FORMAT PENGKAJIAN DAN ANALISIS KETERAMPILAN ITKES WIYATA HUSADA

SAMARINDA

Nama mahasiswa : afrida sari

Tempat praktek : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Inisial nama : Ny. A Suku : jawa
Umur : 30 tahun Pendidikan : SMA
J. kelamin : perempuan Pekerjaan : swasta
Alamat : tenggarong seberang Lama bekerja : 5 Tahun
Status : menikah Tanggal MRS :20 des 2020.
Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 21 des 2020
Sumber Informasi : pasien.

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS: .
-Pasien mengatakan keluhan utamanya kepala pusing, pasien merasakan sesak, dan lemas

2. Riwayat penyakit sekarang:

-Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, letih bibir pucat, nadi 76x/menit td 100/70 mmhg

3. Riwayat Penyakit Dahulu

-Pasien mengatakan tidak ada penyakit terdahulu

4. Genogram:
III. PENGKAJIAN SAAT INI (MULAI HARI PERTAMA SAUDARA
MERAWAT KLIEN)
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Pasien mengatakan bahwa pasien mengetahui penyakitnya ini yaitu anemia

1. Pola nutrisi/metabolic Program diit RS:

a. Intake makanan
: pasien menghabiskan makanannya setengah porsi
b. Intake cairan
Pasien terpasang cairan infus, 10tpm/menit

2. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Pasien mengatakan buang air besar terkadang 2 hari sekali
b. Buang air kecil
Pasien mengatakan buang air kecil hari ini sudah 3 kali

3. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/ROM V
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

3. Oksigenasi:
: -RR 20x/menit pemberian nasal kanul
 4. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

-pasien mengatakan lama tidur kurang lebih 9 jam dari jam 9 sampai jam 5 pagi, tidak ada
gangguan tidur hanya terbangun saat ingin buang air kecil

5. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

-Pasien mengatakan penglihatan baik, pendengaran baik, pengecap sedikit tidak enak saat makan,

6. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

-Pasien mengatakan bahwa penyakitnya ini masih dalam batas yang wajar karna pasien berfikir
penyakitnya ini setelah di obati akan sembuh, tidak ada kecemasan yang berlebihan

7. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

-Menstruasi lancar bulan november tanggal 07, bulan desember tanggal 05, tidak mengguanakan
kontrasepsi.

8. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

-Pasien mengatakanKomunikasi dengan orang lain baik, hubungan dengan keluarga suami anak
juga sangat baik, pasien mengatakan untuk keuangan baik.

9. Pola managemen koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

10. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

: pasien mengatakan sering pergi ke pengajian, pandangan pasien tentang agamanya sangat baik,
pasien mengatakan agama ini hal yang paling utama untuk membangkitkan sikap dan akhlak yang
baik.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TD : 100/70 mm/Hg R :20x/m

N : 76x/menit S : 37 C

BB/TB Sebelum sakit : 58kg/158…cm BB/TB Sesudah sakit : 57 kg/158cm

1. Sistem saraf
:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

2. Sistem persepsi sensori

: normal

3. Sistem limfatik
: normal
4. System imun
: normal

5. Sistem respirasi
RR 20x/menit, adanya otot bantu nafas,

6. Sistem kardiovaskular
Normal

7. Sistem pencernaan
: normal tidak terdengar adanya bising usus.

8. Sistem endokrin
normal

9. Sistem musculoskeletal
Kekuatan otot pasien masih baik, pasien masih bisa menahan tumpuan yang di berikan, pasien
masih dapat mengangkat kakinya
 10. System integument
: tidak ada tanda2 dehidrasi, tidak ada tanda2 sianosis,

11. Sistem urinary

: normal

V. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
- Hb 8gr/dl

2. Radiologi
-

3. Pemeriksaan penunjang lain

-tidak dilakukan pemeriksaan

VI. TERAPI

1. Diet

:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..

