PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA PASIEN KASUS OSTEOARTHRITIS

GENU BILATERAL DENGAN MODALITAS TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL

NERVE STIMULATION DAN ACTIVE MOVEMENT EXERCISE DI RSUD
CIBABAT KOTA CIMAHI

Amalia Rizki Amanda

Program Studi Fisioterapi: Politeknik Piksi Ganesha Bandung
amaliara71@gmail.com

Abstrak
Osteoarthritis adalah suatu penyakit sendi menahun yang ditandai oleh adanya kelainan pada
tulang rawan (kartilago) sendi dan tulang di dekatnya. Penyakit ini menyebabkan nyeri dan
gangguan gerakan sendi sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Hal ini mengakibatkan
terjadinya permasalahan kapasitas fisik berupa nyeri pada kedua lutut, penurunan lingkup gerak
sendi, penurunan kekuatan otot fleksor dan ekstensor kedua lutut dan adanya gangguan aktivitas
fungsional berupa gangguan aktivitas jongkok, berdiri lama dan berjalan. PrevelensiOsteoarthritis
(OA) di Indonesiamencapai mencapai 5% pada usia< 40 tahun, 30% pada usia 40 – 60 tahun, dan
65% pada usia > 60 tahun. Untuk osteoartritis genu prevalensinya di Indonesia juga cukup tinggi
yaitu mencapai 15,5% pada laki – laki dan 12,7% pada perempuan dari seluruh penderita
osteoarthritis. Penelitian ini dilakukan di RSUD Cibabat. Subyek penelitian ini adalah pasien
dengan kondisi Osteoarthritis Genu Bilateralyang akan diberikan intervensi fisioterapi dengan
metode Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) dan Active Movement
Exercise.Metode pengumpulan data dan analisa data menggunakan metode
interviewAutoanamnesis. Instrumen penelitian terdiri dari pemeriksaan Nyeri, Lingkup Gerak
Sendi, Kekuatan Otot, dan Kemampuan Aktivitas Fungsional. Rancangan penelitian yang
digunakan adalah rancangan studi kasus. Dari hasil terapi sebanyak 6 kali dengan menggunakan
metodeTENS dan active movement exercise serta edukasi, dapat membantu dalam mengurangi
nyeri, meningkat LGS, dan meningkatkan kekuatan otot. Metode ini dapat memberikan efek yang
baik jika di lakukan waktu yang cukup dalam intervensi.
Kata Kunci: Osteoarthritis (OA) genu bilateral, Transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS), dan Active movement exerxise

Abstract
Osteoarthritis is a chronic joint disease that is characterized by abnormalities in the cartilage of
the joints and nearby bones.This disease causes pain and disruption in joint movement that
interferes with daily activities.This results in physical capacity problems such as pain in both
knees, decreased joint motion, decreased flexor and extensor muscle strength in both knees and
impaired functional activity in the form of disruption of squatting, standing long and walking.
Osteoarthritis (OA) prevalence in Indonesia reaches 5% at age <40 years, 30% at age 40 - 60
years, and 65% at age> 60 years. For osteoarthritis genu the prevalence in Indonesia is also quite
high, reaching 15.5% in men and 12.7% in women of all osteoarthritis sufferers. This research
was conducted at RSUD Cibabat.The subjects of this study were patients with Osteoarthritis Genu
Bilateral who would be given physiotherapy interventions with the Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation (TENS) and Active Movement Exercise. Methods of data collection and data
analysis using interview methods Autoanamnesis.The research instrument consisted of examining
Pain, LGS, Muscle Strength, and Functional Activity Ability. The research design used was a case
study design. The results of therapy during as 6 times using the TENS method and active
movement exercise and education, itreduc pain, increas LGS, and increasmuscle strength. This
method can have a good effect if there is sufficient time to intervene.
Keywords : Osteoarthritis (OA) genu bilateral, Transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS), and Active movement exerxise
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Kesehatan memiliki peranan penting
dalam kesejahteraan manusia. Dengan
keadaan sehat, manusia dapat melakukan
aktifitas sehari – hari tanpa hambatan atau
gangguan jika berada dalam kondisi sehat.
Semakin baik anggota geraknya maka akan
semakin baik pula pola gerak dan
aktifitasnya.
Lutut merupakan salah satu persendian
yang berperan penting dalam pergerakan
seseorang. Akan tetapi terkadang orang
kurang memperhatikan lutut mereka.
Padahal itu merupakan anggapan yang salah,
apalagi jika dibebani berat badan besar
(obesitas). Khususnya lutut wanita ialah
persendian yang bekerja paling keras dan
memiliki resiko dua kali lipat terkena cidera
dan osteoarthritis (OA) dibandingkan
dengan pria (Suhendriyo, 2014).
Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit
sendi yang paling sering ditemukan di dunia,
termasuk di Indonesia. Penyakit ini
menyebabkan nyeri dan gangguan gerakan
sendi sehingga mengganggu aktivitas sehari-
hari (Adnan, 2007).
OA merupakan tipe artritis yang paling
sering dijumpai. Prevalensinya cukup tinggi,
terutama pada usia lanjut dan merupakan
penyebab disabilitas utama yang
berhubungan dengan penyakit pada individu
usia lanjut (Kenneth DB, 2005). Menurut
World Health Organization (WHO),
prevalensi penderita osteoartritis di dunia
tahun 2004 mencapai 151,4 juta jiwa dan
27,4 juta jiwa berada di Asia Tenggara
(Masyhurrosyidi, 2013). Sebagai tambahan
pada beban disabilitas yang ada,
pengeluaran yang besar pada masyarakat
akan cenderung meningkat seiring
meningkatnya harapan hidup (Sarzi-Putini P,
2005).
OA juga mempengaruhi hampir 27 juta
orang di Amerika Serikat. Diperkirakan
bahwa 80% penduduk telah terbukti
menderita OA (berdasar temuan radiografi)
pada usia 65 tahun, walaupun hanya 60%
dari mereka yang memiliki gejala. Di
Amerika Serikat, pasien yang dirawat di
rumah sakit untuk osteoartritis meningkat
dari 322.000 pada tahun 1993 menjadi
735.000 pada 2006 (Wiken, 2009). Di
Inggris dan Wales, sekitar 1,3 hingga 1,75
juta orang mengalami simtom OA. OA
menempati urutan kedua setelah penyakit
kardiovaskuler sebagai penyebab
ketidakmampuan fisik (seperti berjalan dan
menaiki tangga) di dunia barat. Secara
keseluruhan, sekitar 10 – 15% orang dewasa
lebih dari 60 tahun menderita OA (Reginster
J.Y,2002).
