Judul :

Effectiveness of Mulligan’s Technique and Spencer’s Technique in Adjunct to Conventional Therapy in Frozen
Shoulder:
A Randomised Controlled Trial
Penulis :
Dr. B. Haveela1, Dr. Praveen Dowle2, Dr. P.Chandrashekar3
1 Post Graduate Student, Nizam’s Institute of Medical Sciences, Hyderabad
2 MPT (Musculoskeletal Sciences), Senior Physiotherapy Faculty, College of Physiotherapy, Nizam’s Institute of
Medical Sciences, Hyderabad
3 Head of Department, Department of Orthopaedics, Nizam’s Institute of Medical Sciences, Hyderabad

ABSTRAK

Latar Belakang: frozen shoulder adalah kondisi umum dengan rasa sakit, kekakuan dan keterbatasan gerak
sendi bahu, hasil dari fibrosis dan kontraktur kapsul sendi glenohumeral. Dengan manual terapi teknik
mobilisasi untuk mengembalikan shoulder capsul dan dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan ROM

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan dan mengetahui efektivitas teknik Mulligan
dan teknik Spencer individual bila dibandingkan dengan terapi konvensional pada pasien kekakuan sendi bahu

Metode: 90 pasien yang dipilih secara acak dengan kondisi kekakuan atau nyeri bahu. Penelitian ini melibatkan
3 kelompok, kelompok kontrol menerima terapi konvensional, kelompok mulligan yang diterima mulligan ini
teknik MWM (Mobilization With Movement) dan terapi konvensional, dan kelompok spencer ini menerima
teknik Spencer dan terapi konvensional. Periode intervensi adalah 3 sesi per minggu selama 6 minggu. Ukuran
hasil termasuk NPRS, ilmu ukur sudut dan SPADI Shoulder pain and disability index. ANOVA dilakukan untuk
analisis antar kelompok, uji post hoc dilakukan untuk antara analisis kelompok dan berpasangan uji T dilakukan
untuk analisis kelompok intra.

Hasil: Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam ukuran hasil dari ketiga kelompok di hari 1. Semua tiga
kelompok menunjukkan perbedaan yang signifikan (nilai p 0,000 <0,05) pada 3 dan 6 minggu di NPRS, bahu
ROM dan SPADI. Mean perbedaan dan dipasangkan nilai T-test kelompok mulligan itu lebih bila dibandingkan
dengan kelompok kontrol dan kelompok spencer pada akhir dari 6 minggu

Kesimpulan: Dalam penelitian ini kami menemukan peningkatan signifikan secara statistik pada semua ukuran
hasil pada kelompok kontrol, kelompok mulligan dan kelompok spencer ini pada 6 minggu intervensi. Namun
perbaikan fungsional dalam kelompok mulligan adalah lebih baik daripada kelompok kontrol dan kelompok
spencer.

Kata kunci: Frozen Shoulder, MWM , Mulligans Technique, and Spencer’s Technique.

1
 Pendahuluan

Frozen shoulder adalah suatu kondisi yang menyebabkan nyeri dan keterbatasan gerak pada sendi
bahu yang sering terjadi tanpa dikenali penyebabnya. telah digambarkan sebagai kondisi yang menyakitkan
terkait dengan kekakuan dan kesulitan dalam tidur pada sisi yang terkena. Kondisi ini dapat bervariasi dari
ringan sampai sakit parah dan dari beberapa pembatasan parah dalam gerakan; orang dengan perjuangan
kondisi ini dengan kegiatan dasar hidup sehari-hari seperti kesulitan dalam berpakaian, melakukan kebersihan
rumah, dan gangguan tidur akibat nyeri. Ini adalah kondisi etiologi yang tidak diketahui; itu terjadi dalam 2 -
5% dari populasi orang dewasa umum, 10 - 15% dari penderita diabetes. Ini terutama mempengaruhi individu
35 - 65 tahun dengan dominasi perempuan. 1, 4 dikatakan menjadi proses membatasi diri. Namun pada
beberapa pasien, penyakit ini bisa bertahan lebih lama dari 1 tahun.

