Nama Rumah Restoran Rukun KANTI BUN caniago Kantin Jatra

Alamat Terminal Dermaga2 Dermaga 1R tunggu

Nama Pengusaha/ penanggung jawab Hayoko Rima Esi Hadi Suwito
Jumlah Karyawan (orang) 3
Jumlah Penjamah makanan (orang) 6 3 4 3
No izin Usaha
Nama Pemeriksa

VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI

A.      LOKASI DAN BANGUNAN

Tidak terletak pada daerah rawan
1 1 1
bencana 1

Jarak ≥100 meter dari sumber

1.   Lokasi pencemaran debu, asap, bau dan
1 1 1 1
cemaran lainnya (tidak terletak di
pinggir jalan)

Jarak ≥500 meter dari TPS 1 1 1 1

Bersih (tidak ada debu/noda
1 0 0
lumpur) 1
Kedap air 1 1 0 1
Tidak licin 1 1 1 1
2.   Lantai
Tidak ada lubang (rata) 1 1 1 1
Tidak retak 1 1 0 1
Kering 1 1 0 1
Bersudut konus 0 0 0 0
Kedap air 1 1 1 1
Tidak mudah rubuh 1 1 1 1
Tidak ada retakan/lubang 1 1 1 1
Bersih (tidak berdebu, tidak
3.   Dinding terdapat sarang laba-laba, tidak 1 1 1 1
terdapat jelaga)
Tidak berjamur 1 1 1 1
Tidak ada lapisan lain (misalnya
1 1 1 1
anyaman bambu, pajangan)
Berfungsi dengan baik 1 1 0 1
Menghilangkan bau 1 0 1 1
Membuat ruangan nyaman 1 1 0 1
Dilengkapi peralatan anti
serangga (seperti kassa dengan 0 0 0
ukuran (32/inchi)) 0

Luas bukaan 10% dari luas lantai 0 0 0

4.   Ventilasi 0
4.   Ventilasi

Letak ventilasi berhadapan (cross

1 1 1
ventilation) namun berbeda tinggi
1
Bersih (tidak berdebu,tidak
1 1 0
terdapat sarang laba-laba) 1
Dipasang jeruji besi dengan jarak
0 0 0
2cm untuk mencegah tikus 1
Tersebar merata di setiap bagian
1 1 1
ruangan 1
Tidak menyilaukan 1 1 1 1
5.   Pencahayaan/
penerangan Intensitas cahaya minimal 100 lux

Terdapat pencahayaan alami di

1 1 1
siang hari 1
Tidak menjadi sarang tikus dan
1 0 0
serangga 0
Tidak bocor 1 1 0 0
6.   Atap
Tidak mudah rubuh 1 1 0 0

Cukup landai (tidak dibeton) 1 1 1

1
Tinggi minimal 2,4 meter dari
1 1 1
lantai 1
Bersih (tidak terdapat sarang
laba-laba, sarang tawon, debu, 1 1 0
7.   Langit-langit jelaga, dsb) 1
Mudah dibersihkan 1 1 1 1
Tidak terdapat lubang 1 1 1 1
Tidak berjamur 1 1 1 1
Tidak berlubang 1 1 1 0
Menutup dengan baik 0 1 0 0
Membuka kearah luar 0 1 0 0
Terbuat dari bahan yang kuat dan
0 1 0
8.      Pintu mudah dibersihkan 0
Bawah pintu dilapisi logam
0 0 0
setinggi 36 cm 0
Jarak pintu dengan lantai minimal
0 0 0
1 cm 0
B.      FASILITAS SANITASI
 Jumlah mencukupi (karyawan:
100 ltr/orang/hr, pengunjung : 15
1 1 1
ltr/orang/hr, dapur
3lt/pengunjung/hari)
0
Tempat penampungan air mudah
0 1 1
dibersihkan dan tertutup
0
Tempat penampungan bebas
1 1 1 1
jentik
Tidak berbau 1 1 1 1
9.      Air bersih Tidak berasa 1 1 1 1
Tidak berwarna 1 1 1 0
Angka kuman tidak melebihi nilai
ambang batas
0 0 0 0
·         Coliform : 3/100mL
·         E.coli : 0/100mL

Kadar bahan kimia tidak melebihi

nilai ambang batas. (sesuai 0 0 0 0
PermenKes No 416 tahun 1990)

Air limbah mengalir dengan

0 1 0
lancer 0
Terdapat grease trap 0 0 0 0
Saluran kedap air 0 1 0 0
Saluran tertutup 0 1 0 0
10.  Pembuangan
air limbah Saluran yang berhubungan
dengan ruangan dilengkapi jeruji 0 0 0
besi (screen) berjarak 2cm
0

Saluran pembuangan limbah tidak

bersilangan dengan saluran air 0 1 0
bersih
0
Bersih (tidak berbau, tidak ada
0 1 0
kotoran) 0
Letaknya tidak berhubungan
langsung dengan dapur atau ruang 1 1 1
makan
1
Tersedia air bersih yang cukup 0 1 0 1
Tersedia sabun 0 0 0 1
Tersedia alat pengering 0 1 0 0
11.  Toilet
Kemiringan lantai 1%-2% 1 1 1 0
11.  Toilet

Toilet untuk pria terpisah dengan

1 1 0
wanita 0

Rasio perbandingan toilet untuk

pria dan wanita yaitu untuk
0 0 0
pengunjung <150 maka dibuat
toilet 1:1 (pria:wanita)
0
Sampah diangkut minimal 1 kali
1 1 1
dalam sehari 1

Terdapat 1 tempat sampah setiap

1 1 1
10 meter
1

Tersedia tempat sampah di setiap

1 1 0
ruangan
1

Terbuat dari bahan kedap air 1 1 1

12.  Tempat sampah 1
Mempunyai tutup yang mudah
dibuka dan ditutup dan tidak 0 1 0
mengotori tangan
1

Mudah diangkut petugas sampah 1 1 1

1
Sampah kering terpisah dengan
0 1 0
sampah basah 0
Tempat sampah dicuci minimal
1 1 1
setiap 2 hari sekali 1
Tersedia air yang mencukupi 1 1 1 1
Tersedia sabun 1 1 1 1
13.  Tempat cuci Tersedia alat pengering/lap 0 0 0 0
tangan
Tempat cuci tangan mencukupi (1
tempat cuci tangan untuk 60 0 1 1
tempat duduk)
0

Tersedia air dingin yang memadai 1 1 1

1

Tersedia air panas yang memadai

0 0 0
(400C – 800C)
0
14.  Tempat Terbuat dari bahan yang kuat dan
mencuci peralatan aman 1 1 1
1
Permukaan tempat mencuci
1 1 1
mudah dibersihkan 1
14.  Tempat
mencuci peralatan

Terdiri dari tiga bilik bak pencuci 0 1 0

1

Tersedia air pencuci yang cukup 1 1 1

1
Terbuat dari bahan yang kuat dan
0 1 1
15.  Tempat aman 1
mencuci bahan
makanan Permukaan tempat mencuci
1 0 0
mudah dibersihkan
1
Tersedia larutan cuci hama 0 0 0 1
C.      DAPUR, RUANG MAKAN DAN GUDANG BAHAN MAKANAN

Bersih (tidak berdebu, tidak ada

0 0 0
kotoran, mudah dibersihkan)
1
Ada fasilitas penyimpanan bahan
makanan (kulkas, freezer ,
0 1 1
thermos panas, kompor panas,
heater). 0
Dilengkapi alat pengeluaran udara
panas atau bau-bau an (cerobong 0 0 0
16.  Dapur asap, exhaust) 0

Kualitas mikroba udara dapur

0 0 0 0
tidak boleh melebihi 500 CFU/m3

Mendahulukan memasak
1 1 1 1
makanan yang tahan lama

Tidak membiarkan uap makanan

0 0 0 0
masuk ke dalam makanan

Makanan jadi disimpan dalam

1 1 1 1
suhu yang sesuai

-          Makanan kering yang

disajikan dalam waktu yang lama
1 1 1 1
disimpan pada suhu kamar (25oC–
30oC)

-          Makanan basah (berkuah)

yang akan segera disajikan
0 0 0 0
disimpan pada suhu > 60oC
(panas beruap)
 -          Makanan basah (berkuah)
yang belum segera disajikan
0 0 0 0
disimpan pada suhu -10oC (pada
kulkas)

-          Makanan cepat basi (santan,

telur, susu) yang akan segera
0 0 0 0
disajikan disimpan pada suhu ≥
65,5oC (panas beruap)

-          Makanan cepat basi (santan,

telur, susu) yang belum segera
0 0 0 0
disajikan disimpan pada suhu
-5oC s/d -1oC (pada kulkas)

-          Makanan disajikan dingin

yang akan segera disajikan
1 1 1 1
disimpan pada suhu 5oC s/d 10oC
(pada kulkas)

-          Makanan disajikan dingin

yang belum segera disajikan
1 1 1 1
disimpan pada suhu < 10oC (pada
kulkas)

Perlengkapan ruang makan selalu

bersih (tidak ada bekas makanan, 1 1 1 1
minyak, dsb).

