201010102790006
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
Andi Siswoyo
Tambahan:
No. BPJS Kesehatan :
*Kepesertaan sekarang: 1. Mandiri
2. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (Disdik)
3. Belum Punya BPJS Kesehatan
* pilihan
Keterangan:
BPJS Kesehatan Potongan gaji Rp. 43.395
Total potongan gaji perbulan 52.950 + 43.395 = 96.345