Frozen shoulder dapat didefinisikan sebagai hilangnya disfungsi bahu dan progresif mobilitas bahu
aktif dan pasif pada sendi glenohumeral mungkin karena contracture kapsuler. 1 studi terbaru menunjukkan
peradangan dan kekakuan dari kapsul sekitar sendi glenohumeral, sangat membatasi gerak dan menyebabkan
rasa sakit kronis 2. Banyak dari penyakit ini juga terlibat struktur luar kapsul sendi. Struktur ini dapat termasuk
ligamen coracohumeral dalam interval rotator, Unit musculotendinous dan bursa subacrominal. 2,3 Timbulnya
kekakuan sendi bahu idiopatik bisa disebabkan ketidakseimbangan imunologi, biokimia atau hormonal, faktor
risiko sekunder termasuk cedera baru-baru ini ke bahu mengarah ke kurangnya penggunaan karena sakit atau
operasi bahu baru-baru ini, kondisi medis tertentu seperti diabetes mellitus, stroke, penyakit paru-paru,
penyakit jaringan ikat, tiroid, penyakit jantung iskemik, arthritis inflamasi.

Frozen shoulder adalah suatu kondisi yang menyebabkan nyeri dan keterbatasan gerak pada sendi
bahu yang sering terjadi tanpa dikenali penyebabnya. Frozen shoulder menyebabkan kapsul yang mengelilingi
sendi bahu menjadi mengkerut dan membentuk jaringan parut (Cluett, 2007).

Metode Fisioterapi pada kasus ini seperti latihan Active assisted exercises, pendular ex’s, wand ex’s,
wall and ladder ex’s, capsular stretching ex’s dan shoulder joint mobilisasi sendi bahu sering menjadi latihan
standar dalam mengatasi nyeri dan kekakuan bahu(Frozen shoulder). Modalitas elektroterapi seperti aplikasi
ultrasound, IFT, diatermi gelombang pendek dan LASER digunakan untuk menghilangkan rasa sakit dan
meningkatkan efek hipertermik pada jaringan.

2
 ANALISIS PICOT

A. Populasi dan Sampel

a.) Populasi
Kami merekrut 90 subjek dari Departemen rawat jalan Physiotherapy, Nizam Institute Of
Medical Sciences, dan Hyderabad. Subjek didiagnosis sebagai frozen shoulder oleh departemen
ortopedi dimasukkan dalam penelitian tersebut melalui persetujuan komite etika institusional.
Penelitian ini melibatkan 90 subyek dari mana ada 5 tidak ikut melanjutkan penelitian karena
alasan pribadi .suatu temuan penelitian ini menunjukkan bahwa dari 85 mata pelajaran di sampel ini
46 (54,1%) adalah perempuan dan 39 (45,9%) adalah laki-laki ,masing-masing penelitian ini
menunjukkan dominasi perempuan. 43 mata pelajaran tungkai kiri terpengaruh dan persentase
(50,6%) dan 42 subyek dengan tungkai kanan dan persentase (49,4%) dan 37 (43,5%) dari pemberi
perawatan milik kelompok umur 40 - 50 tahun, sedangkan 33 ( 38,3%) persen milik kelompok usia 50-
60 tahun, 9 (10,6%) persen milik kelompok usia> 60 tahun dan sisanya 6 (7,1%) persen milik kelompok
umur 30 - 40 tahun.

b.) Sampel
Kriteria inklusi adalah kelompok usia 35 - 65 tahun dari kedua jenis kelamin, unilateral
capsulitis perekat, mata pelajaran yang telah dibatasi ROM (kehilangan 25%) Non subjek diabetes.
Subjek dikeluarkan jika mereka memiliki sejarah operasi pada shoulder tertentu, Post traumatis dan
rotator cuff pecah, defisit neurologis yang mempengaruhi fungsi shoulder, Nyeri atau gangguan
tulang belakang leher, siku, pergelangan tangan atau tangan, tendon, rheumatoid arthritis,
osteoporosis, kanker, kehamilan, luka terbuka atau infeksi kulit, suntikan steroid baru-baru ini dan
manipulasi sebelumnya di bawah anestesi shoulder yang terpengaruh.
Subyek secara acak menjadi 3 kelompok dengan metode undian yang memenuhi kriteria
inklusi. Informed consent diambil dari pasien yang memenuhi kriteria. Alokasi yang tersembunyi.
Ukuran hasil dibutakan Evaluasi pra-perawatan dilakukan pada hari pertama sebagai dasar
pengukuran; langkah-langkah hasil numerik Peringkat sakit NPRS skala, nyeri bahu dan indeks SPADI
dan jangkauan bahu gerak ROM diambil oleh orang ketiga (fisioterapis) yang terlatih.