Ukuran ruang makan minimal

1 1 1 1
0,85 m2 per kursi tamu.

Tersedia fasilitas cuci tangan 0 0 0 1

Tempat peragaan (etalase)

0 0 1 1
makanan jadi tertutup.

Penyajian makanan terhindar dari

17.  Ruang makan 1 0 1 0
debu, lalat dan pencemar lainnya

Makanan disajikan dengan

0 0 0 0
wadah-wadah tertutup
17.  Ruang makan

Tidak mencampurkan makanan

1 0 1
lama dengan makanan baru
1
Tempat penyajian bersih. 1 1 1 1
Meja tempat penyajian makanan
1 1 1
bersih 1

Tempat penyajian makanan kuat

1 1 1
dan kedap air
1

Digunakan hanya untuk

1 0 1
menyimpan bahan makanan
1
Rapat serangga dan tikus 0 0 0 0

Pencahayaan minimal 43 lux 1 1 1

1

Tempatnya bersih dan terpelihara 1 0 0

0

Disimpan dalam aturan sejenis

1 0 1
dan disusun dalam rak-rak
1
Rak mudah dibersihkan dan
0 0 1
dipindahkan 1
Penyimpanan bahan makanan
tidak menempel di dinding atau
lantai namun :

-          Jarak dengan lantai. 15 cm 0 0 0

0

-          Jarak dengan dinding 5 cm 0 0 0

0
-          Jarak dengan langit-langit 60
0 0 0
cm 0

Bahan makanan yang masuknya

lebih dahulu digunakan terlebih 0 1 1
dahulu (FIFO = First In First Out)
1

Penyimpanan bahan makanan

harus memperhatikan suhu

a.  Daging, ikan, udang dan olahannya

18.  Gudang bahan

makanan
 i.    Digunakan dalam waktu
               
3 hari atau kurang -5°C s/d 0°C

18.  Gudang bahan               ii.    Digunakan dalam waktu

makanan 1 minggu atau kurang -10°C s/d 1 0 1
-5°C
0

iii.    Digunakan dalam waktu

           
1 minggu atau lebih >-10°C

b.  Telor, susu dan olahannya

i.    Digunakan dalam waktu

               
0 0 0
3 hari atau kurang 5°C s/d 7°C
0

ii.    Digunakan dalam waktu

             
1 minggu atau kurang -5 s/d 0°C

iii.    Digunakan dalam waktu

           
1 minggu atau lebih >-5°C

c.  Sayur, buah dan minuman

i.     Digunakan dalam
                
waktu 3 hari atau kurang 10°C

ii.     Digunakan dalam

              
1 1 1
waktu 1 minggu atau kurang 10°C
0

iii.     Digunakan dalam

            
waktu 1 minggu atau lebih 10°C

d.  Tepung dan biji

i.   Digunakan dalam waktu
               
3 hari atau kurang 25°C atau suhu 1 1 1
ruang 1

ii.     Digunakan dalam

              
waktu 1 minggu atau kurang 25°C
atau suhu ruang

–        Digunakan dalam waktu 1

minggu atau lebih 25°C atau suhu
ruang
D.                  PERALATAN
 Peralatan dalam keadaan baik dan
1 1 1 1
utuh,
Peralatan tidak patah 1 1 1 1
Peralatan tidak
1 1 1 1
gopel/penyok/retak

Permukaan alat yang kontak

langsung dengan makanan mudah 1 1 1 1
dibersihkan

Peralatan makan tidak boleh

mengandung angka kuman
0koloni/cm2 (negatif)

Peralatan terbuat dari bahan yang

1 1 1
aman bagi makanan
1

Peralatan disimpan dalam rak 1 1 1

1

Rak penyimpanan peralatan anti

0 0 1
karat, rata, dan tidak rusak
1

Rak penyimpanan peralatan

0 0 1
terlindung dari serangga dan tikus
1
Rak penyimpanan peralatan tidak
1 1 0
lembab 1
E.      TENAGA KERJA
Digunakan hanya saat bekerja 0 1 0 0
Menggunakan celemek/apron 1 0 1 1
19.  Pakaian kerja
Memakai penutup rambut 0 0 0 1
Memakai sepatu kedap air 1 1 0 1
Berpakaian bersih 1 0 0 1
Mencuci tangan sebelum
0 0 0
menyentuh makanan 0
Tidak berkuku panjang dan kotor
0 0 0
(berkuteks) 0
Menutup mulut apabila batuk atau
0 1 0
bersin 1

20.  Personal Menggunakan alat jika kontak

higiene: langsung dengan makanan
1 1 1
(sarung tangan sekali
pakai/penjepit makanan/sendok)
1
higiene:

Tidak merokok saat menjamah

0 0 0
makanan 0
Tidak memakai perhiasan 0 0 1 0
Tidak berbicara saat menjamah
0 0 0
makanan 0
F.       VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU
Tidak terdapat jentik 1 1 1 1
21.  Keberadaan Tidak terdapat nyamuk dewasa 0 0 0
vektor dan 0
binatang Tidak terdapat lalat 0 1 1 0
pengganggu Tidak terdapat tanda-tanda
1 1 1
keberadaan Tikus 0
Skor
 kantin pak
Nama Rumah makan Batu SangkarJunjungan Jaya Dahira Kantin Sidik
nana
Dermaga
Alamat Dermaga 3 Dermaga 3
4 Terminal terminal

Nama Pengusaha/ penanggung jawab Ujang Amelia Deby Sidik nana

Jumlah Karyawan (orang) 4 2 2 4 1
No izin Usaha
Nama Pemeriksa

Skor
KOMPONEN
VARIABEL Skor Memenuh
YANG DINILAI
i Syarat

A.      LOKASI DAN BANGUNAN

Tidak terletak pada
daerah rawan 1 1 1 1 1 5
bencana

Jarak ≥100 meter

dari sumber
pencemaran debu,
asap, bau dan 0 0 0 0 0 0
cemaran lainnya
(tidak terletak di
1.   Lokasi
pinggir jalan)

Jarak ≥500 meter

1 1 1 1 1 5
dari TPS
Kokoh/ kuat 1 1 1 1 1 5

Kontruksi permanen 1 1 1 1 1 5

Rapat serangga 0 0 0 0 0 0
Rapat tikus 0 0 0 0 0 0
Skor 4 4 4 4 4
Persentase 57% 57% 57% 57% 57%
Bersih (tidak ada
0 1 1 1 1 4
debu/noda lumpur)
Kedap air 1 1 1 1 1 5
Tidak licin 1 1 1 1 1 5
2.   Lantai Tidak ada lubang
1 1 1 1 1 5
(rata)
Tidak retak 1 1 1 1 1 5
Kering 1 1 1 1 1 5
Bersudut konus 0 0 0 0 0 0
Skor 5 6 6 6 6
Persentasi 71% 86% 86% 86% 86%
Tidak mudah rubuh 1 1 1 1 1 5
Kedap air 1 1 1 1 1 5
Tidak ada
1 1 1 1 1 5
retakan/lubang

3.   Dinding
 Bersih (tidak
berdebu, tidak
terdapat sarang laba- 0 1 0 1 1 3
3.   Dinding laba, tidak terdapat
jelaga)
Tidak berjamur 1 1 1 1 1 5
Tidak ada lapisan
lain (misalnya
1 1 1 1 1 5
anyaman bambu,
pajangan)
Skor 5 6 5 6 6
Persentase 83% 100% 83% 100% 100%
Berfungsi dengan
1 0 1 1 1 4
baik
Menghilangkan bau 1 0 1 1 1 4
Membuat ruangan
1 0 1 1 1 4
nyaman

Dilengkapi peralatan
anti serangga (seperti
0 0 0 0 0 0
kassa dengan ukuran
(32/inchi))

Luas bukaan 10%

1 0 1 0 0 2
dari luas lantai
4.   Ventilasi
Letak ventilasi
berhadapan (cross
1 0 1 0 0 2
ventilation) namun
berbeda tinggi