Di Indonesia, pada tahun 2009, penderita
osteoartritis mencapai 5% pada usia< 40
tahun, 30% pada usia 40 – 60 tahun, dan
65% pada usia > 60 tahun. Untuk
osteoartritis genu prevalensinya di Indonesia
juga cukup tinggi yaitu mencapai 15,5%
pada laki – laki dan 12,7% pada perempuan
dari seluruh penderita osteoartritis (Soeroso
dkk, 2009).
Ada beberapa faktor yang diketahui
berhubungan erat dengan terjadinya
osteoarthritis sendi lutut yaitu umur, jenis
kelamin, obesitas, faktor hormonal atau
metabolisme, genetik, aktivitas kerja dan
trauma. Di Indonesia pada tahun 2009,
penderita osteoartritis mencapai 5% pada
usia< 40 tahun, 30% pada usia 40 – 60
tahun, dan 65% pada usia > 60 tahun. Untuk
osteoartritis genu prevalensinya di Indonesia
juga cukup tinggi yaitu mencapai 15,5%
pada laki – laki dan 12,7% pada perempuan
dari seluruh penderita osteoartritis (Soeroso
dkk, 2009). Sendi yang paling sering
mengalami gangguan adalah sendi yang
menanggung berat badan seperti lutut 70%,
panggul 25% pergelangan kaki 20%,
vertebra 30%, cervical 20%, bahu 15%, serta
sendi-sendi pergelamgan tangan tetapi
sangat jarang ditemui (Moll, 1992).
Mengingat pentingnya fungsi dari sendi
lutut, maka penanganan OA pada lutut harus
diusahakan seoptimal mungkin, dengan
lebih dulu memahami keluhan- keluhan
yang ditimbulkan OA pada lutut tersebut.
OA pada lutut dapat menimbulkan gangguan
kapasitas fisik yang berupa : (1) Adanya
nyeri pada lutut baik nyeri diam, tekan,
ataupun gerak, (2) Adanya keterbatasn
lingkup gerak sendi karena nyeri, (3)
Adanya spasme, penurunan kekuatan otot
dan odema. Sedangkan gangguan
fungsionalnya berupa: (1) Adanya gangguan
aktifitas jongkok berdiri terutama saat
toileting, (2) Kesulitan untuk naik turun
tangga terutama saat menekuk dan menapak,
(3) Berjalan jauh serta mengalami gangguan
untuk aktifitas sholat terutama untuk duduk
antara dua sujud, serta berdiri lama (Depkes 1. Apakah Transcutaneous Electrical
RI, 2000). Nerve Stimulation dapat mengurangi
Tujuan dari penatalaksanaan nyeri melalui kerjanya ?
osteoarthritis sendi lutut adalah untuk 2. Apakah Active Movement Exercise
mencegah atau menahan kerusakan yang dapat meningkatkan lingkup gerak sendi
lebih lanjut pada sendi lutut, untuk pada kasus Osteoarthritis Genu
mengatasi nyeri dan kaku sendi guna bilateral ?
mempertahankan mobilitas (Carter, 3. Apakah Transcutaneous Electrical
1995).Modalitas yang digunakan penulis Nerve Stimulation dan Active Movement
pada kasus ini adalah Transcutaneous Exercise dapat meningkatkan
Electrical Nerve Stimulation (TENS) dan kemampuan fungsional pasien ?
active movement exercise. TENS adalah C. Tujuan Penelitian
bentuk stimulasi saraf elektrik perifer 1. Tujuan Umum
melalui kulit, yang digunakan untuk Untuk mengetahui bagaimana
mendapatkan elektroanalgesia. TENS adalah penatalaksanaan fisioterapi dalam
salah satu modalitas fisioterapi yang dapat mengurangi nyeri pada lutut serta
bermanfaat dalam mengurangi nyeri. Tujuan meningkatkan kemampuan fungsional
pemberian TENS antara lain memelihara pada kondisi Osteoarthritis Genu
fisiologis otot dan mencegah atrofi otot, re- bilateral.
edukasi fungsi otot, modulasi nyeri tingkat 2. Tujuan Khusus
sensorik, menambah Range Of Motion a. Untuk mengetahui pengaruh
(ROM) atau mengulur tendon, Transcutaneous Electrical Nerve
memperlancar peredaran darah dan Stimulation terhadap nyeri.
memperlancar resorbsi oedema. b. Untuk mengetahui apakah Active
Selain TENS modalitas lain yang Movement Exercise dapat
digunakan penulis untuk kasus osteoarthritis meningkatkan lingkup gerak sendi
sendi lutut yaitu active movement exercise. dan meningkatkan kekuatan otot.
Manfaat dari active movement exercise pada c. Untuk mengetahui apakah
pasien osteoarthritis sendi lutut adalah Transcutaneous Electrical Nerve
peningkatan lingkup gerak sendi (LGS), Stimulation dan Active Movement
penguatan otot, peningkatan ketahanan Exercise dapat meningkatkan
(endurance) statik maupun dinamik dan kemampuan fungsional.
kenyamanan (mellbeing) pasien (Tulaar, D. Manfaat Penelitian
2006). Oleh karena itu, fisioterapi berperan 1. Manfaat Bagi Akademik
dalam meningkatkan kemampuan fungsional Diharapkan dapat bermanfaat untuk
agar penderita mampu hidup mandiri memberikan masukan dalam rangka
sehingga dapat mengurangi ketergantungan pengembangan ilmu pengetahuan dan
terhadap orang lain (Sheperd, 1995). meningkatkan proses belajar mengajar
Berdasarkan latar belakang yang telah terutama pengembangan penelitian
diuraikan, adapun yang menjadi pokok tentang osteoarthritis genu.
