PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH

Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Jalan Kelurahan

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 300.000.000 (Tiga Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 13 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : PEGGY MARYANI NDOEN

TTL : Kupang, 5 Juli 1987
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kancil, RT06 RW02 Kel. Airnona, Kec. Kotaraja.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

PEGGY MARYANI NDOEN Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Jalan Kelurahan

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 13 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : THEODORUS WIDODO

TTL : Kupang, 2 Februari 1956
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : Dosen
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. R.W. Monginsidi III 52, RT024 RW007, Kel. Nefonaek, Kec. Kotalama.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

THEODORUS WIDODO Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Jalan Kelurahan

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 275.000.000 (Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 13 Oktober
2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : THEODORUS WIDODO

TTL : Kupang, 2 Februari 1956
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : Dosen
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. R.W. Monginsidi III 52, RT024 RW007, Kel. Nefonaek, Kec. Kotalama.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

THEODORUS WIDODO Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±2000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan Plt camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan
disebutkan dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 600.000.000 (Enam Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 13 Juni 2020
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : BASRI LEWAIMANG

TTL : Alor, 01-10-1975
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Royal Grande 4 blok A3 004/007 Kel. Sungai Panas, Kec. Batam Kota
Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

BASRI LEWAIMANG Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±2 60 m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Jalan Kelurahan

Dengan ini menyatakan dihadapan Plt camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan
disebutkan dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 30.000.000 (Tiga Puluh Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 07 Mei 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : KARMILA AGUSTINA DJAMI

TTL : Jakarta, 03 Agustus 1980
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 023/ RW009, Desa Oeltua, Kecamatan Taebenu, Kabupaten Kupang

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

KARMILA AGUSTINA DJAMI Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±800 m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakan dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan
disebutkan dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 15 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : DAUD ENA

TTL : Alor-Kalabahi, 21-02-1971
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 021/ RW005, Kel. Liliba, Kec. Oebobo

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

DAUD ENA Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Jl. Adisucipto
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 13 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : JOHANIS JONATHAN LAY

TTL : ENDE, 11-02-1955
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Ketapang, no. 4, RT014/004, Airnona - Kotaraja

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

JOHANIS JONATHAN LAY Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Jalan Piet A. Tallo
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 300.000.000 (Tiga Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 10 November 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : MAIPA AINUL YAQIN BLEGUR, S.Ag.

TTL : ALOR, 28-06-1967
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. TRIKORA, RT003/RW001, AIRMATA, KOTALAMA

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

MAIPA AINUL YAQIN BLEGUR, S.Ag. Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±10000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 500.000.000 (Lima Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 15 November 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : ARMANDO RAFIQI

TTL : BARANUSA, 13-07-1970
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. KEBON KACANG XI BLOK 3/2/10,
RT005/RW001, KEBON KACANG, TANAH ABANG.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

ARMANDO RAFIQI Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±10.000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Jalan Kelurahan

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 1.000.000.000 (Satu Miliar Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 13 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : MIRANDA LAY

TTL : Kupang, 11-10-1962
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Sudirman 104, RT17 RW003 Kel. Nunleu, Kec. Kotaraja.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

MIRANDA LAY Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Jl. Adi Sucipto
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan Plt camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan
disebutkan dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 750.000.000 (Tujuh Ratus Lima Puluh Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 19 September
2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : FAHRENSY P. FUNAY, SE,M.Si

TTL : Kupang, 13-03-1965
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Eltari II RSS OESAPA BLOK T NO. 6

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

FAHRENSY P. FUNAY, SE,M.Si Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Jalan Kelurahan

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan
dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 23 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : ADELINA LAY

TTL : Kefamenanu, 10-11-1960
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Imam Bonjol 001/002, Kel. Kefamenanu Tengah, Kec. Kota Kefamenanu

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

ADELINA LAY Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1000m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Jalan Kelurahan

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan PLT camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan
disebutkan dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 20 Oktober 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : ANDRI MATTE, S.E

TTL : Kupang, 09-08-1970
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Pattimura no.04, RT 021/ RW 008. Kel. Fontein, Kec. Kotaraja.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

ANDRI MATTE, S.E Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±1320m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Tanah Keluarga KONAY

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Jalan Kelurahan

Dengan ini menyatakn dihadapan PLT camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan
disebutkan dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 20 September 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : KARMILA AGUSTINA DJAMI

TTL : Jakarta, 03-08-1980
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Oeltua, 023/009, Kelurahan oeltua,Kec. Taebenu.

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

KARMILA AGUSTINA DJAMI Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004
 PERNYATAAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari…………….tanggal…………..Bulan………………Tahun 2020 (…………………….) yang bertanda tangan

dibawah ini, Nama Yuliana Lily Konay umur 79 Tahun Kewarganegaraan Indonesia, Alamat : RT.009/RW.003
Kelurahan Lasiana Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku
pemilik / menguasai sebidang tanah seluas kurang lebih ±2500m² yang terletak di RT.051/RW.016 Kelurahan Oesapa
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang, sesuai dengan putusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 63.K/Pdt/1953 Tgl 31
Agustus 1953, Keputusan Mahkamah Agung RI Reg. No. 3171.K/PDT/1990 Tgl 30 Mei 1996 yang telah mempunyai
hukum tetap dan telah dilaksanakan eksekusi No. 08/BA.PDT.G/1951/PN-KPG No. Putusan Mahkamah Agung RI No.
1251 K/pdt/2007 Tgl 22 Januari 2008 dan putusan Mahkamah Agung RI No. 82/PK/Pdt/2011 Tgl 26 April 2011. Dengan
batas – batasnnya sebagai berikut :

 Utara = Jalan Piet A. Tallo

 Timur = Tanah Keluarga KONAY
 Selatan = Tanah Keluarga KONAY
 Barat = Tanah Keluarga KONAY

Dengan ini menyatakn dihadapan PLT camat Kelapa Lima, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan
disebutkan dibagian akhir pernyataan ini sebagai berikut :
1. Dengan ini menyerahkan semua hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terdapat di
atasnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut diatas bebas dari hutang piutang ataupun tunggakan pajak serta denda-denda
lainnya maupun hak tanggungan, hal mana jika ada pada saat hak tersebut serahkan maka hal tersebut menjadi
beban saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung beban jika dikemudian hari ada gugatan dari siapapun menyangkut tanah tersebut maupun segala
sesuatu yang terdapat di atasnya maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi uang sebesar
Rp. 4.000.000.000 (Empat Miliar Rupiah), sesuai kwitansi jual beli tanah tanggal 12 Desember 2017
5. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk
memberi status hak atas tanah sesuai ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : FAHMI HAJI ABDULLAHI

TTL : Kefamenanu, 09-10-1973
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kartini, RT030/RW012, Kel. Kefamenanu Tengah, Kec. Kota Kefamenanu

Demikian Pernyataan penyerahan Hak atas tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Penyerahan Hak Yang menyerahkan Hak

FAHMI HAJI ABDULLAHI Yuliana Lily Konay

SAKSI–SAKSI

Lurah Oesapa

KIAI KIA, Amd

NIP. 19692704 19903 1 009

Mengetahui,
Plt Camat Kelapa Lima

LASARUS LUSI. S,Sos.

NIP. 1964100719851004