Bersih (tidak
berdebu,tidak
0 0 0 1 0 1
terdapat sarang laba-
laba)

Dipasang jeruji besi

dengan jarak 2cm
0 0 0 0 0 0
untuk mencegah
tikus
Skor 5 0 5 4 3
Persentase 63% 0% 63% 50% 38%
Tersebar merata di
setiap bagian 1 1 1 1 1 5
5.   ruangan
Tidak menyilaukan 1 1 1 1 1 5
Pencahayaan/
penerangan Terdapat
pencahayaan alami 1 1 1 1 0 4
di siang hari
skor 3 3 3 3 2 14
Persentase 100% 100% 100% 100% 67%
Tidak menjadi
sarang tikus dan 1 1 1 0 1 4
serangga
6.   Atap
6.   Atap Tidak bocor 1 1 1 1 1 5
Tidak mudah rubuh 1 1 1 1 1 5
Cukup landai (tidak
1 0 1 1 0 3
dibeton)
Skor 4 3 4 3 3
Persentase 100% 75% 100% 75% 75%
Tinggi minimal 2,4
1 1 1 1 1 5
meter dari lantai

Bersih (tidak
terdapat sarang laba-
0 0 1 1 1 3
7.   Langit- laba, sarang tawon,
langit debu, jelaga, dsb)

Mudah dibersihkan 1 0 1 1 1 4
Tidak terdapat
1 0 1 1 1 4
lubang
Tidak berjamur 1 1 1 1 1 5
Skor 4 2 5 5 5
Persentase 80% 40% 100% 100% 100%

Tidak berlubang 1 0 0 1 1 3

Menutup dengan
1 1 0 1 0 3
baik
Membuka kearah
0 0 0 0 0 0
luar

8.      Pintu Terbuat dari bahan

yang kuat dan mudah 1 1 1 1 1 5
dibersihkan

Bawah pintu dilapisi

0 0 0 0 0 0
logam setinggi 36 cm

Jarak pintu dengan

0 0 0 0 0 0
lantai minimal 1 cm
Skor 3 2 1 3 2
Persentase 50% 33% 17% 50% 33%
B.      FASILITAS SANITASI
Tempat
penampungan air
0 0 0 1 1 2
mudah dibersihkan
dan tertutup
Tidak berbau 1 1 1 1 1 5
Tidak berasa 1 1 1 1 1 5
Tidak berwarna 0 1 1 0 1 3
Angka kuman tidak
melebihi nilai 0 0 0 0 0 0
9.      Air bersih ambang batas

Coliform : 3/100mL 0 0 0 0 0 0
E.coli : 0/100mL 0 0 0 0 0 0
9.      Air bersih

Kadar bahan kimia

tidak melebihi nilai
ambang batas. 0 0 0 0 0 0
(sesuai PermenKes
No 416 tahun 1990)

Skor 2 3 3 3 4
Air limbah mengalir
1 1 1 1 1 5
dengan lancar
Terdapat grease trap
dan berfungsi dengan 0 0 0 0 0 0
baik
Saluran kedap air 0 0 1 0 0 1
Saluran tertutup 0 0 1 1 1 3

10.  Saluran yang

Pembuangan berhubungan dengan
air limbah ruangan dilengkapi 0 0 0 0 0 0
jeruji besi (screen)
berjarak 2cm

Saluran pembuangan
limbah tidak
1 0 1 1 1 4
bersilangan dengan
saluran air bersih

Skor 2 1 4 3 3
Persentase 33% 17% 67% 50% 50%

Bersih (tidak berbau,

0 0 0 0 0 0
tidak ada kotoran)

Letaknya tidak
berhubungan
0 0 0 0 0 0
langsung dengan
ruang makan
11.  Toilet
Tersedia air bersih
0 0 0 0 0 0
yang cukup
Tersedia sabun 0 0 0 0 0 0
Tersedia alat
0 0 0 0 0 0
pengering
Kemiringan lantai
0 0 0 0 0 0
1%-2%
Skor 0 0 0 0 0
Persentase 0% 0% 0% 0% 0%
Sampah diangkut
minimal 1 kali dalam 1 1 1 1 1 5
sehari
Terbuat dari bahan
1 1 1 1 1 5
kedap air
 Mempunyai tutup
yang mudah dibuka
0 0 0 0 0 0
dan ditutup dan tidak
mengotori tangan
12.  Tempat
sampah Mudah diangkut
1 1 1 1 1 5
petugas sampah
Sampah kering
terpisah dengan 1 1 0 0 0 2
sampah basah
Tempat sampah
dicuci minimal setiap 0 0 0 1 1 2
2 hari sekali
Terdapat satu tempat
sampah setiap 10 1 0 1 1 1 4
meter
Skor 5 4 4 5 5
Persentase 71% 57% 57% 71% 71%
Tersedia air yang
1 0 1 1 1 4
mencukupi
13.  Tempat
Tersedia sabun 1 0 0 1 0 2
cuci tangan
Tersedia alat
0 0 0 1 0 1
pengering/lap
Skor 2 0 1 3 1
Persentase 67% 0% 33% 100% 33%
Tersedia air dingin
1 1 1 1 1 5
yang memadai

Terbuat dari bahan

1 0 1 0 1 3
14.  Tempat yang kuat dan aman
mencuci
peralatan Permukaan tempat
mencuci mudah 1 0 1 0 1 3
dibersihkan
Terdiri dari tiga bilik
0 0 0 0 0 0
bak pencuci
Skor 3 1 3 1 3
Persentae 0.75 0.25 0.75 0.25 0.75
C.      Ruang
Makan
Perlengkapan ruang
makan selalu bersih
(tidak ada bekas 1 1 1 1 1 5
makanan, minyak,
dsb).

Tempat peragaan
(etalase) makanan 0 1 1 1 1 4
jadi tertutup.
 Penyajian makanan
terhindar dari debu,
0 0 0 0 0 0
lalat dan pencemar
lainnya

Makanan disajikan
dengan wadah- 0 0 0 0 0 0
wadah tertutup
15.  Ruang Tidak
makan mencampurkan
makanan lama 1 1 1 1 1 5
dengan makanan
baru

Tempat penyajian
bersih (tidak terdapat 1 1 1 1 1 5
kotoran dan debu)

Meja tempat
penyajian makanan
bersih (tidak terdapat 1 1 1 1 0 4
kotoran, debu, dan
minyak)

Tempat penyajian
makanan kuat dan 1 1 1 1 1 5
kedap air
Skor 5 6 6 6 5
Persentase 63% 75% 75% 75% 63%
D.     
PERALATAN
Peralatan dalam
keadaan baik dan 1 1 1 1 1 5
utuh,

Peralatan tidak patah 1 1 1 1 1 5

Peralatan tidak
1 1 1 1 1 5
gopel/penyok/retak

Permukaan alat yang

kontak langsung
1 1 1 1 1 5
dengan makanan
17. Peralatan mudah dibersihkan

Peralatan makan
tidak boleh
mengandung angka 0 0 0 0 0 0
kuman 0 koloni/cm2
(negatif)

Peralatan terbuat dari

bahan yang aman 1 1 1 1 1 5
bagi makanan
 Skor 5 5 5 5 5 25
Persentase 83% 83% 83% 83% 83%
Menggunakan
0 0 0 0 1 1
18. Pakaian celemek/apron
Kerja Memakai penutup
1 0 0 0 1 2
rambut
skor 1 0 0 0 2
Persentase 50% 0% 0% 0% 100%

Berpakaian bersih 1 1 1 0 1 4

Mencuci tangan
sebelum menyentuh 0 1 0 0 0 1
makanan

Tidak berkuku
0 1 1 0 1 3
panjang dan kotor
Menutup mulut
apabila batuk atau 1 0 1 1 1 4
bersin

16.  Personal Menggunakan alat

higiene jika kontak langsung
dengan makanan
1 1 1 1 1 5
(sarung tangan sekali
pakai/penjepit
makanan/sendok)

Tidak merokok saat

1 1 1 0 1 4
menyajikan makanan

Tidak memakai
0 0 0 1 0 1
perhiasan

Tidak berbicara saat

0 0 1 0 0 1
menyajikan makanan
F.       VEKTOR skor 4 5 6 3 5
DAN
BINATANG Persentase 50% 63% 75% 38% 63%
PENGGANG
GU
Tidak terdapat jentik 1 1 1 1 1 5
17.  Keberadaan
Vektor Tidak terdapat
1 1 0 0 1 3
nyamuk dewasa
Tidak terdapat lalat 0 0 0 0 0 0
skor 2 2 1 1 2 8
Persentase 67% 67% 33% 33% 67%