permasalahan dalam penelitian ini adalah 2. Manfaat Bagi Masyarakat
sejauh mana “Penatalaksanaan Fisioterapi Untuk memberi informasi bagi
Pada Kasus Osteoarthritis Genu Bilateral masyarakat khususnya yang berusia
Dengan Modalitas Transcutaneous lanjut mengenai penyakit
Electrical Nerve Stimulation dan Active osteoarthritis genu dan peran
Movement Exercise Di RSUD Cibabat Kota fisioterapi dalam menangani penyakit
Cimahi” dapat berefek terhadap tersebut.
pengurangan nyeri, peningkatan lingkup 3. Manfaat Bagi Penulis
gerak sendi dan peningkatan kekuatan otot Diharapkan dapat bermanfaat bagi
pasien. peningkatan proses belajar dan ilmu
B. Rumusan Masalah pengetahuan dan juga untuk
Berdasarkan latar belakang diatas, memberikan masukan bagi penulis
penulis merumuskan masalah sebagai tentang osteoarthritis genu.
berikut: KAJIAN ILMIAH
Sumber yang mendukung :
1. Definisi Osteoarthritis Genu
Osteoarthritis (OA) merupakan
penyakit sendi degeneratif yang
berkaitan dengan kerusakan kartilago
sendi, dimana terjadi proses degradasi
interaktif sendi yang kompleks, terdiri
dari proses perbaikan pada kartilago,
tulang dan sinovium diikuti komponen
sekunder proses inflamasi. Prosesnya
tidak hanya mengenai rawan sendi
namun juga mengenai seluruh sendi,
termasuk tulang subkondral,
ligamentum, kapsul dan jaringan sinovial
serta jaringan ikat periartikuler. Pada
stadium lanjut rawan sendi mengalami
kerusakan, ditandai adanya fibrilasi,
fisur, dan ulserasi yang dalam pada
permukaan sendi. Paling sering
mengenai vertebra, panggul, lutut, dan
pergelangan tangan kaki
(Waenoor,2012).
Osteoarthritis adalah suatu
penyakit sendi menahun yang ditandai
oleh adanya kelainan pada tulang rawan
(kartilago) sendi dan tulang di dekatnya.
Tulang rawan (kartilago) adalah bagian
dari sendi yang melapisi ujung dari
tulang, untuk memudahkan pergerakan
dari sendi. Kelainan pada kartilago akan
berakibat tulang bergesekan satu sama
lain, sehingga timbul gejala kekakuan,
nyeri dan pembatasan gerakan pada
sendi (Nur, 2009).
Osteoartritis (OA) lutut adalah
suatu kondisi inflamasi, keadaan
reumatik kronis dimana tulang rawan
sendi lutut mengalami degenerasi secara
perlahan. Osteoartritis lebih sering
mengenai lutut dibandingkan lokasi
sendi lainnya.
2. Anatomi Fungsional
a. Osteology : adalah ilmu yang
mempelajari tentang tulang. Tulang
merupakan organ padat yang
menyusun rangka tubuh yang
disebut dengan sistem skeletal.
Tulang adalah jaringan ikat yang
paling keras, pada manusia tulang
adalah alat penggerak pasif dan
memiliki fungsi sebagai penegak
atau penopang tubuh manusia
(Maulana, Fazar, 2018). Tulang
yang membentuk sendi lutut antara
lain: os. femur distal, os. tibia
proximal, os. fibula, dan os. patella.
b. Ligament : Ligament adalah pita
jaringan ikat yang menghubungkan
tulang atau tulang rawan yang
berfungsi untuk menyokong dan
memperkuat sendi (Maulana, Fazar,
2018). Ligamentum mempunyai
sifat extensibility dan kekuatan, yang
cukup kuat (tensile strength) yang
berfungsi sebagai pembatas gerakan
dan stabilisator sendi. Ada beberapa
ligamen sendi lutut yaitu:
ligamentum cruciatum anterior,
ligamentum cruciatum posterior,
ligamentum collateral lateral,
ligamentum collateral mediale,
ligament popliteum obliqum, dan
ligament ransversum genu
(Evelyn, 2002).
c. Kaspsula Sendi : Tulang–tulang
pembentuk sendi dihubungkan satu
dengan lainnya oleh selubung yang
disebut kapsula artikularis sebagai
pembungkus yang mengelilingi
permukaan – permukaan sendi dan
membungkus rapat ruang sendi yang
terdapat di antara tulang – tulang
tersebut. Lapisan luar kapsula
artikularis (lamina fibrosa), lapisan
dalam kapsula artikularis (lamina
sinovial) (Aswin, 1989).
d. Jaringan Lunak
1. Meniscus merupakan jaringan
lunak, meniscus pada sendi lutut
adalah meniscus lateralis,
Adapun fungsi meniscus adalah
(1) penyebaran pembebanan (2)
peredam kejut (shoc absorber)
(3) mempermudah gerakan
rotasi (4) mengurangi gerakan
dan stabilisator setiap penekanan
akan diserap oleh meniscus dan
diteruskan ke sebuah sendi.
2. Bursa merupakan kantong yang
berisi cairan yang memudahkan
terjadinya gesekan dan gerakan,
berdinding tipis dan dibatasi oleh
membrane synovial. Ada
beberapa bursa yang terdapat
pada sendi lutut antara lain: (1)
bursa popliteus, (2) bursa supra
patellaris, (3) bursa infra
patellaris, (4) bursa subcutan
prapatelaris, (5) bursa sub
patellaris (Eveyln, 2002).
e. Myologi : adalah ilmu yang
mempelajari tentang otot. Otot
merupakan jaringan kontraktil pada
tubuh dan merupakan alat gerak
aktif. Otot memiliki dua perlekatan
yaitu origo dan insertio. Origo
merupakan tempat perlekatan otot
yang relatif kurang bergerak,
Insertio merupakan tempat
perlekatan otot yang relatif banyak
bergerak (Pearce, E.C, 2006).
