PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 800/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Usep Saeful Bakhri
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 10/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1. Disiplin Kehadiran
2. Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3. Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1. Ijasah terakhir min SLTA
2. KTP domisili DKI
3. NPWP
4. Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 801/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Rohmawati
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 15/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3. Kepatuhan terhadap kewajiban
dan larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 802/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Chaerul Ramadan
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 11/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 803/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Nico Wijaya
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 12/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 804/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Surya Candra
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 21/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 805/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Rizall Julian Dinar
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 20/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 806/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Rizky Maulana Ramadhan
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 16/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 807/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Margareta Nasia
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 14/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 808/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Cahyo Rochmadon
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 5/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 809/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Triya Ningrum
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 4/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 810/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Achmad Kurniawan
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 1/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 811/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Bagas Bimantara Putra
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 2/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 812/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Minarsih
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 3/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

2.KTP domisili DKI

3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 814/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Kennard Mahardika
Simatupang
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 13/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 814/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Reni Lestari
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 9/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

1..............................(................................)

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 815/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Ridwan Soleh
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 8/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 816/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Yusnita Ernawati
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 7/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 817/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Agus
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 6/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 818/-1.774.1-Pengadaan/I/2019

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh lima bulan januari dua ribu sembilan belas, telah
diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Petugas Penunjang Kegiatan

Kantor/Lapangan (Kontrak Perorangan) Petugas
Kebersihan Atas Nama Zakiyyan Pradhana Zein
2. Periode : Januari 2019
3. No Surat Perjanjian : 18/-1.774.1-Pengadaan/I/2019
4. Tanggal Surat Perjanjian : 2 Januari 2019

Dengan rincian sbb :

Hasil Pemeriksaan
No. Performa Tenaga jasa lainnya
Baik* Buruk*
1 Unsur Penilaian
1.Disiplin Kehadiran
2.Tanggung jawab penyelesaian
pekerjaan
3.Kepatuhan terhadap kewajiban dan
larangan

2 Kelengkapan Administrasi Ada* Tidak Ada*

1.Ijasah terakhir min SLTA
2.KTP domisili DKI
3.NPWP
4.Kontrak Tahun sesuai Anggaran

Kesimpulan Penilaian Kinerja : BAIK/ BURUK * ( Coret yang tdk perlu).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (Dua )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pendukung Pelaksana Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

Hormat kami,
Petugas Kebersihan 1. Matrais, S.E. 1.

2. Sumihar Fretty 2.
Rosseline, SKM

(......................................)
3. Widhi Hastuti 3.

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

1..............................(................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Ket : * Beri tanda Cek list (√ ) pada yang sesuai

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720