18.  Keberadaan Tidak terdapat tanda-

Binatang tanda keberadaan 1 0 0 0 1 2
Pengganggu tikus
skor 1 0 0 0 1
Persentase 100% 0% 0% 0% 100%
Persentas
e

100%

0%

100%

100%

100%

0%
0%

80%

100%
100%

100%

100%
100%
0%

100%
100%

100%
60%

100%

100%

80%

80%

80%

0%

40%

40%

20%

0%

100%
100%

80%

280%

80%
100%
100%

60%

100%

60%

80%

80%

100%

60%

60%

0%

100%

0%

0%

40%

100%
100%
60%

0%

0%
0%
0%

100%

0%

20%
60%

0%

80%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

100%

100%
0%

100%

40%

40%

80%

80%

40%

20%

100%

60%

60%

0%

100%

80%
0%

0%

100%

100%

80%

100%

100%

100%

100%

100%

0%

100%
500%

20%

40%

80%

20%

60%

80%

100%

80%

20%

20%

100%

60%

0%
160%

40%
 Tanggal Pemeriksaan
Nama Pelabuhan Dermaga 5 Dermaga 6
Kategori Kelas II Panjang
Alamat Kabupaten Lampung Selatan

No. Parameter di Observasi Skor

1 LOKASI
a.    Tidak terletak pada
1
daerah industri (real estate)
b.   Bebas dari pencemaran
1
industri
c.    Tidak terletak di daerah
0
yang rawan bencana
2 DERMAGA
a.    Lantai rata 1
b.   Lantai tidak licin 1
c.    Kokoh 1
d.   Kedap air 1
e.    Tidak terdapat genangan
0
air
3 TEMPAT PARKIR
a.    Tidak ada sampah
1
berserakan
b.   Kedap air 1
c.    Tidak ada genangan air
0
(becek)
d.   Tidak terdapat lubang 1
e.    Tersedia main traffic
1
(rambu lalu lintas)
4 DINDING
a.    Tidak berdebu 0
b.   Tidak lembab 1
c.    Tidak terdapat lubang 1
d.   Tidak retak 1
e.    Tidak ada sarang laba-
0
laba
5 LANTAI
a.    Rata 1
b.   Tidak licin 1
c.    Tidak berdebu 0
d.   Tidak terdapat sampah 1
e.    Kedap air 1
f.    Tidak retak /berlubang 1
6 TEMPAT DUDUK
a.    Utuh 0
 b.   Kuat (tidak mudah patah) 0
c.    Bebas dari kutu/tungau 1
d.   Mencukupi bagi setiap
orang (petugas dan 1
pengunjung)
e.    Ergonomis 0
7 TANGGA
a.    Kuat (tidak mudah
1
rubuh) dan utuh
b.   Tidak licin 1
c.    Kemiringan rata 1
d.   Lebar tangga minimal 1
1
meter
e.    Tersedia pegangan
1
tangga 70 cm dari lantai
f.    Lebar tapak anak tangga
0
minimal 30 cm
g.   Tinggi anak tangga 15 cm
0
-18 cm
8 RUANG TUNGGU
a.    Tidak terdapat sampah
1
berserakan
b.   Tersedia tempat sampah 1
c.    Tempat sampah
diletakkan 10 m dari tempat 1
duduk
d.   Kapasitas tempat duduk
mencukupi (bagi petugas 1
dan pengunjung)
e.    Kursi untuk pengunjung
1
semi permanen
f.    Lantai tidak licin,
berdebu, dan retak 0
/berlubang
g.   Pencahayaan tidak
menyilaukan (100 - 200 1
Lux)
h.   Ventilasi alami 10 – 20 %
1
dari luas lantai
9 KANTOR
a.       Tidak terdapat sampah
1
berserakan

b.      Tersedia tempat sampah 1

 c.       Terdapat tempat duduk
1
bagi setiap petugas
d.       Terdapat meja bagi
1
setiap petugas 
e.       Penetaan meja harus
0
sesuai dengan ergonomi
f.       Meja harus kuat (tidak
1
mudah patah) dan utuh

g.      Suhu ruang 180C – 280C 0

h.      Kelembapan 40 % - 60
0
%
i.        Pencahayaan 200 - 500
0
Lux
10 LOKET
a.       Tidak terdapat sampah
1
berserakan
b.      Lantai tidak licin,
berdebu, dan retak 0
/berlubang
c.       Terdapat tempat duduk
1
bagi setiap petugas
d.      Terdapat meja bagi
1
setiap petugas 
e.       Penetaan meja harus
1
sesuai dengan ergonomi
f.       Tersedia pengeras suara 1
g.      Pengeras suara berfungsi
1
dengan baik
h.      Terdapat pembatas kaca
antara petugas dan calon 1
penumpang
11 GUDANG
a.       Lokasi gudang harus
bebas dari banjir
b.      Akses ke gudang bisa
dilalui oleh truk besar
c.       Konstruksi bangunan
tidak mudah rubuh
d.      Tidak ada kebocoran
e.       Dinding tidak berdebu
f.       Terdapat ventilasi yang
berfungsi baik
g.      Tidak ada jendela yang
pecah
 h.      Pintu tidak rusak
(berlubang)
i.        Tidak terdapat lubang di
dinding dan lantai
j.        Kapasitas ruang yang
lebih besar dari  jumlah
barang
k.      Lantai rata, terbuat dari
bahan yang stabil (misalnya
beton)
l.        Lantai tidak berdebu
m.    Tidak terdapat sampah
berserakan
n.      Tersedia tempat khusus
untuk produk atau bahan
dalam status ‘karantina’ dan
‘ditolak’

12 WC/KAKUS/LAVATORY

a.       Luas Lantai minimal 2,0

0
m2
b.      Tidak berbau sengit 0
c.       Tersedia air yang cukup
1
(10 L/Orang/Hari)
d.      Kran berfungsi baik 0
e.       Toilet harus terpisah
1
antara pria dan wanita
f.       Rasio ( 2 jamban : 100
1
pengunjung)
13 KAMAR MANDI
a.    Luas lantai (minimal 1,2
m2)
b.   Lantai kedap air
c.    Tidak terdapat jejak
tanah/lumpur
d.   Tidak berbau sengit
e.    Tersedia jamban yang
menggunakan leher angsa
dan urinoir
f.    Kemiringan laintai 1% ke
lubang pembuangan
g.   Tersedia air yang cukup
(20 L/Orang/Hari)
h.   Tersedia wastafel
i.     Kran berfungsi baik
j.     Tersedia sabun
 k.   Tersedia peralatan
pembersih
l.     Tersedia tempat sampah
m. Rasio (5-10 orang : 1
kamar mandi)
14 AIR
Ketersediaan Air untuk
keperluan pelabuhan (10
liter/penumpang/hari)
Kualitas syarat fisik air
a.       Tidak berbau 1
b.      Tidak keruh 1
c.       Tidak berwarna 1
d.      Tidak berasa 1
Permenkes No 416 thn 1990

Kualitas Mikrobiologi air

bersih

a.       Coli Form < 0/100 mL*

b.      Coli Tinja < 0/100 mL*
Permenkes No 416 thn 1990

Kualitas Kimia air bersih

memenuhi Peraturan
Menteri Kesehatan No. 416
tahun 1990 tentang Syarat-
syarat dan pengawasan
kualitas air*
Tersedia Kran air siap
minum

Permenkes No 44 thn 2014

Kualitas fisik air siap minum
a.       Tidak berbau
b.      Tidak keruh
c.       Tidak berwarna
d.      Tidak berasa
Permenkes No 492 thn 2010

Kualitas Mikrobiologi air

siap minum

a.       Coli Form < 0/100 mL*

b.      Coli Tinja < 0/100 mL*
 Permenkes No 492 thn 2010

Kualitas Kimia air siap

minum memenuhi Peraturan
Menteri Kesehatan No. 492
tahun 2010 tentang
Persyaratan Kualitas Air
Minum*
15 LIMBAH
Air limbah domestik dan
industri diolah di instalasi 0
pengolahan limbah
Tidak terdapat ceceran
minyak di kawasan 1
Pelabuhan
Kualitas limbah cair
domestik
a.       pH 6 – 9*
b.      BOD <100 mg/L*
c.       TSS <100 mg/L*
d.      Minyak dan Lemak 10
mg/L*

