NAMA :UMI KULSUM

NIM :20071490316

RESUME 3 (Kamis, 22 Oktober 2020)

Ilustrasi Kasus:
Laki-laki usia 55 tahun MRS pada 19 Oktober 2020 dengan keluhan utama sesak nafas. Pasien pernah
dirawat di RS 2 tahun yang lalu akibat bronchitis dan TBC. Pasien mendapatkan pengobatan OAT (Obat
Anti TBC) namun tidak patuh berobat sehingga masih dinyatakan positif TBC hingga saat ini. Riwayat
keluarga pasien, terdapat 1 orang anggota keluarga pasien yakni Istri pasien pernah mendapatkan
pengobatan TBC 1 tahun yang lalu dan dinyatakan sudah sembuh saat ini.

Saat ini 27 Oktober 2020 pasien dirawat di bangsal penyakit dalam RS hari ke-9. Hasil pengkajian pada
tanggal 27 Oktober 2020 pukul 07.30 WIB pasien mengeluh nafsu makan menurun dan merasa cepat
kenyang setelah makan serta tidak pernah mampu menghabiskan porsi makan yang disediakan akibat
mual. Pasien sadar penuh, orientasi baik, gambaran umum tampak lemah. Pasien bernafas spontan
dengan terapi oksigen tambahan 10 lpm via masker non-rebreathing, pola nafas regular dengan frekuensi
21x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 65x/menit, nadi perifer teraba kuat, akral hangat,
kering, merah dan CRT<2’’. Terdapat distensi pada vena jugularis, terdapat suara jantung tambahan
(S3). Pasien menggunakan DC Kateter, produksi urine 50cc/ jam, karakteristik urine berwarna kuning
jernih, berbau khas amoniak, tidak terdapat darah maupun pus pada urine. Pasien mengeluh mual dan
nafsu makan menurun, porsi makan hanya dihabiskan ¼ bagian, bising usus melambat, mengalami
penurunan BB 7 kg dalam 1 bulan terakhir. Hasil pemeriksaan IMT pasien termasuk dalam kategori berat
badan kurang. Kekuatan otot dalam batas normal, tidak ada edema pada ekstrimitas.

Hasil pemeriksaan Mantoux Test dan Bakteriologi menyimpulkan Pasien Positif TBC. Hasil cek Darah
Lengkap menunjukkan serum albumin menurun. Pasien mendapatkan terapi OAT, mukolitik,
ekspektoran, nebulizer 2x/ hari, diet TKTP.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A. IdentitasPasien
NamaPasien : Tn N TglMasuk : 19 Oktober 2020
JenisKelamin : pria TglPengkajian : 27 Oktober 2020
No. Register : 156787 DiagnosaMedis : TBC
TTL : 14-10-1965 Alamat : Sawojajar malang
Usia : 55 THN PenanggungJwb : Ny K

B. RiwayatKesehatan
1. KeluhanUtama 19 Oktober 2020 : keluhan utama sesak nafas
27 Oktober 2020 : pasien mengeluh nafsu makan
2. Riw. PenyakitSekarang 19 Oktober 2020 : Pasien mendapatkan pengobatan OAT (Obat Anti
TBC) namun tidak patuh berobat sehingga masih dinyatakan positif TBC
hingga saat ini.
27 Oktober 2020 pukul 07.30 WIB: pasien mengeluh nafsu makan
menurun dan merasa cepat kenyang setelah makan serta tidak pernah
mampu menghabiskan porsi makan yang disediakan akibat mual
3. Riw. PenyakitDahulu Pasien pernah dirawat di RS 2 tahun yang lalu akibat bronchitis dan TBC
4. Riw. PenyakitKeluarga terdapat 1 orang anggota keluarga pasien yakni Istri pasien pernah
mendapatkan pengobatan TBC 1 tahun yang lalu dan dinyatakan sudah
sembuh saat ini.

C. PengkajianKeperawatandenganTeknikBody System
1. B1 (Breathing) Hasil Pengkajian Sistem Pernafasan:
Pasien bernafas spontan dengan terapi oksigen tambahan 10 lpm via
masker non-rebreathing, pola nafas regular dengan frekuensi 21x/menit,
2. B2 (Blood) Hasil Pengkajian Sistem Kardiovaskular:
tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 65x/menit, nadi perifer
teraba kuat, akral hangat, kering, merah dan CRT<2’’. Terdapat distensi
pada vena jugularis terdapat suara jantung tambahan (S3).
3. B3 (Brain) Hasil Pengkajian Sistem Persyarafan:
Pasien sadar penuh, orientasi baik, gambaran umum tampak lemah
4. B4 (Bladder) Hasil Pengkajian Sistem Perkemihan:
Pasien menggunakan DC Kateter, produksi urine 50cc/ jam, karakteristik
urine berwarna kuning jernih, berbau khas amoniak, tidak terdapat darah
maupun pus pada urine
5. B5 (Bowel) Hasil Pengkajian Sistem Pencernaan:
Pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun, porsi makan hanya
dihabiskan ¼ bagian, bising usus melambat, mengalami penurunan BB 7
kg dalam 1 bulan terakhir. Hasil pemeriksaan IMT pasien termasuk
dalam kategori berat badan kurang
6. B6 (Bone) Hasil Pengkajian Sistem Muskuloskeletal:
Kekuatan otot dalam batas normal, tidak ada edema pada ekstrimitas.
D. PemeriksaanPenunjang
JenisPemeriksaan Mantoux Test dan Bakteriologi