3
B.Intervensi

Kelompok 1 menerima terapi konvensional, kelompok 2 menerima teknik mulligans MWM (Mobilization With
Movement bersama dengan terapi konvensional, dan kelompok 3 menerima teknik spencer bersama dengan
terapi konvensional.

o Konvensional Terapi:

Subyek menerima terapi ultrasound dan program latihan. Perlakuan diberikan untuk 10-18 sesi
frekuensi 3MHz dengan intensitas 1,5 W / CM 2 untuk jangka waktu 5 - 10 menit durasi. Program terapi
latihan meliputi berbagai aktif dan aktif dibantu latihan gerak, isometric exercises, Codman’s pendulum
exercises, wand, pulley and finger ladder exercises, capsular stretching, pectoral stretch, scapular
stabilization exercises, and warm water fermentation for (10 menit). Semua diarahkan untuk melakukan
hal yang sama dengan Home Exercise Program (HEP) setidaknya dua kali sehari.

Dosis: 3 set untuk 10 repetisi dengan 2 menit istirahat antara set selama 6 minggu.

Kelompok Mulligan: subyek menerima MWM dan terapi konvensional

Mulligan teknik Mobilisasi dengan Gerakan teknik mulligan ini dilakukan pada shoulder seperti yang
dijelaskan oleh mulligan. Pengobatan diberikan oleh fisioterapis yang terlatih dalam teknik mulligan ini.
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui Efektivitas teknik mulligan dan teknik spencer di samping terapi
konvensional pada frozen shoulder

NYERI: Penurunan skor nyeri mungkin karena efek mekanis dan termal pada jaringan yang disebabkan oleh
ultrasonografi, fermentasi air hangat, dan mobilisasi sendi.

Teknik Mulligan didasarkan pada koreksi kesalahan posisi dan pemulihan artokinematika sendi, yang pada
gilirannya memungkinkan rentang gerak bebas rasa sakit. Hal ini juga terbukti efektif oleh mekanisme
neurofisiologis dan produksi hipoalgesia awal berdasarkan stimulasi sensororeseptor perifer dan
penghambatan nosiseptor dan mengubah sistem saraf simpatik. Teknik Spencer bertujuan untuk mengurangi
rasa sakit dengan mengubah biomarker nyeri sirkulasi; itu meningkatkan rentang bebas rasa sakit dengan
meregangkan kapsul bahu dan jaringan lunak yang keras, sehingga mengembalikan ROM

-Grup Spencer Teknik dilakukan pada bahu yang terlibat seperti yang disebutkan dalam penelitian yang
dilakukan oleh Knebl et al., 10 DA Patriquin9 dan Nicholas NS24 Teknik Spencer Pasien diposisikan di samping
berbaring dengan bahu untuk dirawat paling atas, terapis berdiri di depan pasien menstabilkan aspek superior
dari korset shoulder, korset shoulder tetap menyediakan struktur tahan terhadap yang untuk meregangkan
jaringan lunak di sekitar artikulasi glenohumeral sebagai lengan itu digunakan sebagai tulang yang panjang.
Terapis kemudian mendukung pergelangan tangan dan lengan pasien dan melakukan gerakan lengan bolak-
balik yang pasif, halus, berirama dan dibawa ke batas ekstrem yang diizinkan oleh otot, ligamen, dan kapsul
bahu.

4
Langkah 1 - ekstensi shoulder dengan fleksi elbow: siku pasien dipertahankan dalam posisi tertekuk dan lengan
diperpanjang hingga penghalang terbatas.