Permen LH No 05 thn 2014

Sarana Pembuangan Limbah

Cair
a.       Air limbah mengalir
0
dengan lancar
b.      Tidak ada genangan air
0
limbah
c.       Terdapat jeruji 0
d.      Konstruksi pembuangan
air limbah dalam keadaan 0
tertutup

e.       Tidak menimbulkan bau 1

f.       Tidak menjadi sarang /

0
perindukan vektor
16 UDARA
Kualitas kebisingan di
lingkungan pelabuhan <70
dB(A)
MenLH No 48 thn 1996
Program pemantauan
kualitas udara dan 0
kebisingan secara teratur
 Memiliki ruang terbuka
1
hijau (30% luas lahan)
Penghijauan di lingkungan
1
kantor instansi
Penghijauan di jalan umum 1
Terdapat laik jalan/operasi
1
kendaraan
Kualitas Udara Ruang
a.       kadar debu total 0,15
mg/m3
b.      tingkat
kebisingan( maksimal 85
dBA)
c.       Suhu 180 C-280 C
d.      kelembaban 40 % - 60
%
e.       kebisingan maksimal 85
dB
f.       Penerangan tidak
menyilaukan 100 lux,
Tersebar merata di seluruh
ruangan,

g.      Ventilasi alami yang

cukup (10 – 20 % dari luas
lantai) langsung 1
berhubungan dengan udara
luar, tidak terdapat debu
17 SAMPAH
Tidak terjadi Pencemaran
oleh Tempat penampungan 1
sampah sementara
Bak/tempat sampah terpisah
di kantor instansi
Terdapat Sarana
0
Penampungan Limbah B3
Kapasitas SPL B3
0
Memenuhi
Terdapat Dokumen
0
Pengelolaan Limbah B3
Terdapat dokumen
0
pengelolaan sampah
Terdapat sarana
0
pengangkutan Limbah B3
a.       Terdapat tempat sampah
(minimal 1 tempat sampah 1
dalam 1 ruangan)
 b.      Sampah kering terpisah
0
dengan sampah basah
c.       Pengangkutan sampah
1
tidak lebih dari 3 hari
d.      Tertutup 0
e.       Tidak berkarat 1
f.       Tidak mudah rusak atau
1
kuat
g.      kedap air 1
h.      Tidak menjadi sarang
1
perkembangbiakan vektor

i.        Mudah diangkut / ringan 1

j.        Mudah dibersihkan 1
k.      Selalu dibersihkan setiap
1
hari
l.        Tidak ada sampah
0
membusuk di TPS
18 MAMIN

Semua Tempat Pengelolaan

Makanan/Rumah
Makan/Pusat makanan
jajanan/Penyedia makanan
serta penjamah makanan 0
yang ada atau terdaftar
bersertifikat/laik higiene dan
sanitasi. (penjamah maupun
tempatnya)

19 VEKTOR
Lingkungan Pelabuhan
0
bebas dari tikus dan kecoa
Angka Bebas Jentik
(Minimal 95%)

MHD (Man Hour Density)

jumlah Anopheles yang
ditangkap setiap jam rendah

Kepadatan lalat di Tempat

Penampungan Sampah
Sementara rendah
PENINGKATAN
20 KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
Tersedia P3K pada tempat-
0
tempat tertentu
Tempat P3K mudah
0
dijangkau
Tersedia APAR 0
Apar terletak pada lokasi
yang mudah dijangkau oleh 0
petugas
Apar berfungsi dengan baik 0
Apar dilengkapi dengan
0
petunjuk penggunaan
Total
Jenis Tempat Ibadah majid skor
Nama Tempat Ibadah at-takwa
Tanggal/Bulan Pemeriksaan
Alamat Tempat yang diperiksa
Nama Pengelola
Kapasitas Jamaah
Luas Tanah
Luas Bangunan
NO KOMPONEN Skor
Letak
Tidak berada pada arah angin dari
1.1 1
sumber pencemaran
Tidak berada pada jarak <100 meter
1.2 dari sumber pencemaran debu, asap,
bau dan cemaran lainnya.
1
a. debu 0
b. asap 0
c. bau 0
d. cemaran lainnya 0
Berada pada lokasi yang telah
1.3 1
ditentukan atau tidak mengganggu.
skor memenuhi syarat 2
persentase 33%
Kontruksi

2.1 Kuat tahan gempa, kokoh dan permanen 1

Bila ruangan cukup luas terdapat tiang-

2 2.2 tiang penyangga pada bangunan
1

2.3 Lantai tahan retak, 1

2.3 Atap menutup bangunan, kuat, 1
Dinding tahan hujan, tidak menyerap air
2.4 1
hujan, mudah dibersih]kan
Ventilasi terbuat dari bahan kedap air,
2.5 1
tidak keropos,
skor memenuhi syarat 6
persentase 100%
Bangunan

3.1 Bangunan Kuat, kokoh dan permanen 1

3
Jika terdapat tangga pada jalan masuk
3.2 ruang ibadah maka jarak antar tangga
tidak terlalu rapat

3.4 Terdapat pegangan tangga yang kuat

skor memenuhi syarat 1

persentase 100%
Lantai

4
4 Lantai kuat, tidak terbuat dari tanah,
4.1 1
bersih (tidak kotor, berdebu), rapat air.

Lantai setiap hari selalu di sapu agar

4.2 1
bersih
Lantai minimal setiap seminggu sekali
4.3 1
selalu dipel
Lantai tidak licin dan mudah
4.4 1
dibersihkan
skor memenuhi syarat 4
persentase 100%
Dinding

Dinding bersih tidak berdebu, tidak

5 terdapat hiasan yang menumpuk debu
5.1 1
dan coretan yang mengganggu (cap
tangan atau kaki, tulisan tangan)

Berwarna terang, kedap air dan mudah

5.2 1
dibersihkan.
Bangunan yang menghadap timur
5.3 terdapat jendela untuk masuknya sinar 1
matahari di pagi hari
skor memenuhi syarat 3
persentase 100%
Atap

bersih (bebasa dari debu, lumut,noda),

6.1 1
cukup landai dan tidak bocor
6
Atap bangunan gedung harus dibuat
dari konstruksi dan bahan yang ringan
6.2 1
untuk mengurangi intensitas kerusakan
akibat gempa.

Atap tidak dapat menjadi sarang tikus

6.3 1
atau binatang pengganggu lainnya

skor memenuhi syarat 3

persentase 100%
Penerangan/Pencahayaan
Pencahayaan terang, tersebar merata
7.1 (tidak terang sebagian/redup sebagian) 1
dan tidak menyilau.
Pencahayaan alami dan buatan
diterapkan pada ruangan baik di dalam
7.2 1
bangunan maupun di luar bangunan
7 gedung.

Ventilasi jumlahnya cukup, udara dapat

7.3 masuk dan sinar matahari masuk secara 0
langsung.
 7

Pencahayaan 200 Lux (Masjid, Gereja,

7.4 Vihara) SNI 03-6197-2000 Konversi 1
Energi pada Sistem Pencahayaan

skor memenuhi syarat 3

persentase 75%
Pintu
8 Terbuat dari bahan yang kuat dan
8.1 1
mudah dibersihkan.
Pintu Rapat serangga dan tikus,
8.2 1
menutup dengan baik
8.3 pintu membuka kearah luar 1
skor memenuhi syarat 3
persentase 100%
Ventilasi
Setiap bangunan gedung harus
mempunyai ventilasi alami dan/atau
9.1 1
ventilasi mekanik/buatan sesuai dengan
fungsinya.
9 Ventilasi alami tidak terhalang oleh
9.2 bangunan lain sehingga sirkulasi udara 1
dapat berjalan dengan lancar.
Ventilasi dengan cross ventilasi agar
9.3 sirkulasi udara baik (tidak tertumpuk 1
pada ruangan).
skor memenuhi syarat 3
persentase 100%
Langit – langit
10
10.1 Tinggi minimal 2,4 m dari lantai 1
Kuat, tidak terdapat lubang-lubang
10.2 1
sehingga air hujan masuk.
Berwarna terang dan mudah
10.3 0
dibersihkan.

10.4 Tidak terdapat sarang serangga. 1

skor memenuhi syarat 3

persentase 75%

Halaman
Bersih, tidak berdebu dan becek, tidak
11.1 0
terdapat genangan air,.