Bagian anterior adalah m. rectus
femoris, m. vastus lateralis,
m.vastusmedialis, m. vastus
intermedialis, bagian posterior
adalah m.bicep femoris, m.
semitendinosis,
m.semimembranosis, m.
gastrocnemius, bagian medial
adalah m. sartorius, serta bagian
lateral adalah m. tensorfacialatae.
f. Vaskularisasi : Pemnuluh darah
arteri pada bagian lutut terdiri dari
A. common iliac, A. internal iliac, A.
external iliac, A. femoral, A. deep
(profiinda) femoral, A. popliteal, A.
anterior tibial, A. proneal,A.
posterior tibial, A. lateral plantar,
A. plantar arterial, A. medial
plantar, dorsal metatarsal artesis,
dorsal artery of foot, A. perforating
branch of personal, anterior tibial
artery. Pembuluh darah Vena terdiri
dari V. common iliac, V. internal
iliac, V. external ilia, V. femoral, V.
great saphenous, V. popliteal, V.
small saphenous, V. anterior tibial,
V. peroneal V. posterior tibial serta
V. lateral plantar.
g. Biomekanik : Biomekanik adalah
ilmu yang mempelajari tentang
gerakan tubuh manusia (Maulana,
Fazar, 2018). Osteokinematika lutut
termasuk dalam sendi ginglyus
(hinge modified) dan mempunyai
gerak yang cukup luas seperti sendi
siku, luas gerak fleksinya cukup
besar. Osteokinematika yang
memungkinkan terjadi pada sendi
lutut adalah gerak flexi dan extensi
pada bidang segitiga.
Artrokinematika sendi lutut adalah
pada femur (konfek) maka gerakan
yang terjadi adalah rolling dan
sliding berlawanan arah. Saat fleksi,
femur rolling ke dorsal dan sliding
ke ventral. Saat ekstensi kebalikan
dari fleksi. Dan jika tibia bergerak
fleksi maupun ekstensi maka rolling
dan sliding searah yaitu saat fleksi
ke dorsal sedang saat ekstensi ke
ventral. Konsep utama biomekanik
pada lutut adalah peningkatan
tekanan (kekuatan per unit area) dan
respon muskuloskeletal pada
tekanan ini. Tekanan ini menjadi
lebih besar dengan meningkatnya
ketegangan quadriceps dan
meningkatnya fleksi lutut. Pada
orang dengan normal aligament,
berdiri dengan kedua kaki dengan
tekanan garis weight-bearing dari
pusat caput femoral melalui pusat
lutut dan melalui pusat pergelangan
kaki.
h. Innervasi : Pada regio lutut, tungkai
mendapat persyarafan dari nervus
ischiadicus yang berasal dari
serabut lumbal ke-4 sampai dengan
sacrum ke-3. Ini merupakan serabut
yang terbesar di dalam tubuh yang
keluar dan foramen ischiadicus
mayor, berjalan terus disepanjang
permukaan posterior paha ke ruang
poplitea, lalu syaraf ini membagi
dua bagian yang nervus peroneus
communis dan nervus tibialis.
Nervus peroneus communis pada
dataran lateral capitulum fibula akan
pecah menjadi nervus superficialis.
3. Etiologi
Osteoarthritis belum diketahui
secara pasti, namun faktor biomekanik
dan biokimia sepertinya merupakan
faktor terpenting dalam proses
terjadinya osteoarthritis. Faktor
biomekanik yaitu kegagalan mekanisme
protektif, antara lain kapsul sendi,
ligamen, otot-otot persendian,serabut
aferen, dan tulangtulang. Kerusakan
sendi terjadi multifaktorial, yaitu akibat
terganggunya faktor-faktor protektif
tersebut. Osteoarthritis juga bias terjadi
akibat komplikasi dari penyakit lain
seperti gout, rheumatoid arthritis, dan
sebagainya (Fauci, Anthony,2012).
4. Patofisiologi
Patofisiologi Perubahan yang
terjadi pada OA adalah ketidakrataan
rawan sendi disusul ulserasi dan
 hilangnya rawan sendi sehingga terjadi
kotak tulang dengan tulang dalam sendi
disusul dengan terbentuknya kista
subkodral, osteofit pada tepi tulang dan
reaksi radang pada membrane sinovial.
Pembengkakan sendi, penebalan
membran sinovial dan kapsul sendi,
serta teregangnya ligament
menyebabkan ketidakstabilan dan
deformitas. Otot disekitar sendi.
5. Tanda dan Gejala Klinis
Dibawah ini ada beberapa keluhan
yang serius diutarakan oleh penderita
OA antra lain: adanya nyeri, hambatan
gerak sendi, kaku sendi pagi (morning
steafness), adanya krepitasi,
pembengkakan sendi, gangguan
aktifitas fungsional, tanda-tanda
peradangan dan deformitas. dan adanya
tanda peradangan di persendiaan yang
sakit kadang timbul (Dalimartha, 2001).
6. Diagnosis Medis Osteoarthritis
Diagnosis Medis Diagnosis sendi
lutut berdasarkan gambaran klinis dan
radiologi. Kriteria Actman merupakan
salah satu pedoman diagnosis
osteoarthritis sendi lutut. Bila seseorang
ditemukan hanya nyeri lutut, diagnosa
osteoarthritis harus ditambah tiga dan
lima kriteria, yaitu umur diatas 50
tahun, kaku sendi di pagi hari kurang
dan 30 menit. Nyeri tekan pada tulang
pembesaran tulang, perabaan sendi
tidak panas. Bila ada gambaran osteofit
pada pemeriksaan radiologi dibutuhkan
satu dan tiga kriteria, yaitu umum diatas
50 tahun, kaku sendi kurang dan 30
menit dan krepilasi (Parjoto, 2000).
7. Diagnosis Banding Osteoarthritis
Diagnosa banding adalah sejumlah
kasus (lebih dari satu) yang ditetapkan
karena adanya kemungkinan-
kemungkinan tertentu guna
pertimbangan medis untuk ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut (Widiarti,
2016). Kelainan artritis lutut di luar
asteoartritis yang umumnya banyak
dijadikan diagnosa banding dengan
osteoartritis adalah (Kalim, 1997):
rheumatoid arthritis, serta gout arthritis
8. Komplikasi
Penyakit ini apabila tidak mendapat
penanganan yang baik dan tepat, maka
memerlukan berbagai masalah baru
yang teriadi akibat proses penyakit itu
sendiri. Seperti adanya spur (osteofit)
sehingga terjiadi proses penghancuran
tulang rawan sendi. Tulang subkondral
lama kelamaan dapat menusuk pada
metafisis dari tulang tibia dan tulang
femur sebagai akibatnya terjadi
komplikasi seperti nyeri, kaki terbentuk
varus dan valgus, atrofi kelemahan otot
meniscus quadriceps femoris,
menurunya ketahanan struktur dan
komplikasi deformitas varus dan valgus
(Reksoprojo, 1990). Terganggunya
aktifitas sehari-hari seperti aktifitas
beribadah, jongkok, duduk, bendiri dan
jalan.