HasilPemeriksaan Hasil pemeriksaan Mantoux Test dan Bakteriologi menyimpulkan Pasien

Positif TBC. Hasil cek Darah Lengkap menunjukkan serum albumin
menurun

E. Terapi
TerapiCairan
-

Medikasi Pasien mendapatkan terapi OAT, mukolitik, ekspektoran, nebulizer 2x/

hari, diet TKTP.
Lain-lain terapi oksigen tambahan 10 lpm via masker non-rebreathing
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Intervensi utama:
1. pasien mengeluh 1. pasien Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi MANAJEMEN NUTRISI
nafsu makan mengalami ketidakmampuan keperawatan selama 1x24 jam maka (SIKI: I.O3119)
menurun penurunan BB 7 mengabsobsi nutrien d.d status nutrisi pasien membaik (SLKI:
2. pasien merasa kg dalam 1 bulan berat badan menurun L.03030) dengan kriteria hasil : 1. Observasi
cepat kenyang terakhir (SDKI: 0019) a b c d e a. Identifikasi
Porsi makanan yg 1 2 3 4 5
setelah makan 2. bising usus status nutrisi
dihabiskan
serta tidak melambat Dengan analisa data Kekuatan otot 1 2 3 4 5 b. Identifikasi
pernah mampu 3. Hasil sebagai berikut: mengunyah alergi dan intoleransi
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
menghabiskan pemeriksaan IMT makanan
menelan
porsi makan pasien termasuk Ketidkmampuan mencerna Serum albumin 1 2 3 4 5 c. Identifikasi
yang disediakan dalam kategori makanan Verbalisasi 1 2 3 4 5 makanan yang disukai
keinginan untuk d. Identifikasi
akibat mual berat badan
meningkatkan
3. Pasien kurang kebutuhan kalori dan
Defisit nutrisi nutrisi
mengeluh mual 4. porsi makan Pengetahuan 1 2 3 4 5 jenis nutrient
dan nafsu hanya tentang pilihan e. Identifikasi
dihabiskan ¼ Nafsu makan menurun makanan yang perlunya penggunaan
sehat selang nasogastrik
bagian
Pengetahuan 1 2 3 4 5
hasil pem penunjang: f. Monitor asupan
tentang pilihan
Berat badan menurun
1. Hasil makanan yang makanan
pemeriksaan tepat g. Monitor berat
Penyiapan dari 1 2 3 4 5 badan
Mantoux Test
penyimpanan
dan Bakteriologi h. Monitor hasil
makanan yang
Pasien Positif pemeriksaan
aman
TBC. Penyiapan dan 1 2 3 4 5 laboratorium
2. Hasil cek Darah penyimpanan 2. Terapeutik
minuman yang a. Lakukan oral
Lengkap
 menunjukkan aman hygiene sebelum
Sikap terhadap 1 2 3 4 5
serum albumin makan, jika perlu
makanan/minuma
menurun. b. Fasilitasi
n sesuai dengan
3. Pasien tujuan kesehatan
menentukan pedoman
mendapatkan f g h i j diet (mis. Piramida
Perasaan cepat 1 2 3 4 5
terapi OAT, makanan)
kenyang
mukolitik, Nyeri abdomen 1 2 3 4 5 c. Sajikan
sariawan 1 2 3 4 5
ekspektoran, Rambut rontok 1 2 3 4 5
makanan secara
nebulizer 2x/ Diare 1 2 3 4 5 menarik dan suhu
k l m n o
hari, diet TKTP. Berat badan 1 2 3 4 5 yang sesuai
Indeks massa 1 2 3 4 5 d. Berikan makan
tubuh
tinggi serat untuk
Frekuensi 1 2 3 4 5
makanan mencegah konstipasi
Nafsu makan 1 2 3 4 5 e. Berikan
Bisig usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5 makanan tinggi kalori
trisep dan tinggi protein
Membran mukosa 1 2 3 4 5
f. Berikan

Keterangan: suplemen makanan,

a,b,c,d,e: menurun, cukup menurun, jika perlu
sedang, cukup meningkat, meningkat g. Hentikan
f,g,h,i,j: meningkat, cukup meningkat, pemberian makan
sedang, cukup menurun, menurun melalui selang
k,l,m,n,o: memburuk, cukup memburuk,
nasigastrik jika
sedang, cukup membaik, membaik
asupan oral dapat
ditoleransi
3. Edukasi
a. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
b. Ajarkan diet
yang diprogramkan
 4. Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan (mis.
Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
b. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

Sumber Rujukan:
1. PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
2. PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
3. PPNI (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.