11.2 Terdapat tempat sampah yang cukup 1

11.3 Terdapat tempat parkir yang cukup. 1

11
11
Halaman muka dari suatu bangunan
harus dipisahkan dari jalan menurut
cara yang ditetapkan oleh Kepala
11.4 1
Daerah, dengan memperhatikan
keamanan, kenyamanan, serta
keserasian lingkungan.

skor memenuhi syarat 3

persentase 75%
Pagar

12 Kuat, aman dan dapat mencegah

12.1 binatang pengganggu masuk ke dalam 1
area tempat ibadah.
skor memenuhi syarat 1
persentase 100%
Persediaan air bersih
Air bersih harus selalu tersedia pada
13.1 1
setiap saat.

13
13.2 air bersih cukup dan tersedia setiap saat. 1

Air wudhu keluar melalui kran – kran

13.3 1
khusus. (Masjid)
skor memenuhi syarat 3
persentase 100%
14 Fasilitas sanitasi
air bersih
Air bersih bersumber minimal dari 1
sumber air permanen (sumur gali, 1
PDAM, dll)

Untuk kebutuhan air bersih mesjid

sejumlah 3000 l/masjid/hari

Jumlah mencukupi / selalu tersedia 2L/orang/hari (SNI 19-6728.C761-2002) (data skunder)

14.1
Kualitas fisik air Tidak berbau, tidak
1
berasa & tidak berwarna, tidak keruh

Angka bakteri E. coli coliform tidak

melebihi NAB yaitu 0 per 100 ml air 0
(data sekunder) (E. coli coliform)

Memenuhi syarat kualitas air bersih

(Syarat kandungan kimia air bersih)
1
(Permenkes 416 tahun1990) (data
sekunder)
skor memenuhi syarat
 persentase
Pembuangan air limbah dan air
kotor
Saluran dipisihkan antara grey water
1
dan black water

Air limbah h\arus mengalir dengan

1
lancar.

Terdapat pengolahan limbah seperti

adanya Septic tank, beserta sumur
1
resapan\, untuk mencegah di buang ke
sungai.
Jarak septic tank ≥ 11 meter dari
14.2 sumber air bersih 1

Septic tank dilakukan pengurasan sesuai

0
perhitungan awal
Terdapat pengolahan air kotor yang
0
kedap air, terlindung dari serangga.
Sistem pembuangan air kotor
dilengkapi dengan water trap untuk 0
mencegah bau.
Dilengkapi dengan Mosquito Trap
untuk mencegah kecoa, tikus, nyamuk 1
masuk ke kamar mandi.
Saluran kedap air 1
Saluran tertutup 1
skor memenuhi syarat 7
persentase 70%
       Toiet/WC

Kuantitas Toilet
Perempuan 1 : 20 orang 0
Laki-laki 1 : 25 orang 0
Dinding Bersih (tidak ada noda, debu,
kotoran-kotoran yan menempel di 0
dinding)
Lantai tidak kotor, banyak noda. 0
Letaknya tidak berhubungan langsung
1
dengan bangunan utama
14.3 Tersedia sabun, dan alat pengering 0
Toilet pria dan wanita terpisah 1
Jumlahnya mencukupi untuk
1
pengunjung terbanyak
 Saluran pembuangan air limbah
dilengkapi dengan penahan bau (water 1
seal)
 Lubang penghawaan harus berhubungan
1
langsung dengan udara luar

skor memenuhi syarat 5

persentase 50%
Peturasan
Bersih tidak kotor, tidak berdebu 0

14.4 Dilengkapi dengan kran pembersih 0

Jumlahnya mencukupi 0
Kedap air, tidak bocor 0
skor memenuhi syarat
persentase
Tempat sampah

Tempat sampah kuat, kedap air, tahan

0
karat, dan dilengkapi dengan penutup

Jumlah tempat sampah mencukupi. 1

14.5
Tidak berada di dalam tempat
1
sembahyang
Kapasitas tempat sampah terangkat oleh
1
1 orang

Sampah diangkut setiap 24 jam ke TPS 0

skor memenuhi syarat 3

persentase 60%
TPS

Tersedia untuk pembungan dari tempat

14.6 0
ibadah

Memiliki jarak ≥100 meter 0

skor memenuhi syarat 0
persentase 0%
15 Tempat Sembahyang
15.1 Masjid
Bersih, tidak berbau, tidak berdebu 1
Bebas kutu busuk (0) dan serangga
1
lainnya untuk sejadah
Sejadah dibersihkan setiap seminggu
0
sekali
 Mukena jumlah nya cukup minimal
sejumlah kapasitas tempat shalat 1
wanita. (disesuaikan dengan kebutuhan)

Terdapat fasilitas sarung untuk jamaah 1

Sarung, mukena di cuci setiap minggu

0
sekali

skor memenuhi syarat 4

persentase 67%
15.2 Tempat wudhu (Mesjid)
Rasio kebutuhan keran air 1 :250
jamaah dengan debit 7,5 liter/menit atau 1
tersedia minimal 3 kran
Terpisah antara jamaah laki-laki dan
1
perempun

Kran air tidak mudah rusak, tidak kotor 1

Jarak kran air tidak terlalu rapat dengan

1
kran air lainnya, agar tidak berdesakan

Tempat wudhu terlindung dari hujan,

1
panas.
Lantai tidak kotor, tidak retak. 1
Dinding kedap air 1
atap kokoh tidak mudah rubuh dan tidak
ada lobang sehingga air hujan tidak 1
dapat masuk.
Terdapat ventilasi udara alami jika
1
tempat wudhu tertutup.

Jika ada pintu, pintu harus membuka

1
keluar, tidak mudah rubuh, kedap air.

Ditambahkan dengan pencahayaan

alami ataupun buatan pada tempat 1
wudhu.

skor memenuhi syarat 11

persentase 100%
Tempat sandal dan sepatu
Tersedia tempat sandal dan sepatu yang
0
khusus
16
16.1 Bersih dan kuat 0
16
16.1

kedap air dan terlindung dari gangguan

0
vektor seperti kecoa.
skor memenuhi syarat 0
persentase 0%

Tempat Parkir

17 17.1 Tersedia lahan cukup luas 1

Terpisah dari tempat peribatan dan

17.2 1
terdapat pembatas
skor memenuhi syarat 2
persentase 100%
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) RUMAH SA

Nama rumah sakit

Alamat rumah sakit
Kelas rumah sakit A/B/C/D (RS Pemerintah, BUMN/BUMD)
-          Utama/Madya/Pratama (RS Swasta)
I/II/III/IV (RS TNI/POLRI)

No Variabel Upaya Kesling Komponen Yang Dinilai skor

1 KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

a.       Kuat/Utuh
-          Tidak retak 1
-          Tidak ada lubang 0
b.      Bersih
-          Di pel sehari 2 kali 0
-          Di pel menggunakan antiseptik 1
-          Tidak berdebu 1
-          Tidak ada sampah berserakan 1
1.      Lantai c.       Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/
0
lengkung
d.      Kedap air 1
e.       Rata
-          Tidak retak 1
-          Tidak bergelombang 1
-          Tidak ada batas antara ruang 1
f.       Tidak licin 1
g.      Mudah dibersihkan 1
skor 10
persentase 77%
a.       Rata
-          Tidak retak 1
-          Tidak bergelombang 1
b.      Bersih
-          Tidak berdebu 1
2.      Dinding
-          Tidak ada bercak-bercak 0
c.       Berwarna terang 1
d.      Mudah dibersihkan
-          Tidak dilapisi kayu dan/atau di tempel
1
lukisan/foto yang berlebihan
skor 5
persentase 83%
3.      Ventilasi
Ventilasi alam Lubang ventilasi minimal 15% x luas lantai 0
Ventilasi mekanis Fan, AC, Exhauster sesuai dengan kebutuhan 0
skor 0
 persentase 0%
a. bebas serangga
1
tidak ada tanda-tanda tikus dan vektor
b.      Tidakbocor
1
4.      Atap Tidak ada rembesan air pada langit-langit
c. Berwarna terang 1
d.      Mudah dibersihkan
1
Terdapat tangga untuk naik ke atap
skor 4
persentase 100%
a.       Tinggi langit-langit minimal 2,7 m darilantai 1
b.      Kuat
-          Tidak ada retakan 1
-          Tidak berlubang 1
5.      Langit-langit -          Tidak mudah rapuh 1
c.       Berwarnaterang 1
d.      Mudah dibersihkan
-      Tidak ada celah yang memungkinkan debu 0
menumpuk
skor 5
persentase 83%
a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
-     Dilapisi logam minimal 15 cm dari lantai 0
-     Jarak pintu dengan lantai 1 cm 0
8.      Pintu b.      Kuat
-          Tidak mudah rapuh 1
-          Tidak ada retakan 1
-          Tidak berlubang 1
skor 3
persentase 60%