Langkah 2 - fleksi shoulder dengan ekstensi siku: pasien siku fleksi diperpanjang dan dipindahkan ke anterior
ke fleksi bahu sampai batas yang dibatasi.

Langkah 3 - circumduction dengan kompresi: menggenggam siku pasien dengan pundaknya dalam 90 °
abduksi, menggerakkan siku searah jarum jam dan berlawanan arah jarum jam dengan kekuatan tekan.

Langkah 4 - sirkumsisi dengan gangguan: terapis mempertahankan traksi sendi bahu pasien dalam penculikan
90 ° dan memegang siku atau pergelangan tangan yang digerakkan searah jarum jam dan berlawanan arah
jarum jam

Langkah 5 - abduksi bahu dan rotasi internal dengan fleksi siku: pasien diminta untuk meletakkan tangannya di
lengan terapis untuk dukungan dan kemudian terapis melakukan abduksi dan rotasi internal lengan pasien
Rotasi internal (90 °) - terapis meletakkan dorsum tangan pasien di belakang pinggulnya dan menggerakkan
siku pasien ke depan.

Langkah 6 - adduksi bahu dan rotasi eksternal dengan fleksi siku: pasien diminta untuk meletakkan tangannya
di lengan terapis untuk mendapatkan dukungan dan kemudian terapis membawa lengan pasien ke dalam
adduksi dan rotasi eksternal.

Langkah 7 - meregangkan jaringan dan memompa cairan dengan lengan direntangkan: terapis mengaitkan
ujung jarinya di atas otot deltoid, tangan pasien diletakkan di atas bahu terapis, dan terapis perlahan-lahan
memindahkan lengan menjauh dari bahu dan melepaskan, mengulangi ini 5-10 kali jika dibutuhkan. Dosis: 3
set untuk 10 repetisi dengan istirahat 1 menit antara set 3 kali seminggu selama 6 minggu

5
C.COMPARISON

US & exercise

Pada kasus frozen shoulder dilakukan Intervensi Ultrasound dengan gelombang suara frekuensi 1
MHz, intensitas 1,2 watt/cm2, dengan arus continuous. Gelombang Ultrasound dengan frekuensi 1 MHz yang
masuk kedalam tubuh akan menimbulkan efek mekanik, thermal dan piezoelektrik. Dari ketiga efek tersebut
akan menyebabkan peningkatan elastisitas dari kapsul sendi glenohumeral karena adanya penurunan
viskositas cairan sinovial, terjadi vasodilatasi pembuluh darah menyebabkan perbaikan sirkulasi sehingga
abnormal crosslink oleh proteoglikan berkurang, mengurangi tekanan dalam jaringan, stimulasi pada serabut-
serabut afferen, maka dari efek tersebut akan terjadi peningkatan lingkup gerak sendi.

Vibrator adalah alat yang dapat menimbulkan (menghasilkan) getaran, misal yang dipakai untuk
memijat. Penerapan vibrator pada kasus frozen shoulder dalam penelitian ini diaplikasikan pada pembatasan
ROM sebagai mobilisasi sendi. Efek yang diharapkan dari penerapan vibrator adalah efek osilasi. Pada kondisi
frozen shoulder terjadi abnormal crosslink dengan penerapan vibrator akan mengurai atau mengurangi
abnormal crosslink, perlengketan kapsul berkurang, terjadi penurunan viskositas cairan sinovial, dan perbaikan
sirkulasi dengan demikianterjadi peningkatan LGS. Dengan waktu pengaplikasian 5 menit dan shoulder pada
posisi fisiologi space range (kearah dorsal - kaudal), dengan menggunakan vibrator massager standar tanpa
infra red.

Codman pendulum exercise adalah suatu teknik yang diperkenalkan oleh Codman, berupa gerakan
ayunan lengan dengan posisi badan membungkuk (stopping). Dan teknik mobilisasi sendiri (self mobilization)
yang memanfaatkan pengaruh gravitasi untuk menghasilkan efek tarikan Os.Humeri dari Fossa glenoidalis.
Dengan dosis pelaksanaan 5 hitungan dengan 4 repetisi. Apabila dilakukan gerakan ini diharapkan dapat
melepaskan perlengketan jaringan ikat, terjadi peregangan kapsul, ligament serta rileksasi otot yang
memudahkan terjadinya peningkatan lingkup gerak sendi.

