LEMBAR CHECKLIST OSCE No.

Dokumen :7/OSCE-BAP/2013
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB Revisi : 03 Maret 2020
PRODI D III KEBIDANAN Tanggal terbit : 14 Juni 2013
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA Halaman :1
Nama Mahasiswi :................................................................................................................
NPM : ...............................................................................................................
Kompetensi : Pelayanan KB
Unit Kompetensi : Pemasangan Implant
Lahan Praktek : ........................................ Tanggal : .....................................................
I. LEMBAR CHECKLIST PEMASANGAN IMPLANT
NILAI
NO. BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Salam perkenalan
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Teruji memposisikan pasien dengan tepat
4. Teruji tanggap terhadap reaksi klien
5. Teruji sopan, sabar dan teliti
SCORE : 10
B. CONTENTASI
Langkah-langkah
1 Menanyakan kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi terhadap anastesi
2. Memakaialat pelindung diri (APD) dan meminta ibu untuk mencuci lengan yang akan di pasang implan
dengan menggunakan sabun dan di lap menggunakan kain yang beesih dan kering
*3. Mencuci tangan 7 langkah efektif menggunakan sabun dan dibilas dengan air mengalir kemudian
keringkan
4. Memasang perlak di bawah lokasi pemasangan implant (bawah lengan pasien)
5. Mengatur arah sumber cahaya untuk melihat bagian lengan yang akan dilakukan pemasangan implant
6. Menyiapkan peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan, gambar pola di tangan ibu. Buka kemasan
norplant
7. Memakai sarung tangan DTT
8. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan anteseptik, gerakkan kearah luar melingkar dengan
diameter 10 – 15 cm dan biarkan kering
9. Memasang kain penutup (doek bolong) steril atau DTT di sekeliling lengan
*10. Menyuntikan anestesi local 0,3 cc pada kulit (intradermal) pada tempat insisi yang telah ditentukan,
sampai kulit sedikit menggelembung. Teruskan penusukan jarum kelapisan di bawah kulit (subdermal)
sepanjang 4 cm, dan suntikan masing –masing 1 cc pada jalur pemasangan kapsul nomor 1 dan 2
11. Menguji efek anastesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
*12. Membuat insisi dangkal selebar 2 mm dengan scalpel atau ujung bisturi hingga mencapai lapisan
subdermal
*13. Memasukan trocar sampai batas tanda 1
14. Melakukan fiksasi ujung batang implant dengan2 jari tangan kiri, ibu jari dan jari tengah tangan kanan
menjepit dan menarik trokar, ibu jari menahan pendorong sampai batang implant keluar dari trokar
*15. Kemudian belokan arah terokar kesamping dan arahkan kesisi lain dari kaki segitiga terbalik (imajiner),
dorong trocar dan pendorongnya hingga tanda 1 berada pada luka insisi, Masukan trocar pada jalur
pemasangan kapsul nomor 2,
16. Melakukan fiksasi ujung batang implant dengan2 jari tangan kiri, ibu jari dan jari tengah tangan kanan
menjepit dan menarik trokar, ibu jari menahan pendorong sampai batang implant keluar dari trokar
17. Menahan ujung kapsul kedua yang sudah terpasang di bawah kulit, Tarik trocar dan pendorong hingga
keluar dari luka insisi
18. Meraba kapsul di bawah kulit untuk memastikan kedua kapsul implant telah terpasang baik pada
posisinya dan jauh dari luka insisi
19. Menekan pada tempat insisi dengan kasa untuk menghentikan perdarahan, Membuka duk bolong
20. Dekatkan ujung – ujung insisi dan tutup luka dengan band - aid
21. Memberi perban untuk menekan dan mencegah perdarahan bawah kulit atau memar pada kulit
22. Menginformasikan pada klien cara merawat luka dan tanda-tanda infeksi
23. Meletakkan semua peralatan dalam larutan klorin 0,5% selama sepuluh menit, pisahkan trokar dari
pendorongnya
24. Memasukan tabung spuit bekas pakai kedalam savety box. Buang peralatan yang sudah tidak terpakai
lagi ke tempatnya (kasa, kapas, sarung tangan/alat suntik sekali pakai)
25. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin, kemudian buka dan
rendam selama sepuluh menit
26. Mencuci tangan 7 langkah efektif menggunakan sabun dan dibilas dengan air mengalir kemudian
keringkan
 27. Menggambar letak kapsul pada rekam medic dan catat bila ada hal khusus
28. Melakukan observasi selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang
SCORE : 56
C. TEHNIK
1. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
2. Teruji melakukan secara sistematis
3. Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
4. Teruji setiap jawaban di follow up dengan baik
5. Teruji mendokumentasikan
SCORE : 10
TOTAL SCORE : 76
*) critical point / prasyarat wajib, batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %. NILAI : (X / 76) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) + C ( ) x 100 = .................
76
II. Global rating  penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji).Beri tanda (√) pada kolom yang
disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan kandidat!
1. Tidak lulus 2. Borderline (lulus dengan catatan) 3. Lulus 4. Superior

Catatan: .................................................................................................................................................................................................
................ ............................................................................................................................................................................................
.....................

Purwakarta ,.......................... 20.......

(.............................................................)
Penilai