9. Prognosis
Prognosis adalah ramalan medis dan
hasil pemeriksaan dan diagnosis
berdasarkan teori-teori atau hasil
penelitian pada penyakit yang
bersangkutan (Widiarti, 2016).
Mengingat bahwa osteoarthrosis adalah
penyakit degeneratif, maka dapat
dimengerti bahwa penyakit ini progesif
sesuai dengan usia, namun apabila
diketahui secara dini dan belum
menimbulkan deformitas (valgus dan
valrus) maka perjalanan penyakit dapat
dihambat dengan cara membuat atau
berusaha untuk memperbaiki stabilisasi
sendi. Quo ad vitam baik, karena
mengingat kondisi penyakitnya secara
langsung tidak membahayakan jiwa,
Quo ad sanam ragu-ragu, karena
interverensi fisioterapi tidak dapat
menyembuhkan osteoartritis sendi lutut.
Sifatnya simpthomatik yaitu
mengurangi gejala-gejala yang timbul,
Quo ad funcionam ragu-ragu, karena
tergantung pada derajat nyerinya, Quo
ad cosmeticam baik.
10. Deskripsi Problematika Fisioterapi
a. Nyeri adalah suatu pengalaman
sensorik emtosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan
jaringan yang rusak atau jaringan
yang cenderung rusak (Widiastuti,
1991).
b. Lingkup Gerak Sendi adalah luas
lingkup gerak sendi yang bisa
dilakukan oleh suatu sendi (DP3fT).
Alat ukur yang digunakan adalah
goneometer. Posisi awal biasanya
posisi anatomi yang disebut NZSP
(Neutral Zero Starting Position).
 c. Kekuatan Otot (MMT) adalah suatu
usaha untuk menentukan atau
mengetahui kemampuan seseorang
dalam mengontraksikan otot atau
group otot secara voluntary. Untuk
pemeriksaan MMT ini dengan
sistem manual yaitu dengan cara
terapis memberikan tahanan kepada
pasien dan pasien disuruh melawan
tahanan dan terapis dan saat itu
terapis menilai sesuai dengan
kriteria nilai kekuatan otot (Sujatno,
etal., 1993).
11. Teknologi Intervensi Fisioterapi
a. Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation
TENS merupakan bentuk stimulasi
saraf elektrik perifer melalui kulit,
yang digunakan untuk mendapatkan
elektroanalgesia. Di masa lalu,
perlengkapan TENS juga digunakan
sebagai pelacak saraf, untuk mrncari
saraf perkutaneus, untuk
mempertahankan aktivitas otot setelah
stroke dan untuk perkembangan otot.
Saat ini, TENS adalah suatu modalitas
elektroterapeutik yang paling banyak
digunakan untuk Pereda nyeri.
b. Terapi latihan
Terapi latihan adalah gerak dari
tubuh atau bagian dari tubuh untuk
mengurangi gejala-gejala pada OA atau
untuk meningkatkan fungsi tubuh
akibat OA. Yang perlu diketahui pada
terapi OA lutut adalah latihan yang
tidak menyebabkan pembebanan yang
berlebihan pada sendi lutut. Dimana
posisi aman untuk melakukan terapi
latihan yaitu posisi duduk. Posisi
duduk dapat dikatakan posisi istirahat
sendi lutut, karena secara biomekanik
tekanan garis weight bearing dari pusat
kaput femur tidak melalui pusat lutut
sehingga beban yang ditimbulkan pada
lutut minimal dan tidak menyebabkan
nyeri (Kusumawati, 2003). Dalam
kondisi ini penulis hanya menggunakan
terapi latihan berupa: Active
Movement Exercise, Assisted active
movement, dan Static Contraction.
METODE PENELITIAN
Metode penelitian merupakan suatu
cara ilmiah untuk mendapatkan data dengan
tujuan dan kegunaan tertentu. Berdasarkan
hal tersebut ada empat kata kunci yang
penting untuk diperhatikan dalam penelitian
yaitu : cara ilmiah, data, tujuan, dan
kegunaan (Sugiyono, 2008).
Dalam melakukan penelitian ini penulis
menggunakan metode penelitian deskriptif
kualitatif dengan teknik pengumpulan data
wawancara dan pemeriksaan status
kesehatan pasien. “Metode kualitatif
merupakan tata cara penelitian yang
menghasilkan data deskriptif analisis, yaitu
apa yang dinyatakan secara tertulis atau
lisan dan juga perilaku yang nyata, diteliti
dan dipelajari sebagai suasana yang utuh,
jadi penelitian kualitatif studi kasusnya
mengarah pada pendeskripsian secara rinci
dan mendalam mengenai potret kondisi
tentang apa yang sebenarnya terjadi menurut
apa adanya dilapangan studinya (HB
Sutopo, 2002).
PELAKSANAAN STUDI KASUS
Penatalaksanaan Fisioterapi
1. Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation
a. Persiapan alat
Cek alat, serta cek kabel dan
pastikan alat dalam keadaan baik. Alat
dihidupkan lakukan pengecekan alat
dengan meletakan jari terapis diantara
elektroda dan naikan intensitas sampai
merasakan rangsangan berupa getaran
nyaman, kemudian intensitas di nolkan
kembali.
b. Persiapan pasien
Posisi pasien senyaman
mungkin/comfortable (duduk di kursi,
terlentang atautengkurap di bed),
pastikan pasien dalam keadaan sadar.
Sebelum melakukan terapi pasien tidak
memiliki gangguan sensibilitas pada
area kulit yang akan di terapi.
Kemudian area yang akan diterapi
harus terbebas dari pakaian, terapis
memberikan informasi kepada pasien
tentang kontraindikasi dari TENS serta
tujuan yang akan dicapai. Terapis juga
memberitahu pasien bahwa akan ada
timbul getaran yang dirasakan pada
saat TENS dinyalakan.
c. Pelaksanaan
Pasien tidur terlentang, setelah
persiapan alat dan pasien selesai, alat
yaitu berupa sepasang elektrode akan
ditempelkan pada area lutut medial
dihidupkan, atur waktu terapi ± 10
 menit. Naikan intensitas sampai
pasien merasakan rangsangan berupa
getaran
nyaman,intesitas dipertahankan sesuai  stetoskop pada bagian anterior lutut
dengan dosis awal. Usahakan
monitoring evaluasi selama terapi,
pasien dipastikan tidak bergerak
selama terapi. Setelah selesai
kemudian intensitas di nolkan
kembali. Lepaskan elektrode dari area
yang diterapi, lalu simpan alat
ketempat semula.
