No DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC NIC
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
Definisi: penurunan sirkulasi
jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan.
Batasan Karakteristik:
a) Massa tromboplastin parsial
abnormal
b) Massa protrombin abnormal
c) Aterosklerosis aerotik
d) Diseksi arteri
e) Stenosis karotid
f) Aneurisme serebri
g) Koagulopati
h) Kardiomiopati dilatasi
i) Embolisme
j) Hiperkolesterol emia
k) Hipertensi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NOC:
a. Circulation status
Kriteria hasil:
1) Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
2) Tidak ada ortostatik
hipertensi
3) Tidak ada tandatanda
peningkatan tekanan
intrakranial
b. Perfusi jaringan: serebral g) Monitor adanya
Kriteria hasil:
1) Mempertahankan
tekanan intrakranial
2) Tekanan darah dalam
rentang normal
3) Tidak ada nyeri kepala
4) Tidak ada muntah
5) Memonitor tingkat
kesadaran
NIC:
Oxygen Therapy
a) Periksa mulut, hidung, dan
sekret trakea
b) Pertahankan jalan napas
yang paten
c) Atur peralatan oksigenasi
d) Monitor aliran oksigen
e) Pertahankan posisi pasien
f) Observasi tandatanda
hipoventilasi
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Monitoring Peningkatan
Intrakranial
a) Monitor tekanan perfusi
serebral
b) Catat respon pasien
terhadap stimulasi
c) Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
respon neurologi terhadap
aktifitas
d) Monitor intake dan output
cairan
e) Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic
f) Posisikan pasien pada
posisi semi fowler
g) Minimalkan stimulasi dari
lingkungan
Vital Sign Monitoring
a) Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
b) Monitor vital sign saat
pasien berbaring, duduk, dan
berdiri
c) Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
d) Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
e) Monitor kualitas dari nadi

2 Ketidakefektifan pola nafas
f) Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
g) Monitor pola pernapasan
abnormal
h) Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
i) Monitor sianosis perifer
j) Monitor adanya cushling
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
k) Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
NOC NIC
a.Respiratory Status: Airway management
Ventilation Indikator : 1. Buka jalan nafas.
1) Respiratory rate dalam 2. Posisikan pasien untuk
rentang normal memaksimalkan ventilasi.
2) Tidak ada retraksi 3. Identifikasi pasien
dinding dada perlunya pemasangan alat
3) Tidak mengalami jalan nafas.
dispnea saat istirahat 4. Lakukan fisioterapi dada
4) Tidak ditemukan bila perlu
orthopnea 5. Auskultasi suara nafas ,
5) Tidak ditemukan catat adanya suara tambahan
atelectasis 6. Monitor respirasi dan
status O2 Oxygen Therapy
1. Pertahankan jalan nafas
yang paten
2. Atur peralatan
oksigenisasi
3. Monitor aliran oksigen
4. Pertahankan posisi pasien
5. Observasi adanya tanda –
tanda hipoventilasi
6. Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap
oksigenisasi.
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor vital sign saat
pasien berbaring, duduk atau
berdiri
 4. Monitor TD, nadi, RR
sebelum, selama dan setelak
aktivitas
5. Monitor kualitas nadi
6. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola pernapasan
abnormal
9. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit.
10.Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
3. Nyeri Akut NOC NIC
a. Pain Level Pain Management
Indikator : 1. Lakukan pengkajian nyeri
1) Melaporkan nyeri secara komprehensif
berkurang termasuk lokasi,
2) Melaporkan lamanya karakteristik, durasi,
nyeri dirasakan frekuensi, kualitas dan faktor
3) Tidak mengerang presipitasi
4) Ekspresi wajah releks 2. Observasi reaksi
5) Pasien tidak nonverbal dari
mondarmandir ketidaknyamanan
6) Respiration rate dalam 3. Gunakan teknik
rentang normal komunikasi terapeutik untuk
7) Blood pressure dalam mengetahui pengalaman
rentang normal nyeri pasien
b. Pain Control 4. Kaji kultur yang
Indikator : mempengaruhi respon nyeri
1) Mampu mengontrol 5. Kontrol lingkungan yang
nyeri, (tahu penyebab dapat mempengaruhi nyeri
nyeri, mampu seperti suhu ruangan,
menggunakan teknik pencahayaan dan kebisingan
nonfarmakologis 6. Kurangi faktor presipitasi
untukmengurangi nyeri, nyeri
mancari bantuan) 7. Pilih dan lakukan
2) Melaporkan bahwa nyeri penangan nyeri
berkurang dengan (farmakologi, non
menggunakan manajemen farmakologi, interpersonal)
nyeri 8. Ajarkan tentang teknik
3) Mampu mengenali non farmakologi
nyeri, (skala, intensitas, 9. Berikan analgetik untuk
frekuensi, dan tanda nyeri) mengurangi nyeri
4) Menyatakan rasa 10. Evaluasi tingkat
nyamanstelah nyeri keefektifan kontrol nyeri
berkurang 11. Tingkatkan istirahat
5) Tanda-tanda vital dalam 12. Monitor penerimaan
batas normal pasien tentang manajemen
nyeri.
Analgesic Administration
C.Comfort Level 1. Tentukan lokasi,
Indikator : karakteristik, kualitas, dan
1) Nyeri berkurang derajat nyeri sebelum
2) Kecemasan berkurang pemberian obat
3) Stres berkurang 2. Cek instruksi dokter
4) Ketakutan berkurang tentang jenis obat,dosis dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
5. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
6. Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan gejala.