Mengingat luasnya gerakan sendi bahu merupakan faktor yang sangat penting kaitannya dalam
hubungannya dengan peningkatan kualitas gerak dan fungsi, maka didalam usaha dan peningkatan merupakan
salah satu tujuan dari fisioterapi tersendiri, dengan berbagai macam modalitas diharapkan tercapainya tujuan
utama jangka panjang untuk mengembalikan aktifitas fungsional seperti semula. Modalitas panas dapat
membantu mengurangi keluhan nyeri bahu pada stadium awal. Modalitas fisioterapi untuk adhesive capsulitis
yang paling sering digunakan adalah pemanasan (heating), antara lain dengan Ultrasound. Selain itu juga ada
beberapa latihan yang dapat mendukung peningkatan kemampuan fungsional bahu salah satunya adalah
latihan codman pendular. penambahan manual therapy pada latihan pendulum codman kepada beberapa
pasien frozen shoulder hasilnya ROM sendi glenohumeral dan kemampuan fungsional pada bahu meningkat
cepat. latihan codman pendular terhadap kemampuan fungsional bahu pasien menggunakan indeks SPADI.

6
 Program terapi latihan meliputi berbagai aktif dan aktif dibantu latihan gerak, isometric exercises,
Codman’s pendulum exercises, wand, pulley and finger ladder exercises, capsular stretching, pectoral stretch,
scapular stabilization exercises, and warm water fermentation for (10 menit). Semua diarahkan untuk
melakukan hal yang sama dengan Home Exercise Program (HEP) setidaknya dua kali sehari.

Dosis: 3 set untuk 10 repetisi dengan 2 menit istirahat antara set selama 6 minggu.

- Pada kasus ini metode latihan yang dipilih adalah latihan free active dan active ressisted.

a.) Free Active Free Active Exercise adalah suatu bentuk latihan aktif yang dilakukan oleh kekuatan otot
pasien itu sendiri tanpa menggunakan suatu bantuan dan tahanan yang berasal dari luar, kecuali
gravitasi.
b.) Active Ressisted Active Ressisted Exercise adalah suatu bentuk latihan aktif melawan tahanan dimana
kekuatan tahanan di terapkan oleh terapis baik dinamis maupun statis kontraksi otot.

D.OUTCOME

Ada peningkatan yang signifikan dalam skor total SPADI, peningkatan yang sama juga dicatat ketika
total nyeri shoulder dan total skor indeks kecacatan dipertimbangkan untuk menilai ketiga kelompok selama
periode enam minggu.

Studi ini menunjukkan bahwa kelompok kontrol yang menerima terapi konvensional, kelompok
mulligan yang menerima MWM bersama dengan terapi konvensional dan kelompok spencer yang menerima
teknik spencer bersama dengan terapi konvensional sama-sama efektif dalam mengurangi rasa sakit dan
kekakuan fungsional pada pasien yang menderita frozen shoulder.

Namun ada perbedaan yang signifikan dalam skor rata-rata kelompok kontrol, kelompok mulligan dan
kelompok spencer jika dibandingkan setelah enam minggu perawatan, subyek kelompok mulligan
menunjukkan persentase peningkatan yang lebih besar, itu bisa disebabkan oleh efek tambahan gaya latihan
ke sendi. Karenanya kelompok ini jauh lebih baik daripada kelompok kontrol dan kelompok pemboros dan
kelompok kontrol adalah kelompok kerja yang paling tidak efektif

Hasil penelitian ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Shahbaz Nawaz Ansari et al.,
Yang menyatakan bahwa terapi ultrasound dengan mobilisasi end-range menghasilkan hasil yang lebih baik
daripada cryotherapy dengan peregangan dalam mengurangi rasa sakit pada frozen shoulder

Hasil penelitian ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Vinod Babu, P. Khyathi et al.,
Yang menyatakan bahwa teknik MWM (Mobilization With Movement) dan teknik Spencer secara klinis
bermanfaat untuk menurunkan nyeri, mobilitas shoulder.

