Format Self Assessment Kredensialing Faskes Final

FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku

1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada
b. Perawat tidak ada ada
c. Petugas Administrasi tidak ada ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..
3. Pengalaman Praktek
a. Bekerja di Puskesmas tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
d. Praktek Pribadi tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
4. Pengalaman kerjasama dengan Asuransi Kesehatan tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……...…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada
c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
d. Ruang Obat Tidak Ada Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
f. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
g. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
f. Desinfektan Tidak Ada Ada
g. Lap pengering Tidak Ada Ada
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada
b. Blanko resep Tidak Ada Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
c. Dispenser Tidak Ada Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada
e. TV Tidak Ada Ada
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
g. AC Tidak Ada Ada
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada
n. Otoskop Tidak Ada Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
q. Gunting perban Tidak Ada Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
u. Scalpel Tidak Ada Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada
x. Snellen chart Tidak Ada Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
d. KB kit Tidak Ada Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
f. Forsep spons Tidak Ada Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada
m. Pipet Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
E. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang Tidak
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya Kadang Tidak
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA
Dokumen Pendukung
b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada
b. Perawat Gigi tidak ada ada
c. Petugas Administrasi tidak ada ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktek
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
d. Praktek Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
4. Pengalaman kerjasama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ………….... Orang
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
f. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
h. Desinfektan Tidak Ada Ada
i. Lap pengering Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada Ada
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index) Tidak Ada Ada
(minimal keterangan nilai OHIS)

e. TV Tidak Ada Ada
g. AC Tidak Ada Ada

Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
f. RO Viewer Tidak Ada Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
j. Bein Tidak Ada Ada
k. Crayer Tidak Ada Ada
l. Nerbaken Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Masker Tidak Ada Ada
o. Spuit Tidak Ada Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
q. Glass Slab Tidak Ada Ada
r. Glass Plate Tidak Ada Ada
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang-kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang-kadang Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang-kadang Tidak
(KLINIK)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA
Dokumen Pendukung
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan

KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
f. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Pengalaman kerjasama dengan tidak pernah pernah tahun ( ……....……. s/d………...…...…)

Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada Ada


c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Tidak Ada Ada

e. TV Tidak Ada Ada
g. AC Tidak Ada Ada

Rincian :
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
3. Obat-obatan
4. Obat-obatan pelayanan gigi

5. Obat Emergency Pelayanan Gigi


Rincian :

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam

(PUSKESMAS)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA
Dokumen Pendukung
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)


1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……...…. Orang
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
e. Ruang KIA Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada



e. TV Tidak Ada Ada
g. AC Tidak Ada Ada

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :

Rincian :
4. Obat-obatan medis umum

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency


Rincian :

a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

(PUSKESMAS RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA
Dokumen Pendukung
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
C. Dokter jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)


1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……….…. Orang
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang KIA Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada
i Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Pantry Tidak Ada Ada
l. Toilet Pasien Tidak Ada Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT
c. Meja Tulis Tidak Ada Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
g. Desinfektan Tidak Ada Ada
h. Lap pengering Tidak Ada Ada
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada
k. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
l. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada


e. TV Tidak Ada Ada
g. AC Tidak Ada Ada
1. Peralatan medis umum mutlak

Rincian :

Rincian :
4. Obat-obatan medis umum

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

f. Amalgam Set Tidak Ada Ada
g. Fletcher Set Tidak Ada Ada
6. Obat Pelayanan Gigi Emergency


Rincian :

a. Jam Pelayanan ≤ 5 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 24 jam
1. Memenuhi Jam Praktek Tidak bersedia Bersedia

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Tidak bersedia Bersedia
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Tidak bersedia Bersedia

Format Self Assessment Kredensialing Faskes Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Self Assessment Kredensialing Faskes Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

4. Pengalaman kerjasama dengan Asuransi Kesehatan tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

3. Perlengkapan ruang praktik

4. Perlengkapan penunjang administrasi

5. Perlengkapan penunjang umum

2. Peralatan keadaan darurat

4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak

ttd dan stempel

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.

f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg

II. PERSYARATAN TEKNIS

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA

4. Perlengkapan penunjang administrasi

5. Perlengkapan penunjang umum

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang-kadang Tidak

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Pengalaman kerjasama dengan tidak pernah pernah tahun ( ……....……. s/d………...…...…)

4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA

3. Perlengkapan ruang praktik

4. Perlengkapan penunjang administrasi

5. Perlengkapan penunjang umum

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak

2. Peralatan medis gigi mutlak

4. Obat-obatan pelayanan gigi

5. Obat Emergency Pelayanan Gigi

6. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

3. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA

3. Perlengkapan ruang praktik