2. Obat-obatan

:…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………….…………
……..………………………………………………………………………….………..
 VII. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Data subjektif : Anemia Pola nafas tidak efektif
Dst Pasien mengatakan masih
↓
lemas, tidak selera makan O2 dalam darah berkurang
hanya setengah yang di ↓
habiskan dari porsi yang Energi menurun
sudah disediakan oleh ↓
Kelemahan, kelelahan
rumah sakit, pasien juga
↓
mengatakan sesak. sesak

Data objektif :
Pasien tampak lesu, tampak
pucat, pasien mampu di
ajak berbicara dengan baik,
pasien tampak sesak

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis SLKI SIKI

keperawatan/SDKI
a. Pola napas
1 Pola nafas tidak efktif b. Manajemen jalan
b.d hambatan upaya - Penggunaan otot nafas
bernafas
bantu napas [5] - Berikan oksigen
- Pernafasan cuping - Monitor pola nafas
hidung [5] - Monitor bunyi nafas
tambahan
- Frekuensi napas [5]
- Posisikan semi-
fowlwr atau fowler
 LAPORAN ANALISA KETERAMPILAN
(KEPERAWATAN DASAR PROFESI)

Nama mahasiswa :
Ruang : Kelompok :
NO ITEM REVIEW
A. IDENTITAS PASIEN :
1. Initial pasien : (jelas)
2. Usia : (jelas)
3. Diagnosa medis : (jelas)
4. Pemenuhan kebutuhan : (kebutuhan dasar manusia)
5. Diagnosa keperawatan : (berdasarkan kasus, pilih salah satu)
6. Tindakan yang : (tindakan mandiri atau kolaboratif)
7. dilakukan : (Tanggal mahasiswa melakukan tindakan)
8. Tanggal tindakan : (Waktu mahasiswa melakukan tindakan)
Waktu
B STANDAR : (identifikasi berdasarkan referensi yang dikumpulkan mahasiswa
PROSEDUR lengkap dengan sumber)
OPERASIONAL
1. Pengertian : (jelas)

2. Tujuan tindakan ; (sesuai dengan kasus)

3. Prinsip tindakan : (jelas)
(rasional)
4. Indikasi : (jelas)
5. Kontraindikasi : (jelas)
6. Alat : (jelas)
7. Pra interaksi : (jelas)
8. Interaksi : (jelas)
9. Kerja : (dibuat langkah demi langkah prosedur beserta rasionalnya)
Contoh :
1. Mendekatkan alat
R : memudahkan dalam melaksanakan tindakan
 dst
10. Terminasi : (jelas)
11. Referensi : (jelas)
C ANALISA : (sesuai tindakan yang dipilih)
KETERAMPILAN
1. Bahaya yang mungkin : (diisi sebelum melakukan
terjadi dan cara tindakan) Contoh
pencegahan 1. Phlebitis
kondisi peradangan (inflamasi) yang terjadi pada pembuluh darah
vena. Cara pencegahan : gunakan tekhnik aseptik selama melakukan
tindakan
dst…

Identikasi tindakan 1. lakukan observasi setelah pemasangan infus

keperawatan lainnya 2. Ganti lokasi penusukan setiap 3 hari sekali
untuk mengatasi 3. Observasi tanda-tanda sistemik local seperti rubor, kalor, dollor,
masalah tersebut edema dan penurunan fungsi
4. Dst.
2. Identifikasi masalah : (masalah keperawatan yang mungkin muncul setelah dilakukan
keperawatan lain yang tindakan)
mungkin muncul Contoh :
(rasional) 1. Resiko infeki b/d…………..
R : tindakan ini merupakan tindakan invasive yang…..
dst

3. Evaluasi diri : (dibuat berdasarkan SPO dan tindakan yang telah dilakukan
Contoh :
1. Mendekatkan alat :
Evaluasi : baki alat diletakkan diranjang pasien karena tidak
tersedianya meja tindakan

2. Memasang perlak dan pengalas

 Evaluasi : lupa dilakukan

3. Bersihkan area yang akan dilakukan penusukan dengan

menggunakan betadin
Evaluasi : tidak dilakukan karena desinfeksi dengan menggunakan
betadin saat ini sudah tidak digunakan lagi karena………………..
Hal ini dibuktikan dalam jurnal................................yang menyatakan
bahwa…..
Sebagai gantinya yang saya lakukan………. Sesuai sumber dari……..
yang menyatakan……………..