11.  Saluran Air Limbah a.       Tertutup 1

b.      Aliran air lancar tidak mampet 1

skor 2
persentase 100%

RUANG BANGUNAN

a.       Rasio luas lantai dengan tempat tidur :

-          Dewasa : 4,5 m2/tt 0
-          Anak/bayi : 2 m /tt
2
0
b.      Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10
1
tt/kmr mandi& toilet

c.       Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara 0

2
1.      Ruang perawatan d.      Bebas serangga/tikus 1
e.       Kadar debu maksimal 150 ug/m udara
3
0
2
1.      Ruang perawatan

f.       Tidak berbau (terutama H2S danatau NH3) 1

g.      Pencahayaan 100-200 lux 1
h.      Suhu 22°C-24°C (dengan AC) 0
i.        Kelembaban 45%-60% (dengan AC)
1
kelembaban udara ambien (tanpa AC)
j.        Kebisingan <45 dBA
skor
persentase
a.       Kawasan bebas rokok 1
b.      Penerangan dengan intensitas cukup
-          Tidak gelap 1
2.      Lingkungan RS
-          Tidak silau 1
c.       Saluran air limbah tertutup 1
d.      Saluran drainase aliran lancar 1
skor 5
persentase 100%
a.       Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur
1
1:10
b.      Toilet tersedia pada setiap unit/ruang khusus
untuk unit rawat inap dan karyawan harus tersedia 1
kamar mandi
c.       Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur
9.      Toilet dan Kamar kamar operasi dan ruang khusus lainnya 1
Mandi
d.      Saluran pembuangan air limbah dilengkapi
0
dengan penahan bau (water seal)
e.       Lubang penghawaan harus berhubungan
0
langsung denganudara luar
f.       Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita, dan
0
karyawan terpisah
skor 3
persentase 50%
PENYEHATAN AIR
1.      Kuantitas a.       Tersedia air bersih> 500 lt/hr 1
a.       Bakteriologis
-          E.coli 0/100 ml
-          Coliform 0/100 ml 1
Permenkes no.416 tahun 1990
2.      Kualitas b.      Kimia
4
c.       Fisika
-          Tidak berbau 1
-          Tidak berwarna 1
-          Tidak keruh 1
a.       Sumber PDAM, air tanah diolah 1
3.      Sarana b.      Distribusi tidak bocor 1
c.       Penampungan Tertutup 1
skor memenihi syarat
persentase
 PENGELOLAAN LIMBAH

a.       Pemusnahan limbah padat infeksius, sitotoksis,

dan farmasi dengan insinerator (suhu> 1000 ºC) atau
khusus untuk sampah infeksius dapat disterilkan 0
dengan autoclave atau radiasi microwave sebelum
dibuangke landfill.

b.      Bagi yang tidak punya incinerator ada MOU

antara klinik dan pihak yang melakukan pemusnahan 0
limbah medis.

1.      Pengelolaan Limbah c.       Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap
Padat air, dengan penutup, dan kantong plastik, dengan
1
warna dan lambing sesuaipedoman. Minimal 1 (satu)
buah tiap radius 20 pada ruang tunggu/terbuka.

d.      Tempat pengumpulan danpenampungan limbah

5 0
sementara segera di difeksi setelah dikosongkan.

e.       Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA 1

0
kali/hari.
f.       Limbah padat domestic dibuang ke TPA yang di
0
tetapkan PEMDA
skor 1
persentase 17%
a.       Dilakukan pengolahan melalui instalasi
0
2.      Pengelolaan limbah pengolahan limbah.
cair b.      Disalurkan melalui salurantertutup, kedap air,
0
dan lancar
skor 0
persentase 0%
3.      Kualitas effluent
c.       Memenuhi persyaratan kepmen LH Nomor 58
yang dibuang ke dalam 0
Tahun 1995 atau perda setempat.
lingkungan
skor 0
persentase 0%

TEMPAT PENCUCIAN LINEN

a.       Terdapat keran air bersih dengan kapasitas,

kualitas, kuantitas, dan tekanan yang memadai serta 0
disediakan keran air untuk disinfeksi awal.
b.      Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan
0
non infeksius.
c.       Tersedia ruang pemisahan antar barang bersih
6 0
dan kotor
1.      Tempat Pencucian
Linen d.      Lokasi mudah dijangkauoleh kegiatan yang
memerlukan dan jauh dari pasienserta tidak berada di 0
jalan
 1.      Tempat Pencucian
Linen

e.       Lantai terbuat dari beton/ plester yang kuat, rata,

0
tidak licin, dengan kemiringan > 2-3%
f.       Pencahayaan > 200 lux 0
g.      Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis
0
dicuci
skor 0
persentase 0%
a.       Fisik :
Konstruksi bangunan
Kuat
-          Tidak ada retakan 1
-          Tidak berlubang 1
-          Tidak mudah rapuh 1
Tempat penampungan air
-          Tidak mudah bocor 1
-          Tertutup 1
-          Mudah dibersihkan 1
PENGENDALIAN
-          Terbuat dari bahan kedap air 1
7 SERANGGA DAN
TIKUS
Penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai
tempat berkembangbiaknya serangga dan tikus

-          Tidak mudah bocor 1

-          Tertutup 1
-          Mudah dibersihkan 1
-          Terbuat dari bahan kedap air 1
b.      Kimia :

Insektisida yang di pakai imemiliki toksisitas rendah 1

terhadap manusia dan tidak bersifat persisten

skor 12
persentase 100%
a.       Sampah di pisahkan sesuai dengan karakteristik
sampah (infeksius, radioaktif, sitotoksik, benda tajam,
0
B3, domestik, farmasi, kontainer bertekanan, logam
berat)
b.      Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat,
1
cukup ringan, tahan karat, kedap air

c.       Pengumpulan limbah medis padat menggunakan

0
PENGELOLAAN troli khusus limbah medis yang tertutup
8
SAMPAH
d.      Penyimpanan limbah medis padat pada musim
0
hujan paling lama 48 jam, pada musim kemarau 24 jam

e.       Pengangkutan limbah ke luar rumah sakit

0
menggunakan kendaraan khusus
f.       Pengolahan/pemusnahan limbah medis padat
dilakukan dengan pembakaran menggunakan 0
insinerator
skor 1
persentase 17%
ANITASI) RUMAH SAKIT

skor
memenuh persentase
i syarat

1 100%
0 0%

0 0%
1 100%
1 100%
1 100%

0 0%

1 100%

1 100%
1 100%
1 100%
1 100%
1 100%

1 100%
1 100%

1 100%
0 0%
1 100%
0 0%

1 100%

0 0%
0 0%
1 100%

1 100%

1 100%

1 0%

1 100%

1 100%
1 100%
1 100%
1 100%

0 0%

0 0%
0 0%

1 100%
1 100%
1 100%

1 100%

1 100%
1

1 100%
1 100%
1 100%
1 100%

1 100%

1 100%

1 100%

0 0%

0 0%

0 0%
0 0%

0 0%

1 100%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%

0 0%
0 0%

0 0%

0 0%

1 100%
1 100%
1 100%

1 100%
1 100%
1 100%
1 100%

1 100%
1 100%
1 100%
1 100%

0 0

1 1

0 0

0 0

0 0
0 0
Jenis Tempat Ibadah
Nama Tempat Ibadah al-hidayah
Tanggal/Bulan Pemeriksaan
Alamat Tempat yang diperiksa
Nama Pengelola
Kapasitas Jamaah
Luas Tanah
Luas Bangunan
NO KOMPONEN
Letak
Tidak berada pada arah angin dari
1.1 1
sumber pencemaran

Tidak berada pada jarak <100 meter

1.2 dari sumber pencemaran debu,
asap, bau dan cemaran lainnya.
1
a. debu 0
b. asap 1
c. bau 1
d. cemaran lainnya 1

Berada pada lokasi yang telah

1.3 1
ditentukan atau tidak mengganggu.

skor memenuhi syarat 5

persentase 83%
Kontruksi
Kuat tahan gempa, kokoh dan
2.1 1
permanen
Bila ruangan cukup luas terdapat
2.2 tiang-tiang penyangga pada 1
2 bangunan
2.3 Lantai tahan retak, 1
2.3 Atap menutup bangunan, kuat, 1
Dinding tahan hujan, tidak
2.4 menyerap air hujan, mudah 1
dibersih]kan
Ventilasi terbuat dari bahan kedap
2.5 1
air, tidak keropos,
skor memenuhi syarat 6
persentase 100%
Bangunan
Bangunan Kuat, kokoh dan
3.1 1
permanen
3
Jika terdapat tangga pada jalan
3.2 masuk ruang ibadah maka jarak
antar tangga tidak terlalu rapat
Terdapat pegangan tangga yang
3.4
kuat
 Lantai

4 Lantai kuat, tidak terbuat dari

4.1 tanah, bersih (tidak kotor, berdebu), 1
rapat air.
Lantai setiap hari selalu di sapu
4.2 1
agar bersih
Lantai minimal setiap seminggu
4.3 1
sekali selalu dipel
Lantai tidak licin dan mudah
4.4 1
dibersihkan
skor memenuhi syarat 4
persentase 100%
Dinding
Dinding bersih tidak berdebu, tidak
5 terdapat hiasan yang menumpuk
5.1 debu dan coretan yang mengganggu 1
(cap tangan atau kaki, tulisan
tangan)
Berwarna terang, kedap air dan
5.2 1
mudah dibersihkan.