2. Pemberian Terapi Latihan
a. Latihan active movement
a). Free active exercise
Posisi pasien tidur
tengkurap, pasien diminta melakukan
gerakan fleksi dan ekstensi sendi
lutut secara aktif dan mandiri.
Latihan ini dilakukan secara
bergantian 8 x 2 hitungan.
b) Assisted active movement
Posisi pasien tidur tengkurap
untuk fleksi knee, tangan terapis
memfiksasi pada otot hamstring dan
tangan yang satunya membantu
menggerakkan. Dilakukan secara
bergantian 8 x 2 hitungan.
b. Resisted active exercise
Posisi pasien duduk di kursi
(duduk ongkang-ongkang), terapis
berada di samping lutut pasien yang
akan diperiksa, pasien diminta untuk
menggerakkan lutut ke arah fleksi
dan ekstensi secara bergantian dan
terapis memberi tahanan ke arah
berlawanan. Pada saat gerakan fleksi
lutut diluruskan secara perlahan-
lahan dan saat gerakan ekstensi
diturunkan secara perlahan-lahan.
Latihan ini dilakukan 8x hitungan.
c. Home Program
Pemberian latihan untuk
dirumah berupa Static Contracsion.
Posisi pasien tidur terlentang, pasien
meletakkan gulungan handuk pada
bagian bawah lipatan lutut, kemudian
di instruksikan untuk secara perlaham
– lahan menekkan bagian bawah
lutut. Lalu tahan posisi kaki tegak
dan hitung 8 hitungan dan diulang
kembali sebanyak 5- 10 kali secara
bergantian antara knee dextra dan
knee sinistra.
Pemeriksaan Khusus
1. Tes Khusus
a. Tes Krepitasi (+) : pasien posisi
berdiri. Terapis menempelkan
pasien kemudian pasien diarahkan
berjongkok secara perlahan maka
akan terdengar suara krepitasi. Tes ini
dilakukan untuk mengetahui adanya
krepitasi yang mendukung
diagnosaosteoarthritis.
b. Ballotement tes (+) : pasien posisi
telentang. Recesus suprapatellaris
dikosongkan, satu tangan menekan
patella ke bawah. Bila ada (banyak)
cairan di dalam lutut, maka patella
seperti terangkat. Bertujuan untuk
mengetahui adanya cairan pada sendi
lutut. Dari hasil tes menunjukkan
adanya sedikit cairan sendi lutut kiri.
c. Laci sorong (+) : posisi pasien tidur
terlentang dengan satu lutut yang
diperiksa difleksikan (ditekuk) dan
yang lain tetap lurus. Pergelangan
kaki difiksasi dengan cara diduduki
oleh terapis. Kedua tangan terapis
memberikan tarikan ke arah anterior
untuk mengetahui adanya ruptur
tendon crusiatum anterior dan tarikan
ke arah posterior untuk mengetahui
adanya ruptur tendon crusiatum
posterior.
2. Pengukuran Nyeri Dengan VAS
(Visual Analog Scale)
Gambar 1
VAS (Visual Analog Scale) adalah
skala respon yang dapat digunakan
dalam kuesioner. VAS digunakan untuk
mencatat karakteristik subjektif atau
sikap yang tidak dapat diukur secara
langsung. Pada dasarnya VAS adalah
garis horizontal dimana pasien
menunjukkan tanggapannya dengan
membuat tanda. Skala yang disajikan
sebagai penggaris 10 cm merupakan
metode untuk mencetak data seperti rasa
sakit dan suasana hati (Suther, KR. dkk.
2018).
Rentang nilai nyeri yang digunakan
dalam VAS yaitu antara angka 0 sampai
dengan angka 10. Berikut ini adalah
 tinjauan naratif dari rentang nilai nyeri
yang ada dalam VAS :
a. Nilai 0 : tidak nyeri
b. Nilai 1-3 : nyeri kategori
ringan
c. Nilai 4-6 : nyeri kategori
sedang
d. Nilai 7-10 : nyeri kategori
berat
3. Pengukuran LGS (Lingkup Gerak
Sendi) Aktif dan Pasif Dengan
Goniometer
Pengukuran lingkup gerak sendi
bertujuan untuk mengetahui ada
tidaknya keterbatasan untuk sendi lutut.
Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan
menggunakan goniometer dan dapat
diukur pada gerak aktif maupun pasif,
dan mengacu pada kriteria ISOM
normal dimana LGS sendi dextra (aktif)
S = 0°- 0° - 90° (pasif) = S = 0°- 0°-
120°, knee sinistra (aktif) S=0°- 0°- 90°,
(pasif) S = 0°- 0° - 120°.
Pada pengukuran LGS sendi knee
dextra dan knee sinistra ini dilakukan
secara aktif dan pasif. Gerakan pasif
dilakukan setelah gerakan aktif.
4. Pengukuran Kekuatan Otot Dengan
MMT (Manual Muscle Test)
MMT (Manual Muscle Test)
digunakan untuk berbagai keperluan
dalam perawatan kesehatan oleh para
medis, fisioterapi, rehabilitasi, dan para
profesional pelatihan atletik. Tujuan dari
MMT ini adalah untuk memberikan
tinjauan naratif tentang nilai kekuatan
otot yang penting untuk dilaporkan
dalam penelitian (Conable, KM, dan
Rosner, AL, 2011).
Berikut ini adalah nilai MMT
dengan rentang nilai 0 sampai dengan 5
menurut American Medical Association
yang bersumber dari Conable, KM, dan
Rosner, AL, (2011) :
a. Nilai 0 : Tidak ada kontraksi otot
yang terlihat.
b. Nilai 1 : Kontraksi otot teraba,
tetapi tidak ada gerakan.
c. Nilai 2 : Mampu bergerak tetapi
belum bisa melawan gravitasi.
d. Nilai 3 : Mampu bergerak penuh
melawan gravitasi dan mampu
melawan tahanan minimal.
e. Nilai 4 : Mampu bergerak penuh
melawan gravitasi dan mampu
melawan tahanan sedang.
f. Nilai 5 : Mampu melawan
gravitasi dan mampu melawan
tahanan maksimal.