4. Rencana tindak lanjut : (hal yang akan dilakukan setelah mempelajari kesalahan sebelumnya)
Dalam tindakan selanjutnya, saya akan :
1. meminjam troli saat akan melakukan tindakan
2. memasang perlak dan pengalas
3. dst

5 Referensi (referensi analisis keterampilan. Buku minimal 10 tahun terakhir,

jurnal minimal 5 tahun terakhir)
 RESUME ANALISA KETERAMPILAN
(KEPERAWATAN DASAR PROFESI)

Nama mahasiswa :
Ruang : Kelompok :
NO ITEM REVIEW
A. IDENTITAS PASIEN :
1. Initial pasien : (jelas)
2. Usia : (jelas)
3. Diagnosa medis : (jelas)
4. Pemenuhan kebutuhan : (kebutuhan dasar manusia)
5. Diagnosa keperawatan : (berdasarkan kasus, pilih salah satu)
6. Tindakan yang : (tindakan mandiri atau kolaboratif)
7. dilakukan : (Tanggal mahasiswa melakukan tindakan)
8. Tanggal tindakan : (Waktu mahasiswa melakukan tindakan)
Waktu
9. Kerja : (dibuat langkah demi langkah prosedur beserta rasionalnya)
Contoh :
1. Mendekatkan alat
R : memudahkan dalam melaksanakan tindakan
dst
10. Terminasi : (jelas)
11. Referensi : (jelas)
C ANALISA
KETERAMPILAN
1. Bahaya yang mungkin : (diisi sebelum melakukan
terjadi dan cara tindakan) Contoh
pencegahan 1. Phlebitis
kondisi peradangan (inflamasi) yang terjadi pada pembuluh darah
vena. Cara pencegahan : gunakan tekhnik aseptic selama melakukan
tindakan
dst…
2 Identikasi tindakan 1. lakukan observasi setelah pemasangan infus
keperawatan lainnya 2. Ganti lokasi penusukan setiap 3 hari sekali
untuk emngatasi 3. Observasi tanda-tanda sistemik local seperti rubor, kalor, dollor,
masalah tersebut edema dan penurunan fungsi
3 Identifikasi masalah : (masalah keperawatan yang mungkin muncul setelah dilakukan
keperawatan lain yang tindakan)
mungkin muncul Contoh :
(rasional) 1. Resiko infeki b/d…………..
R : tindakan ini merupakan tindakan invasive yang…..
dst

4 Tindakan yang : (dibuat berdasarkan tahapan tindakan yang telah dilakukan

dilakukan Contoh :
1. Mendekatkan alat :
Pelaksanaan : baki alat diletakkan diranjang pasien karena
tidak tersedianya meja tindakan
2. Desinfeksi area yang akan dilakukan penusukan dengan
menggunakan kapas alcohol
Pelaksanaan : …………………….
Dst
5 Evaluasi diri (narasi evaluasi tindakan yang telah berjalan secara umum)
Contoh :
Praktek berjalan dengan keterbatasan alat seperti :
Beberapa tahapan terlupa dilakukan yaitu…… Dampak yang mungkin
akan muncul……….
Praktek berjalan dengan lancer, tindakan dilakukan dengan keyakinan
dan waktu lebih efisien…
Dst. (silahkan dikembangkan)

6 Rencana tindak lanjut : (hal yang akan dilakukan setelah mempelajari kesalahan sebelumnya)
Dalam tindakan selanjutnya, saya akan :
1. Lakukan perawatan infus setiap setiap 24-48 jam sekali.
 2. Pantau tanda-tanda infeksi
3. dst
7 Referensi (referensi analisis keterampilan. Buku minimal 10 tahun terakhir,
jurnal minimal 5 tahun terakhir)
 Asuhan keperawatan pada pasien Anemia dengan gangguan kebutuhan oksigenasi
merupakan suatu asuhan yang kompleks, tidak hanya khusus satu tindakan berupa pemberian
oksigen melalui kanul nasal tetapi juga disertai tindakan keperawatan yang lain yang dapat
mendukung teratasinya masalah keperawatan pada pasien yaitu pola napas tidak efektif seperti
pemberian posisi semi fowler, melatih batuk efektif, edukasi pasien untuk membatasi aktivitas,
dan edukasi keluarga untuk membantu kepatenan posisi atau pemasangan kanul nasal.
Pemberian oksigen melalui kanul nasal pada pasien Anemia dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi digunakan untuk mengurangi sesak napas, mengembalikan keadaan
hipoksia (konsentrasi oksigen rendah dalam darah), menurunkan kerja sistem pernapasan, dan
menurunkan kerja jantung dalam memompa darah. Pemberian oksigen dilakukan secara terus-
menerus dan status pernapasan pasien dievaluasi pada periode tertentu.