SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Orang Tua/Wali* dari mahasiswa :
Nama :
NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :.

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut, untuk mengikuti kegiatan Pelatihan BTCLS yang
dilaksanakan secara luring di Kampus D3 Keperawatan Fakultas Vokasi Universitas Airlangga dan
bersedia melaksanakan test Covid-19 sebelum dan sesudah melaksanakan pelatihan, serta
membawa/memakai APD sesuai aturan yang berlaku.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua /Wali* ini saya buat dengan sebenar - benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya,… Maret 2021

Orang Tua/Wali*,

Materai
6000
. .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

(*) Coret yang tidak perlu