Gresik, 22 Desember 2020

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik

dan Surat Tanda Registrasi Dokter Umum

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Abdul Rozaq
Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 2 Desember 1991
Alamat : Jl. Pendidikan no. 25, Babat, Lamongan
Jenis Praktik : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan Pencabutan Izin Praktik pada :

Nama Sarana : Klinik Krisna 2
Alamat : Jl. Safir no 1-5 PPS, Manyar, Gresik
No. SIP : 446/838/437.52/2020
No. STR : 3511100117166547

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut di atas, dan
Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan dicabut
2. Surat keterangan dari Klinik Krisna 2

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Gresik, 22 Desember 2020

Hormat saya,

dr. Muhammad Abdul Rozaq