No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Kesehatan

Izin Klinik Pratama

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat  Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di ataskertasbermaterai Rp 6.000  Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Identitas Pemohon  Kementrian, jika Koperasi
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):  Pengadilan Negeri, jika CV
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)  Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
 Kartu Keluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
Jika Warga Negara Asing (WNA):  NPWP Badan Hukum
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jika dikuasakan
 Paspor  Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
⁌ 1.
Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
⁌ 2.
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
⁌ 3.
Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
⁌ 4.
Surat Peryataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dan Surat Perjanjian Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair
dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup [Fotokopi]
⁌ 5. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain-lain)
yang bekerja di klinik [Fotokopi]
⁌ 6. Izin Apotek/Depo Obat/Laboratorium/Fisioterapi/Pelayanan lainnya (jika memiliki izin tersendiri) [Fotokopi]

Keterangan Prasyarat
Baru: No. 1-6

Persyaratan :
⁌ 1.Persyaratan Dasar
⁌ 2.Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik
⁌ 3.Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab klinik
⁌ 4.Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI atau BUMN atau BUMD)
⁌ 5.Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan bersedia menaati dan tunduk pada
peraturan yang berlaku
⁌ 6. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan tidak akan melakukan:
 Tindakan aborsi
 Tindakan anastesi umum dan spinal
 tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap)
⁌ 7. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di klinik yang menyatakan kesediaan
berpraktik berikut hari dan jam praktik
⁌ 8. Sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang
diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah
⁌ 9. Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud
⁌ 10. Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus melampirkan izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)
yang masih berlaku [Fotokopi]
⁌ 11. Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat
⁌ 12. Surat Kerjasama (MOU) dengan Rumah Sakit terdekat sebagai rujukan pasien
⁌ 13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
 Struktur organisasi klinik
 Daftar ketenagaan (tenaga medis dan non kesehatan)
 Denah lokasi dengan situasi sekitarnya
 Denah ruangan klinik
 Data kelengkapan bangunan atau ruangan
 Daftar kelengkapan alat medis dan non medis
 Daftar obat yang tersedia
 Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab pelayanan
 Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
⁌ 14. Jika tanah atau bangunan disewa:
 Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
 Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
 Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
Keterangan Persyaratan
Baru: No. 1-14

Catatan