MAKTAB RENDAH SAINS MARA

BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

TAHUN 20___

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Tarikh Terima: 19/2/2021 3 Lengkap: /

Tidak lengkap:
2. Senarai Semak Dokumen:

SALINAN DOKUMEN:
1. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut:
a. Slip gaji bapa terkini/ Surat Pengesahan Pendapatan Bapa (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri /petani / peladang / lain-lain).
b. Slip gaji ibu terkini/ Surat Pengesahan Pendapatan Ibu (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri /petani / peladang / lain-lain)
c. *Slip gaji penjaga terkini/ Surat Pengesahan Pendapatan Penjaga (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri /petani / peladang / lain-lain)
d. Penyata pencen bulanan ibu/bapa/penjaga waran pencen jika bersara.
e. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu/bapa jika berkenaan.

2. Borang ini hendaklah diserahkan kepada Pengetua MRSM pada hari pertama pendaftaran pelajar pada setiap tahun dan disertakan
dokumen yang berkaitan.
3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.

* Jika berkenaan
** Pendapatan isi rumah adalah jumlah semua pendapatan ibu/bapa/penjaga yang diterima setiap bulan dan mestilah
sebelum ditolak potongan-potongan bulanan

SEMUA MAKLUMAT PERLU DIISI OLEH IBU/BAPA/PENJAGA *SAHAJA

A. MAKLUMAT PELAJAR

1. NAMA: Muhammad Danial Fahmi bin Mohamad Fadil

2. NO. KAD PENGENALAN: 070510102239
3. NO. SURAT BERANAK: 070510102239
4. NO. MAKTAB: PB201001 5. TARIKH DAFTAR:

6. HOMEROOM: Cikgu Aimi 7. TINGKATAN: 2

8. MRSM:
MRSM Balik Pulau MYP IB World School

B. MAKLUMAT BAPA

1. NAMA: Mohamad Fadil bin Haji Badaruddin

2. NO. KAD PENGENALAN: 811117085684
3. ALAMAT RUMAH: No 46, Lorong Desa Murni 1, Taman Desa Murni,34600 Kamunting , Perak

4. NO. TELEFON: (Rumah) - (HP): 0162223747

5. PEKERJAAN: -
6. PENDAPATAN SEBULAN (GAJI KASAR): RM
-
7. NAMA MAJIKAN:
-
(sambungan maklumat bapa)

8. ALAMAT MAJIKAN: -

9. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN: RM

-

C. MAKLUMAT IBU

1. NAMA: Umi Kalsom binti Musa

2. NO. KAD PENGENALAN: 800516085136
3. ALAMAT RUMAH: No 46, Lorong Desa Murni 1 , Taman Desa Murni ,34600,Kamunting Perak

4. NO. TELEFON: (Rumah) - (HP): 0162223748

5. PEKERJAAN: Guru
6. PENDAPATAN SEBULAN (GAJI KASAR): RM RM6400
7. NAMA MAJIKAN:
Kementerian Pendidikan Malaysia
8. ALAMAT MAJIKAN: Sekolah Kebangsaan Asam Kumbang ,Taiping ,Perak

9. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN: RM -

D. MAKLUMAT PENJAGA*

1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN:

3. ALAMAT RUMAH:

4. NO. TELEFON: (Rumah) (HP):

5. PEKERJAAN:

6. PENDAPATAN SEBULAN (GAJI KASAR): RM

7. NAMA MAJIKAN:

8. ALAMAT MAJIKAN:

9. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN: RM

 E. TANGGUNGAN IBU / BAPA/ PENJAGA*

Tuliskan nama PASANGAN dan anak yang belum bekerja termasuk pelajar.
NAMA SEKOLAH / BIAYAAN/
BIL NAMA UMUR HUBUNGAN
INSTITUSI BIASISWA
1. Danial Fahmi bin Mohamad Fadil 14 Anak MRSM Balik Pulau -
2. Aqil Firas bin Mohamad Fadil 10 Anak SK Taman Jana -
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

F. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN

ANGGARAN PENDAPATAN (RM)

BIL JENIS HARTA
BAPA IBU PENJAGA*
1. Hasil Tanah - -- -
2. Rumah Sewa -
- -
3. Pusat Zakat - -- -
-- -
4. Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM) -
5. Lain-lain (Nyatakan)

a.

b.

c.

d.

G. MAKLUMAT PENDAPATAN ISI RUMAH

Pendapatan mestilah pendapatan kasar (sebelum ditolak potongan-potongan bulanan)
1. Jumlah Pendapatan Bapa (Maklumat B) -
= RM _______________
2. Jumlah Pendapatan Ibu (Maklumat C) RM6400
= RM _______________
3. Jumlah Pendapatan Penjaga (Maklumat D) -
= RM _______________
4. Jumlah Pendapatan Lain (Maklumat E) -
= RM _______________

JUMLAH PENDAPATAN ISI RUMAH = RM RM6400

 H. PENGESAHAN MAKLUMAT

Pengesahan ibu / bapa / penjaga*

Mohammad Fadil bin Haji Badaruddin

Saya _____________________________________________ (Nama penuh ibu / bapa / penjaga*) bernombor

81117085685
Kad Pengenalan __________________________________________ mengaku semua maklumat yang

diberikan adalah benar. Saya faham akan tindakan undang-undang yang boleh diambil kepada individu yang

memberikan maklumat palsu.

20/2/2021
Pengesahan oleh ……………………………………… …………………………….
Tandatangan Tarikh

Pengesahan saksi **

Umi Kalsom binti Musa

Saya ________________________________________________ (Nama saksi) bernombor Kad Pengenalan

800516085136
__________________________________________ mengaku mengenali penama di atas dan sepanjang

pengetahuan saya maklumat yang diberikan adalah benar.

Disaksikan oleh …………………………………………

20/2/2021
…………………………….
Tandatangan Tarikh

*Jika berkenaan
**Saksi boleh terdiri daripada pasangan, saudara, majikan atau kenalan yang mengenali keluarga pelajar dan
mestilan berumur 21 tahun ke atas