Evaluasi Hasil Terapi
1. Evaluasi Nyeri Dengan VAS (Visual
Analog Scale)
Grafik 1
Penurunan Rasa Nyeri Pada
Lutut Kanan
Sumber : Diolah oleh penulis
(2019)
Grafik 2
Penurunan Rasa Nyeri Pada
Lutut Kiri
Sumber : Diolah oleh penulis
(2019)
Dari grafik pemeriksaan
skala nyeri terdapat nilai penurunan
rasa nyeri pada lutut kanan pada T1
nyeri diam 0, nyeri tekan 4, nyeri
gerak 5, terjadi penurunan pada T6
nyeri diam 0, nyeri tekan 1, nyeri
gerak, 2. Sama halnya dengan lutut
kanan , lutut kiri pun mengalami
penurunan rasa nyeri pada T1 hasil
nyeri diam 2, nyeri tekan 6, nyeri
gerak 7 terjadi penurunan pada T6
nyeri diam 0, nyeri tekan 2, nyeri
gerak 4.
Pada grafik di atas
menggambarkan bahwa terjadinya
penurunan nyeri. Mekanismenya
disebabkan karena pemberian
Transcutaneous electrical nerve
stimulation yang dapat memberikan
efek pengurangan nyeri yang
dihasilkan oleh TENS merupakan
suatu cara penggunaan energi listrik
guna merangsang sistem saraf
 melalui permukaan kulit dan
terbukti efektif untuk merangsang
berbagai tipe nyeri. TENS mampu
mengaktivasi baik saraf berdia-
meter besar maupun kecil yang
akan menyampaikan berbagai
informasi sensoris ke saraf pusat.
(Ronatiur, 2007).
2. Evaluasi LGS (Lingkup Gerak Sendi)
Aktif Dengan Goniometer
Grafik 3
Hasil Evaluasi Lingkup Gerak Sendi
Aktif Knee dextra dan Knee Sinistra
Sumber :Diolah oleh penulis (2019)
Grafik 4
Hasil Evaluasi Lingkup Gerak Sendi
Pasif Knee dextra dan Knee Sinistra
Sumber : Diolah oleh penulis (2019)
Kesimpulan yang dapat diambil
dari pembahasan di atas yaitu pemberian
intervensi fisioterapi dengan modalitas
active movement exercise yang telah
dilaksanakan selama 6 (enam) kali
pertemuan menunjukan bahwa active
movement exercise dapat membantu
meningkatkan lingkup gerak sendi aktif
pada kasus osteoarthritis genu bilateral.
Selama 6 (enam) kali pertemuan
didapatkan hasil adanya peningkatan
lingkup gerak sendi aktif baik gerakan
fleksi ekstensi aktif dan fleksi ekstensi
pasif.. Hingga terapi ke-6 mengalami
peningkatan lingkup gerak sendi.
3. Evaluasi Kekuatan Otot Dengan
MMT (Manual Muscle Test)
Grafik 5
Hasil pemeriksaan MMT pada
Gerakan Flexor
Sumber : Diolah oleh penulis
(2019)
Grafik 6
Hasil pemeriksaan MMT pada
Gerakan Ekstensor
Sumber : Diolah oleh penulis
(2019)
Kesimpulan yang dapat diambil
dari pembahasan di atas yaitu pemberian
intervensi fisioterapi dengan modalitas
active movement exercise yang telah
dilaksanakan selama 6 (enam) kali
pertemuan menunjukan bahwa active
movement exercise dapat membantu
meningkatkan lingkup gerak sendi aktif
pada kasus osteoarthritis genu bilateral.
Selama 6 (enam) kali pertemuan
didapatkan hasil adanya peningkatan
lingkup gerak sendi aktif baik gerakan
fleksi ekstensi aktif dan fleksi ekstensi
pasif.. Hingga terapi ke-6 mengalami
peningkatan lingkup gerak sendi.
Untuk grafik pemeriksaan MMT
mendapat peningkatan pada terapi ke
empat untuk gerakan flexor dextra
dengan otot penggerak M. Hamstring
dari 4+ meningkat 5, flexor sinistra
dengan otot penggerak M. Hamstring
dari 4 meningkat 4+ serta gerakan
ekstensor dextra dengan otot penggerak
M. Quadriceps hasil tetap sama yaitu 5,
ekstensor sinistra dengan otot
penggerak M. Quadriceps dari 4+
menjadi 5.
Edukasi
Edukasi yang dapat diberikan kepada
pasien yaitu pasien di anjurkan untuk
menggunakan deker pada saat melakukan
aktivitas sehari – harin untuk menjaga
evisiensi sendi lutut. Pasien di anjurkan
untuk membatasi aktivitas yang
mengakibatkan pembebanan sendi lutut
secara berlebihan. Pasien disarankan untuk
melakukan home program yang diberikan
yaitu static contraction agar dapat
meningkatkan kekuatan otot. Pasien
dianjurkan untuk selalu melakukan latihan
yang diberikan oleh fisioterapi dirumah.
PENUTUP
Kesimpulan
Osteoarthritis adalah suatu
penyakit sendi menahun yang ditandai oleh
adanya kelainan pada tulang rawan
(kartilago) sendi dan tulang di dekatnya.
Tulang rawan (kartilago) adalah bagian dari
sendi yang melapisi ujung dari tulang, untuk
memudahkan pergerakan dari sendi.
Kelainan pada kartilago akan berakibat
tulang bergesekan satu sama lain, sehingga
timbul gejala kekakuan, nyeri dan
pembatasan gerakan pada sendi
Pada pasien dengan inisial Ny.E
dengan diagnosa Osteoarthritis Genu
Bilateral dengan keluhan nyeri pada kedua
lutut mengakibatkan terganggu aktivitas
fungsional sehari-hari pasien. Dengan
adanya permasalahan tersebut, penulis
mencoba memberikan program tatalaksana
fisioterapi dengan menggunakan modalitas
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation) dan Free active exersice
dengan frekuensi terapi sebanyak 2x dalam
satu minggu di sertai dengan pemberian
home program yang sudah di berikan oleh
terapis dengan tujuan untuk mengatasi
problematika yang muncul.
