SERAH TERIMA PASIEN

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : 160…………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
Sidoarjo, menerangkan bahwa :

Nama Pasien :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Telah dirawat di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo, Sejak Tanggal 14 April
2015. Sehubungan dengan hal tersebut Nama di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan : Bagian :

Benar – benar menunggu Pasien Tersebut yang sedang dirawat di Ruang…………… Rumah sakit
‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebagai mana mestinya.

Sidoarjo ……………………..

Dokter
 SERAH TERIMA PASIEN
1. “Salam”

2. Tanyakan Nama Pasien

3. Perkenalkan Nama Petugas

4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas

5. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,melepas,menutupi gelang dll.

6. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau memberi obat,
atau akan melakukan tindakan medis tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang
identitas.

7. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh

8. “salam”

PETUGAS WAJIB MELAKUKAN IDENTIFIKASI SAAT

1. Pemberian obat

2. Pemberian darah / produk darah

3. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

4. Sebelum memberikan pengobatan

5. Sebelum memberikan tindakan

Telah di terima Pasien baru :

 SERAH TERIMA PASIEN
Nama : Tanggal :

Nomor RM : Waktu :

Diagnosa :

Asal Ruangan :

1.Serah terima Obat dan Alat :

Daftar Obat Oral yang di terima

NO NAMA OBAT JUMLAH

Daftar Obat Injeksi Yang diterima

NO NAMA OBAT JUMLAH

Daftar Alat yang diterima

NO NAMA OBAT JUMLAH

2. Data pemeriksaan yang di bawa :

1.

2.

3.

3. Catatan khusus

Sidoarjo :

Perawat Ruangan Asal Perawat Primer Ruangan

(………………………………..) (……………………………………)