RANGE OF MOTION ROM shoulder diukur dengan Goniometer standar. Temuan dari penelitian ini
menunjukkan bahwa fleksi bahu, abduksi, rotasi internal, rotasi eksternal dan ekstensi telah meningkat secara

7
signifikan pada ketiga kelompok yang dibuktikan dengan nilai rata-rata. Mobilisasi Mulligan dengan gerakan
adalah kombinasi dari gerakan aktif dengan mobilisasi aksesori pasif simultan. Gerakan aktif dalam teknik ini
merangsang jaringan proprioseptif, seperti organ tendon Golgi melalui peregangan tendon. MWM
memposisikan ulang sambungan, sehingga dapat dilacak secara normal. MWM secara pasif meregangkan
jaringan lunak dan kapsul pada frozen shoulder dengan mengembalikan ekstensibilitas normal k dan jaringan
lunak yang ketat. Teknik Spencer meningkatkan ROM bebas rasa sakit dengan meregangkan capsule shoulder
dan tight soft tissue, sehingga memulihkan gerakan sendi tertentu. Teknik ini ketika diterapkan meningkatkan
aliran limfatik. Dengan teknik ini, dapat mengembalikan ROM dan me-reset refleks saraf. Gerakan translator
berulang berulang, traksi dapat meningkatkan nutrisi, sirkulasi dan pelumasan dalam struktur sendi.

E.TIME

Kelompok 1 menerima terapi konvensional, kelompok 2 menerima teknik mulligans MWM bersama
dengan terapi konvensional, dan kelompok 3 menerima teknik spencer bersama dengan terapi konvensional.
Pada akhir sesi (hari 1), subjek diminta untuk peningkatan rasa sakit. Jika tidak ada respon yang merugikan
dilaporkan, sesi selanjutnya dilakukan tiga sesi seminggu selama enam minggu. Semua 3 kelompok diminta
untuk melanjutkan latihan terapi konvensional sebagai program latihan dirumah sebagai dosis yang disebutkan
di bawah dan tanpa rasa sakit. Menindaklanjuti evaluasi dilakukan dan didokumentasikan pada akhir 3 minggu,
dan 6 Minggu, semua ukuran hasil akhir yang diambil dan analisis data antara day1 untuk minggu 6 dilakukan
untuk hasil akhir. Ada 5 yang dropout karena alasan pribadi.

IMPLIKASI KLINIS

Dalam penelitian ini kami menemukan peningkatan signifikan secara statistik pada semua ukuran
hasil pada kelompok kontrol, kelompok mulligan dan kelompok spencer ini pada 6 minggu intervensi. Namun
perbaikan fungsional dalam kelompok mulligan adalah lebih baik daripada kelompok kontrol dan kelompok
spencer.

KESIMPULAN

Ketiga kelompok secara statistik menunjukkan penurunan nyeri, mengembalikan aktifitas fungsional
dan peningkatan ROM shoulder. Namun peningkatan fungsional dalam kelompok mulligan lebih baik daripada
kelompok spencer dan kelompok kontrol.

Dari hasil yang diperoleh dalam penelitian kami menyimpulkan bahwa penerapan MWM mulligan
bersama dengan latihan dan terapi ultrasound menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam mengurangi
nyeri, peningkatan ROM dan kemampuan fungsional pada pasien frozen shoulder.

8
KEKURANGAN

1. Ukuran sampel terbatas

2. Hasil berlaku untuk subjek yang termasuk dalam kelompok usia 30 - 65 tahun saja

3. Durasi studi singkat (6 minggu)

4. Sampel dapat dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan kondisi dan dianalisis dalam penelitian
selanjutnya

UNTUK PENELITIAN LEBIH LANJUT

1. Hasil yang lebih baik dapat diambil jika penelitian dilakukan dengan ukuran sampel besar untuk jangka
waktu lama.

2. Tindak lanjut jangka panjang pasien direkomendasikan dalam penelitian lebih lanjut untuk efek jangka
panjang dari teknik mulligan dan spencer.

3. Sub-kelompok usia dapat dilakukan dan dipelajari secara terpisah untuk mendapatkan hasil yang signifikan.