Setelah dilakukan terapi sebanyak
6x terapi dari T1 sampai T6, di dapatkan
hasil adanya hasil (1) Terdapat penurunan
rasa nyeri pada lututnya mulai dari nyeri
diam, tekan, gerak. (2) Terdapat peningkatan
kekuatan otot, (3) Terdapat penambahan
lingkup gerak sendi. Hal itu didasarkan pada
pelaksanaan terapi yang teratur dan edukasi
dari fisioterapis kepada pasien, sehingga
akan mengoptimalkan hasil terapi yang
diberikan. Jadi, sesuai dengan rumusan
masalah yang telah dibahas maka
penggunaan modalitas Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation yang dapat
mengurangi rasa nyeri, dapat menstimulasi
otot yang diinervasi, serta dapat
memperlancar peredaran darah dan Active
Movement Exercise dapat meningkatkan
kekuatan otot serta meningkatkan lingkup
gerak sendi pada kasus Osteoarthritis Genu
Bilateral.
Saran
Mengingat bahwa osteoartritis
merupakan penyakit degenerasi yang
biasanya dijumpai terutama pada orang-
orang di atas umur 40 tahun, maka
hendaknya penanganan atau pencegahan
harus dilakukan sejak dini.
Dari kesimpulan di atas maka,
penulis mengemukakan beberapa saran
adalah sebagai berikut:
1. Bagi Pasien
Untuk mecapai tujuan yang
maksimal pasien dianjurkan agar biasa
lebih hati-hati dalam beraktivitas
khususnya yang banyak menggunakan
sendi lutut, pasien diminta memakai
decker terutama pada saat beraktivitas,
latihan di rumah juga lebih baik dalam
menentukan keberhasilan pasien dan
kesabarannya juga diperlukan untuk
mendapatkan hasil dari pasien yang
diinginkan.
2. Bagi Keluarga
Kepada keluarga hendaknya selalu
memberikan dukungan kepada pasien
untuk melakukan latihan dan membantu
dalam proses latihan, dengan adanya
kerjasama antar terapis, pasien dan
keluarga paisen diharapkan akan dapat
tercapai keberhasilan terapi.
Keluarga di anjurkan agar tetap
menjaga kesehatan dan kebugaran
melalui aktivitas yang seimbang dan
apabila merasakan nyeri yang
berkelanjutan pada sendi dengan
disertai atau tanpa adanya rasa kaku
hendaknya segera diperiksakan ke
dokter atau tim medis lain.
3. Bagi Fisioterapi
Hendaknya sebelum melakukan
terapi kepada pasien untuk melakukan
pemeriksaan dan mencatat
permasalahan, serta selalu memberikan
edukasi kepada pasien.
4. Bagi Pembaca.
Saran bagi pembaca untuk penyakit
ini, usahakan untuk menjaga stabilitas
sendi pada saat melakukan aktivitas
sehari – hari.

DAFTAR PUSTAKA
A. Dokumen
1. Departemen Kesehatan RI, (2000);
Indonesia Sehat 2010, Visi Baru,
Misi Kebijakan dan Strategi
Pembangunan Kesehatan, Jakarta,
halaman 4.
2. Parjoto, Slamet. (2002). Assesment
Fisioterapi pada Osteoartritis Sendi
Lutut. Semarang : TITAFI XV.
3. Suhendriyo. (2014). Pengaruh
Senam Ramathik Terhadap
Pengurangan Rasa Nyeri Pada
Penderita Osteoarhritis Lutut Di
karangasem. Jurnal Terpadu Ilmiah
Kesehatan. Vol 3 No 1, Mei 2014,
Hlm 1-6. Surakarta.
4. Undang Undang Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor
65 Tahun 2015 Tentang Standar
Pelayanan Fisioterapi.
B. Buku Ilmiah
1. Adnan. (2007). Patogenesis OA
dan Terapi Latihan; Simponsium
Reumatologi, Surakarta. C. WEBSITE
2. Aswin, S. (1989). Struktur Sendi
dan Patofisiologi. PT. Penebar
Swadaya. Jakarta.
3. Carter, Michel, (1995). Penyakit
Sendi Degenerative, In Sylvia,
Prince and Lorrain.
4. Corolla, H., RN. (1990). Human
Anatomy and Physiology. United
States of America.
5. De Wolf,AN dan J.M.A.Men,
(1974). Pemeriksaan Alat
Pengerak Tubuh, Cetakan kedua,
Bohn Staf lcu Van Loghum. Houten
Zeventen Netherlands.
6. Ikatan Fisioterapi Indonesia. (2017).
Panduan Praktek Klinis
Fisioterapi. Jakarta.
7. Isbagio. (2001). Struktur rawan
Sendi dan Perubahannya. Cermin
Dunia Kedokteran.
8. Kalim, H., et al. (1996). Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta.
Balai Penerbit FK UI.
9. Khatri.M. Subhash. (2018).
Elektroterapi Edisi 2. Jakarta :
EGC.
10. Kisner, et., al. (1996). Therapeutic
Exercise Foundations and
Techniques. Edisi.3. F.A. Davis
Company.
11. Moll, J.M.H. 1992. Atlas Bantu
Rematologi, Ed. Jakarta : Caroline
Wijaya.
12. Putz, R dan Pabts, T. (2000).
Sobbota Atlas Anatomi Manusia.
Jakarta.
13. Russe.A.Otto,M.D. and Jhon J.
Gerhandt, M.D. ISOM
International SFTR Method of
Measuring and Recording Joint
Motion.
14. Safrin Arifin. (2013). Atlas
Anatomi Otot Manusia Untuk
Fisioterapi. Banten : Infinity Media.
15. Soeroso, Joewono, dkk. (2006).
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, editors.
Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Osteoartritis. 4th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Indonesia.
1. https://id.wikipedia.org/wiki/R
umah_Sakit_Umum_Cibabat
Rumah Sakit Umum Cibabat –
Wikipedia Bahasa Indonesia
diakses pada 07 Agustus 2019
2. http://journal.unair.ac.id/downl
oad-fullpapers-
ortho99b06c59aa2full.pdf
diakses pada 03 Agustus 2019