Bangunan yang menghadap timur

5.3 terdapat jendela untuk masuknya 1
sinar matahari di pagi hari

skor memenuhi syarat 3

persentase 100%
Atap
bersih (bebasa dari debu,
6.1 lumut,noda), cukup landai dan tidak 1
bocor
6
Atap bangunan gedung harus dibuat
dari konstruksi dan bahan yang
6.2 1
ringan untuk mengurangi intensitas
kerusakan akibat gempa.

Atap tidak dapat menjadi sarang

6.3 tikus atau binatang pengganggu 1
lainnya
skor memenuhi syarat 3
persentase 100%
Penerangan/Pencahayaan

Pencahayaan terang, tersebar

7.1 merata (tidak terang sebagian/redup 1
sebagian) dan tidak menyilau.

7
 Pencahayaan alami dan buatan
diterapkan pada ruangan baik di
7.2 1
dalam bangunan maupun di luar
7 bangunan gedung.

Ventilasi jumlahnya cukup, udara

7.3 dapat masuk dan sinar matahari 0
masuk secara langsung.
Pencahayaan 200 Lux (Masjid,
Gereja, Vihara) SNI 03-6197-2000
7.4
Konversi Energi pada Sistem
Pencahayaan
Pintu
8 Terbuat dari bahan yang kuat dan
8.1 1
mudah dibersihkan.
Pintu Rapat serangga dan tikus,
8.2 0
menutup dengan baik
8.3 pintu membuka kearah luar 0
Ventilasi

Setiap bangunan gedung harus

mempunyai ventilasi alami dan/atau
9.1 1
ventilasi mekanik/buatan sesuai
dengan fungsinya.

9
Ventilasi alami tidak terhalang oleh
9.2 bangunan lain sehingga sirkulasi 0
udara dapat berjalan dengan lancar.

Ventilasi dengan cross ventilasi

9.3 agar sirkulasi udara baik (tidak 0
tertumpuk pada ruangan).
Langit – langit
10
10.1 Tinggi minimal 2,4 m dari lantai 1
Kuat, tidak terdapat lubang-lubang
10.2 1
sehingga air hujan masuk.
Berwarna terang dan mudah
10.3 1
dibersihkan.
10.4 Tidak terdapat sarang serangga. 1
Halaman
Bersih, tidak berdebu dan becek,
11.1 1
11 tidak terdapat genangan air,.
Terdapat tempat sampah yang
11.2 1
cukup
Persediaan air bersih
Air bersih harus selalu tersedia pada
13.1 1
setiap saat.
13 air bersih cukup dan tersedia setiap
13.2 1
saat.
13

Air wudhu keluar melalui kran –

13.3 1
kran khusus. (Masjid)
14 Fasilitas sanitasi
air bersih
Air bersih bersumber minimal dari
1 sumber air permanen (sumur gali, 1
PDAM, dll)

Untuk kebutuhan air bersih mesjid

1
sejumlah 3000 l/masjid/hari

Jumlah mencukupi / selalu tersedia 2L/orang/hari (SNI 19-6728.C761-2002) (data skunder)

14.1 Kualitas fisik air Tidak berbau,

tidak berasa & tidak berwarna, 1
tidak keruh

Angka bakteri E. coli coliform tidak

melebihi NAB yaitu 0 per 100 ml
1
air (data sekunder) (E. coli
coliform)

Memenuhi syarat kualitas air bersih

(Syarat kandungan kimia air bersih)
1
(Permenkes 416 tahun1990) (data
sekunder)
Pembuangan air limbah dan air
kotor
Saluran dipisihkan antara grey
1
water dan black water
Air limbah h\arus mengalir dengan
1
lancar.
Terdapat pengolahan limbah seperti
adanya Septic tank, beserta sumur
1
resapan\, untuk mencegah di buang
ke sungai.
Jarak septic tank ≥ 11 meter dari
1
sumber air bersih

Septic tank dilakukan pengurasan

14.2 0
sesuai perhitungan awal

Terdapat pengolahan air kotor yang

0
kedap air, terlindung dari serangga.

Sistem pembuangan air kotor

dilengkapi dengan water trap untuk 0
mencegah bau.

Dilengkapi dengan Mosquito Trap

untuk mencegah kecoa, tikus, 0
nyamuk masuk ke kamar mandi.
 Saluran kedap air 1
Saluran tertutup 1
       Toiet/WC

Kuantitas Toilet
Perempuan 1 : 20 orang 1
Laki-laki 1 : 25 orang 1
Dinding Bersih (tidak ada noda,
debu, kotoran-kotoran yan 1
menempel di dinding)
Lantai tidak kotor, banyak noda. 1

Letaknya tidak berhubungan

1
langsung dengan bangunan utama
14.3
Tersedia sabun, dan alat pengering 0

Toilet pria dan wanita terpisah 1

Jumlahnya mencukupi untuk
1
pengunjung terbanyak
 Saluran pembuangan air limbah
dilengkapi dengan penahan bau 1
(water seal)
Lubang penghawaan harus
berhubungan langsung dengan 1
udara luar
Peturasan

Bersih tidak kotor, tidak berdebu 0

14.4
Dilengkapi dengan kran pembersih 0

Jumlahnya mencukupi 0
Kedap air, tidak bocor 0
Tempat sampah
Tempat sampah kuat, kedap air,
tahan karat, dan dilengkapi dengan 1
penutup

Jumlah tempat sampah mencukupi. 1

14.5
Tidak berada di dalam tempat
1
sembahyang
Kapasitas tempat sampah terangkat
1
oleh 1 orang
Sampah diangkut setiap 24 jam ke
1
TPS
TPS
Tersedia untuk pembungan dari
14.6 1
tempat ibadah
Memiliki jarak ≥100 meter 1
15 Tempat Sembahyang
 15.1 Masjid

Bersih, tidak berbau, tidak berdebu 0

Bebas kutu busuk (0) dan serangga

1
lainnya untuk sejadah
Sejadah dibersihkan setiap
0
seminggu sekali
Mukena jumlah nya cukup minimal
sejumlah kapasitas tempat shalat
1
wanita. (disesuaikan dengan
kebutuhan)
Terdapat fasilitas sarung untuk
0
jamaah
Sarung, mukena di cuci setiap
0
minggu sekali
15.2 Tempat wudhu (Mesjid)

Rasio kebutuhan keran air 1 :250

jamaah dengan debit 7,5 liter/menit 1
atau tersedia minimal 3 kran

Terpisah antara jamaah laki-laki

1
dan perempun
Kran air tidak mudah rusak, tidak
1
kotor
Jarak kran air tidak terlalu rapat
dengan kran air lainnya, agar tidak 1
berdesakan
Tempat wudhu terlindung dari
1
hujan, panas.
Lantai tidak kotor, tidak retak. 1
Dinding kedap air 1
atap kokoh tidak mudah rubuh dan
tidak ada lobang sehingga air hujan 1
tidak dapat masuk.
Terdapat ventilasi udara alami jika
1
tempat wudhu tertutup.
Jika ada pintu, pintu harus
membuka keluar, tidak mudah 1
rubuh, kedap air.
Ditambahkan dengan pencahayaan
alami ataupun buatan pada tempat 1
wudhu.

Tempat sandal dan sepatu

Tersedia tempat sandal dan sepatu
0
yang khusus
16
16.1 Bersih dan kuat 0
16
16.1
kedap air dan terlindung dari
0
gangguan vektor seperti kecoa.